甲状腺病.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,甲状腺疾病,(Thyroid Disease),北京大学人民医院内分泌科,韩学尧,xueyaohan,甲状腺素的生物合成和调控,甲状腺毒症临床表现,甲状腺功能评估,甲状腺毒症病因的鉴别,甲亢的治疗,甲状腺功能减退症,正常甲状腺病态综合症（,ESS,）,Learning Objectives,Case 1,高,-yuemei,女,汉族，,53,岁，汉族，已婚，退休,高血压病史,20,年，长期服用硝苯地平，血压控制不满意,子宫肌瘤,1,年，绝经,1,年,2010,年,9,月,10,日,头晕，心悸，就诊社区医院,血压：,190/95mmHg,，心率,109,次,/,分,心电图：窦性心动过速,治疗：稳心颗粒（中成药）,2010,年,9,月,12,日,-2010,年,17,日,2010,年,9,月,12,日，某大医院急诊科,头晕，,恶心，呕吐,，心悸，血压,180/91mmHg,头颅,CT,：双基底节区腔隙性脑梗塞,心电图：窦性心率，,99,次,/,分,中药治疗,2010,年,9,月,17,日，某大医院急诊科,头晕心悸加重，血压,194/95mmHg,头颅,CT,：双基底节区腔隙性脑梗塞,心电图：窦性心动过速，,110,次,/,分,血常规：,3.04,10,9,/L,静脉输注压宁定降压治疗,建议心内科就诊,2010,年,9,月,23,日,因心悸头晕就诊心内科，甲状腺肿大,1,月,心电图：心房纤颤,心内科予口服降压药治疗（缬沙坦和比索洛尔）,建议内分泌科门诊,血液化验,总甲状腺素（,TT4,和,TT3,）升高,甲状腺素结构,TG,甲状腺素的合成,TPO:,过氧化物酶,Tg:,甲状腺球蛋白,MIT:,单碘甲腺原氨酸,DIT:,双碘甲腺原氨酸,血流,甲状腺素的血液中转运,游离激素,:0.03%T4,和,0.3%T3,只有游离激素有代谢活性,甲状腺结合球蛋白,(TBG),是主要的激素载体,.,其它载体包括前白蛋白,(TBPA),和白蛋白,某些药物和病理生理状态能改变结合激素水平,影响,TBG,的生理和病理因素,甲状腺素分泌的调控机制,2010,年,9,月,23,日,因心悸头晕就诊心内科，甲状腺肿大,1,月,心电图：心房纤颤,心内科予口服降压药治疗（缬沙坦和比索洛尔）,转内分泌科门诊,甲状腺毒症,（,thyrotoxicosis,）指各种原因造成的血中,FT4,或,FT3,升高,导致组织暴露于过量甲状腺激素条件下而发生的一组临床综合征。,甲状腺素升高有哪些症状,易激动,心悸,食欲亢进,消瘦等,多汗,怕热,甲状腺毒症,2008,年中国甲状腺疾病诊治指南,多系统,变异大,非特异,易误诊,代谢率,心血管系统,消化系统,精神神经,糖代谢,钾代谢,肌肉,生殖系统,血液系统,Signs and Symptoms,Tremulousness or jitteriness,Exophthalmos,Weight loss despite excellent appetite,hypermetabolic state,Insomnia,Fatigue,Palpitations,Heat intolerance,Sweating,Diarrhea,Deterioration in handwriting,Menstrual irregularities,Muscle weakness/wasting manifested as exercise intolerance or difficulty climbing stairs,Eye symptoms,which may include pain or diplopia,Nervousness,Tachycardia,Goiter,甲状腺毒症眼征（非侵润性）,突眼,18mm,瞬目减少,眼裂增宽、上睑挛缩、,平视时角膜上缘外露,下视时眼睑滞后,上看时额纹消失,近视辐辏不良,机理：交感神经兴奋，眼外肌、提上睑肌张力增高，眼球及周围无器质性改变,浸润性,非侵润性,甲状腺毒症并发症,甲亢性肝病：,无其它原因解释的肝脏损害（转氨酶升高等）,甲亢性心脏病：,心脏肥大，心衰，严重心律失常，二尖瓣病变,甲亢性肌病：,慢性甲亢性肌病（肢带肌）,周期性麻痹：,周期性低血钾和肢体无力，亚洲男性，补钾，需根治,病例特点,女性，,53,岁,心血管症状为主，无其它甲状腺毒症状,甲状腺,II,度肿大，质地韧，未闻血管杂音，未触及结节,辐辏反射减弱,双手细颤,阵发性心房纤颤,谷丙转氨酶升高,FT3/FT4,升高，,TSH,降低,甲状腺毒症的鉴别诊断,单纯性甲状腺肿,神经官能症,嗜铬细胞瘤,甲状腺毒症,T3T4,血液循环,甲状腺毒症的发生机制,(-),消化道摄入,甲亢（合成和释放增多）,滤泡破坏释放增加,两个基本概念,甲状腺毒症,（,thyrotoxicosis,）指各种原因造成的血中,FT4,或,FT3,升高,导致组织暴露于过量甲状腺激素条件下而发生的一组临床综合征，,因合成增多，储存释放，外源摄入引起,甲状腺功能亢进症,（,hyperthyroidism,，简称甲亢）是甲状腺毒症的原因之一，即指甲状腺本身功能亢进，持续性合成和分泌甲状腺素增多而引起的甲状腺毒症,甲状腺吸,131,碘率测定,/,核素显像,甲状腺功能亢进症性甲亢诊断价值较大,不典型甲亢的诊断,用以计算甲亢,131,碘治疗剂量,甲状腺毒症原因的鉴别诊断,增高：合成增多（甲亢）,降低,:,储存释放，摄入增多和碘甲亢,甲状腺,131,碘有效半衰期测定,目前常用锝显像：,不受药物和碘的影响,正常值：高峰在,24,小时，,20,45,甲状腺核素显像,正常,甲亢,亚甲炎,甲状腺彩超,正常,甲亢,甲状腺超声检查（,case1),甲状腺弥漫性肿大,不对称,气管左偏,彩色血流信号丰富,甲状腺毒症的病因,体内合成增多,(,摄碘高,),滤泡破坏释放,(,摄碘低,),外源摄入,(,摄碘低,),外伤炎症放射 动物甲状腺,Graves,病,亚甲炎 甲减替代过度,结甲伴甲亢 无痛性甲炎 “,hamberg”,高功能腺瘤 产后甲状腺炎,TSH,瘤 放射性甲状腺炎,碘甲亢,(,摄碘低但大于亚甲炎,),Graves,病发病机制,遗传因素,HLA,TPO,TSH,受体基因,环境因素,感染，应激，性激素，碘，吸烟（分子模拟学说）,自身免疫（免疫稳定被破坏）,体液免疫：,TSH,受体抗体（,TRab),细胞免疫,甲状腺病理,滤泡细胞增生肥大，炎症细胞侵润,TSH,受体刺激性抗体,（,TSAb,）,TSH,受体 促进甲状腺细胞增生和甲状腺激素产生等,TSH,阻断性抗体,（,TSBAb),TSH,受体 阻滞,TSH,与受体结合,抑制甲状腺增生和甲状腺激素产生,甲状腺功能状态取决于,TSAb,和,TSBAb,“,力量对比,”,少部分,Graves,病转化为甲状腺功能减退,TSH,受体抗体致病机制,Graves,病临床特征,弥漫性甲状腺肿大,/,血管杂音,/,震颤,浸润性（恶性）突眼,指端肥厚,胫前黏液性水肿,TSH,抗体（,TRAB,阳性）,弥漫性甲状腺肿大,弥漫性,血管杂音,震颤,质地软或韧,局部压迫症,Graves,眼病（,Ophthalmopathy,）,胫前粘液性水肿,透明质酸沉积，成纤维细胞和巨噬细胞浸润,皮肤粗糙，突起，树皮样,胫前粘液性水肿,指端肥厚,Clubbing and,Osteoarthropathy,Thyroid Acropathy,甲状腺显像,甲状腺功能正常,甲状腺功能亢进,甲状腺彩超,正常,甲亢,桥本氏甲状腺炎（,TPO,抗体滴度高，质地韧表面不平）,白癜风,恶性贫血,1,型糖尿病,肾上腺功能不全,重症肌无力,特发性血小板减少性紫癜,干燥综合征,系统性红斑狼疮,Graves,病伴发的自身免疫性疾病,TRAb,检测的临床意义,诊断,Graves,病,95%,未经治疗的,GD,患者,TRAb,阳性,鉴别甲状腺毒症病因,甲状腺功能正常的眼病（甲功正常,Graves,眼病）,亚急性甲状腺炎,新生儿和胎儿甲状腺功能亢进（,TRAb,可过胎盘）,结节性甲状腺肿伴甲亢,高功能甲状腺腺瘤,毒性多结节甲状腺肿,Toxic Multinodular Goiter,长期,结节性甲状腺肿,的老年人,碘的摄入增加而诱发,起病隐匿症状相对较轻,消瘦,房颤和抑郁更常见,可触及,多个甲状腺结节,核素检查示,多个高功能区和功能抑制区,不易缓解,药物治疗容易复发,甲状腺自身抗体滴度不高,（非自身免疫病）,毒性甲状腺结节显像,Toxic Multinodular Goiter(TMG),功能自主性甲状腺结节（腺瘤）,单个结节,功能自主,20-25%,转变为甲状腺毒症,诊断时,:75%,甲功正常,20%,高功能,5%,为边界,.,碘缺乏区多见,危险因素,:,结节大,3,厘米以上,年龄大,T3,水平在正常高限,T3,性毒症,结节分泌更多,T3,核素检查,:,热结节,正常组织被抑制,.,甲状腺毒性单结节,甲状腺毒症的病因,体内合成增多,(,摄碘高,),滤泡破坏释放,(,摄碘低,),外源摄入,(,摄碘低,),外伤炎症放射 动物甲状腺,Graves,病,亚甲炎 甲减替代过度,结甲伴甲亢 无痛性甲炎 “,hamberg”,高功能腺瘤 产后甲状腺炎,TSH,瘤 放射性甲状腺炎,碘甲亢,(,摄碘低但大于亚甲炎,),亚急性甲状腺炎（肉芽肿性）,最常见的疼痛性甲状腺炎,病因,:,与病毒感染有关（,2,3,周前）,临床特征,:,疼痛和触痛,发热和甲状腺毒症,血沉快（常在,50,以上）,低摄碘（分离）,转归,:,自限性,一过性的甲状腺毒症和甲状腺功能低下,95%,在,6-12,月恢复，少部分永久性甲减,对症治疗,非甾体抗炎药,受体阻滞剂,糖皮质激素,甲减期行短期甲状腺素替代,亚急性甲状腺炎甲状腺显像,左异常，上正常,甲亢期,甲减期,恢复期,T4,TSH,三相演变,（,Subacute thyroiditis,）,产后甲状腺炎,患病率,:20%,的产后妇女,产后,4,个月内,病因,:,自身免疫,特征,:,甲状腺肿大,甲状腺毒症,(,低摄碘,),甲减,抗过氧化物酶抗体阳性,(TPO-AB,),30%,两相变化,30%,甲状腺毒症,30%,甲减,转归,:,20%,永久性甲减,;,再次妊娠复发,治疗,:,对症处理,替代治疗,Gravess,病 亚甲炎 无痛性甲炎 产后甲炎 碘甲亢,甲毒,+,发热,-+-,典型症状,+,+,+,+,颈,下颌痛,-+-,甲状腺肿,+,+,+,+,血沉,N +N N N,甲状腺球蛋白,N,N,TG/TPO-Ab +-+-,TRAb +,+,+,+,摄碘,病理 淋巴细胞 肉芽肿 淋巴细胞 淋巴细胞,?,转归 正常,复发 正常 正常,甲减 正常,甲减 正常,复发,常见甲状腺毒症的病因诊断,桥本氏病（慢性淋巴细胞性甲状腺炎）,Chronic lymphocytic thyroiditis,甲状腺肿大（质地韧或硬，结节感）,甲状腺萎缩,可合并,Graves,病,可一过性甲状腺毒症,可合并其它的自身免疫疾病,自身抗体阳性（,TPO/TG,Ab),可导致永久甲状腺功能减退,桥本？,甲状腺功能和形态正常的人群阳性率达,5%-,10%,，女性高于男性，老年人阳性率增加,自身免疫甲状腺炎（,AIT,）的标志性抗体，阳性提示为自身免疫病因,，,在,AIT,中阳性率几乎达到,100%,。,TPOAb,和,TgAb,常常相伴出现，在监测,AIT,时常常首选,TPOAb,GD,中,50-75%,的患者,TgAb,和,TPOAb,阳性,部分散发性甲状腺肿和甲状腺结节患者常可有抗体阳性,TPOAb,和,TgAb,的临床意义,甲状腺毒症的少见病因,垂体,TSH,瘤,选择性甲状腺激素抵抗,滋养细胞肿瘤,/,葡萄胎,分化性滤泡性甲状腺癌,卵巢畸胎瘤,外源性甲状腺素摄入,遗传性非自身免疫性甲状腺功能亢进,甲状腺毒症的特殊表型,T3,型甲状腺功能亢进：,T3,升高,T4,型甲状腺功能亢进：,T4,升高,淡漠型甲状腺功能亢进症：,淡漠抑郁,亚临床甲状腺功能亢进：,T3/T4,正常，,TSH,低于正常,淡漠型甲状腺毒症（甲亢）,病例特点,心血管症状为主，无其它甲状腺毒症状,甲状腺,2,度肿大，质地软，未闻血管杂音，未触及结节,辐辏反射减弱,双手细颤,阵发性心房纤颤,谷丙转氨酶升高,FT3/FT4,升高，,TSH,降低,抗,TPO,和抗,TG,抗体阳性,初步诊断,甲状腺毒症,甲状腺功能亢进症,Graves,病,桥本氏病？,甲亢性心脏病？,甲亢性肝损害？,白细胞减少症,高血压病,腔隙性脑梗塞,Algorithm for Hyperthyroidism,Measure TSH and FT4,TSH,FT4,Measure FT3,Primary(T4)Thyrotoxicosis,High,Pituitary Adenoma,FNAC,N Scan,Normal,TSH,FT4 N,TSH,FT4,N,TSH,FT4 N,T3 Toxicosis,Sub-clinical Hyper,Features of Graves,Yes,Graves,No,Single Adenoma,MNG,Low RAIU,RAIU,Sub Acute Thyroiditis,I,2,Thyroxine,F/u in 6-12 wks,甲状腺毒症治疗,一般治疗：不可忽视，休息，营养，镇静，治疗诱因和病因,对症治疗：,受体阻滞剂,特异性治疗,（针对甲亢）：限制碘摄入并减少甲状腺素的合成分泌,抗甲状腺药物：抑制甲状腺素合成或转化（丙嘧）,131,I,治疗：,破坏甲状腺,甲状腺次全切除：破坏甲状腺,抗甲状腺药物,抑制甲状腺素合成或转化,副作用 剂量依赖性 非剂量依赖性,甲巯咪唑 丙硫氧嘧啶,抑制过氧化物酶，免疫调节,抗甲状腺药物,-,疗程,初始治疗期：甲巯咪唑每天,30mg,或丙基硫氧嘧啶,100mg,，每天,3,次,(,剂量个体化,),减量期：每月随诊一次，,T3T4,正常后,（,TSH,恢复慢），,抗甲状腺药物减量，减至维持量的速度取决于疾病的严重程度、甲状腺肿的大小和抗甲状腺药物的剂量,维持治疗期：可以每,3,个月随诊一次。维持,1.5-2,年,抗甲状腺药物副作用,药物的主要副作用包括,：,白细胞减少，粒细胞缺乏,肝脏病变：转氨酶胆红素高,药物过敏症：皮疹,血管炎：肾炎，肺炎,短暂的甲状腺功能减退,：减药后恢复,这些副作用易于在治疗的最初几个月内出现。,治疗前应进行实验室检查,，包括白细胞计数和肝功能,粒细胞缺乏,多发生在治疗的前,90,天内,少数病例发生突然,;,年长,患者发生粒细胞缺乏的风险较大,死亡率高,;,用药,剂量过大,也有关,;,粒细胞缺乏及时治疗,可恢复,;,可死于严重感染及甲亢,危象,.,粒细胞缺乏的防治,定期检测粒细胞计数,4000/mm,3,时应进行白细胞分类,白细胞计数,3000/mm,3,或中性粒细胞计数,39,，,HR140,次,/,分，烦躁不安，大汗,;,腹泻，剧烈，呕吐,;,血压早期，晚期，休克昏迷,.,甲亢危象治疗,抑制甲状腺激素合成药：丙硫氧嘧啶,;,抑制甲状腺激素释放药：,lugol,s,液口服，碘化钠输注,;,降低组织对儿茶酚胺反应性,:,受体阻滞剂,;,拮抗应激,:,用氢化可的松,200mg-300mg,输注,;,治疗诱因,:,抗感染,;,支持对症治疗,:,补液，维持水电平衡，补充大量维生素,.,Graves,眼病,强调对临床型 亚临床型甲亢进行有效抗甲状腺治疗,抗甲状腺药物治疗,可减轻,GO,改善免疫状态,减轻甲亢本身引起的眼征,手术,/,同位素治疗加重眼病,?,对眼病的非手术治疗与抗甲状腺治疗同时进行,眼病手术治疗一般应在甲状腺功能正常后进行,自发缓解的可能性,轻,/,中度,GO,约,2/3,自发缓解,(3-36,月,),10%,加重,5%,严重危害视力,损害容貌,Graves,眼病,糖皮质激素治疗,对减轻软组织炎症和视神经病变效果佳,对改善眼外肌受累有效,对减轻突眼作用弱,新发病或近期恶化的活动性,GO,即炎症所致软组织受累,新近发生的眼外肌功能失调及视神经病变的效果明显,Graves,眼病,口服糖皮质激素,大剂量,长疗程,总有效率,60%,可能复发,强的松,60-100mg/,日（或,1mg/kg/,日,逐渐减量,5-6,月,同时或随后给予环孢霉素可提高疗效,减药期反复者可再次加大剂量,仍然有效,Graves,眼病,球后放射治疗,作用机理,:,非特异性抗炎作用,抑制淋巴细胞,抑制成纤维细胞合成分泌葡糖胺聚糖,适用于眼肌运动障碍及复视为主者,对炎症反应所致软组织变化,近期发生的眼肌功能失调及视神经病变有效,对长期眼病及单纯眼球突出效果不明显,30,岁不适用,Hypothyroidism,根据病变发生的部位,由甲状腺本身疾病引起；占全部甲减的,95%,以上,由下丘脑和垂体病变引起,由甲状腺在外周组织的生物效应障碍引起,中枢（继发性）甲减,甲状腺激素抵抗综合征,原发性甲减,2008,年中国甲状腺疾病诊治指南,甲状腺功能减退症的症状和体征,头发干枯易断,眉毛脱落,面部浮肿,甲状腺增大,(,甲状腺肿,),心跳减慢,体重增加,指甲变脆,便秘,月经增多等,甲减面容,呆小病面容,甲状腺功能减退症的诊断,2008,年中国甲状腺疾病诊治指南,TSH,瘤,甲状腺功能减退症的治疗,治疗目标：,临床甲减症状和体征消失，,TSH,、,TT,4,、,FT,4,值维持在正常范围,血清,TSH,的上限应控制在,3.0mIU/L,治疗药物：左甲状腺素钠是主要的替代治疗药物,治疗剂量根据患者的病情、年龄、体重和个体差异决定,2008,年中国甲状腺疾病诊治指南,L-T4,的用法用量,个体日剂量应根据实验室以及临床检查确定,（,个体化,）,对老年患者、冠心病患者以及重度或长期甲状腺功能减退的病人，应选择,较低的初始剂量，缓慢加量,，,并定期监测甲状腺素水平,新生儿甲减患者若心功能正常，治疗开始即应用,全剂量,，,但在,成人应以小剂量开始,，,逐渐增加至最佳剂量,L-T4,的服用应于早餐,前半小时，空腹，将,1,日剂量,一次性用水送服,优甲乐,处方资料,L-T4,与甲状腺片比较,L-T4,甲状腺片,制作工艺,化学合成,牛羊猪等动物的甲状腺组织压片,有效成分,左甲状腺素钠,T3,、,T4,有效成分含量,50,g/,片，,100,g/,片，精确、稳定,不精确、不稳定,生物适应性,通过人体内的转换机制 达到,T3/T4,生理平衡,人体甲状腺释放到血液中的激素,T3:T4,为,1,：,9,而甲状腺片为,12,：,11,。口服,T3,吸收可高达,95%,而,T4,只有,40%,。且人体,T3,池度小，服用甲状腺片易引起总,T3,的波动。,血药浓度,平稳、易控制,不平稳，波动大，不易控制,疗效,明显、稳定,不稳定,疗效持续时间,（半衰期为,8,天）长,短,安全性,安全性高,副作用极少,T3,波动大，不易控制，易产生药物性甲亢症状,甲状腺正常的病态综合症（,ESS),激素,疾病严重程度,Free T,3,Free T,4,Reverse T,3,TSH,可能的原因,轻,N,N,D2,D1,中,N,N,D2,D1,?D3,重,D2,D1,D3,恢复期,?,无甲状腺疾病，在其它严重疾病状态，,T4,转化为 反,T3,多，转化为,T3,减少,Case#1,A patient complains of“sandy”sensation in his eyes,weight loss,and a tremor.His extraocular muscles are inflammed.His thyroid is diffusely enlarged and non tender.,The most likely diagnosis is,a.Iodine deficiency,b.Sub-acute thyroiditis,c.Multinodular goiter,d.Graves disease,Case#2,A 55 year old woman is anxious,irritable,frequent semi solid stools and she reports weight loss of 5 kgs in the past six months.She was having a lumpy bumpy painless swelling in her neck for past 20 years.,The most likely diagnosis is,a.Iodine deficiency goiter,b.Sub-acute thyroiditis,c.Multinodular goiter,d.Graves disease,e.Solitary toxic adenoma,甲状腺专业名词英文对照,甲状腺机能减退症,Hypothyroidism,甲状腺机能亢进症,Hyperthyroidism,亚急性甲状腺炎,Subacute thyroiditis,慢性淋巴性甲状腺炎,Chronic lymphocytic thyroiditis,甲状腺毒症,Thyrotoxosis,粘液性水肿,Myxedema,甲亢性心脏病,Thyrotoxic heart disease,甲亢性肌病,Thyrotoxic myopathy,甲亢危象,Thyroid crisis,浸润型突眼,Infiltrative exorbitism,甲状腺球蛋白抗体,Thyroglobulin antibody,甲状腺微粒体抗体,Thyromicrosome antibody,丙基硫氧嘧啶,Propylthiouracil,他巴唑,Methimazole,优甲乐,Levothyroxine,再见,