STEMI指南解读-STEMI急诊救治.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,2017/1/20,#,2015,中国,STEMI,诊断和治疗指南解读,STEMI,患者,的,急诊救治,中国急性心肌梗死患者现状,2014,年中国年度心血管病 报告显示我国心梗患者数量已达,250,万,，每,5,位成人中有,1,名心血管病患者,急性心肌梗死流调数据,我国急性,心梗死亡率,总体呈上,升趋势，与,2012,年相比，,2013,年农村地区急性心梗死亡率明显升高，,且大幅度,超过了城市平均水平,陈,伟伟等,.,中国循环杂志,2015;30(7):617-622.,年份,随着欧美国家指南陆续更新，,我国,STEMI,指南也于,2015,年更新,美国,欧洲,中国,2010,急性,STEMI,诊断和治疗指南,8,2012,PCI,治疗,指南,9,2015,急性,STEMI,诊断,和治疗,指南,10,2010,ESC/EACTS,心肌血运重建,指南,5,2012,ESC STEMI,指南,6,2014 ESC/EACTS,心肌,血运重建,指南,7,2011 ACCF/AHA/SCAI PCI,指南,1,2011 ACCF/AHA CABG,指南,2,2013,ACCF/AHA STEMI,指南,3,2015 AHA CABG,术,后二级预防指南,4,1.Levine,GN,et al.J Am Coll Cardiol 2011;58(24):e44-122.,2.,Hillis,LD,et al.Circulation.,2011;124:1177,3,.OGara,PT,et al.Circulation.2013;127:e362-425.,4,.,Kulik,A,et al.Circulation.,2015;131:92796,5,.,Wijns W,et al.Eur Heart J.2010;31:,2501-2555.,6,.,Steg G,et al.Eur Heart J 2012;33:2569-2619.,7.,Windecker S.Eur Heart J 2014;35(37):2541-619.,8.,中华,医学会心血管病学分会,.,中华心血管病杂志,2010;38(8):675-690.,9,.,中华,医学会心血管病学分会介入心脏病学组,.,中华心血管病杂志,2012;40(4):271-277.,10.,中华心血管病杂志编辑委员会,.,中华心血管病杂志,2015;43:380-393.,急性,ST,段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南,2015,版更新,更系统：,将“定义、诊断与分类”与“临床实验室评价危险分层”合并为“诊断与危险分层”,更实用：,以“什么情况该怎么处理”作为阐述的出发点，更贴近临床,更严谨：,增加了更多的文献引用，每一个观点都有据可循,本指南主要阐述,1,型心肌梗死,(,即缺血相关的自发性急性,STEMI),的诊断和治疗,1,型：自发性心肌梗死,由于动脉粥样斑块破裂、溃疡、裂纹、糜烂或夹层，引起一支或多支冠状动脉血栓形成，导致心肌血流 减少或远端血小板栓塞伴心肌坏死。患者大多有严重的冠状动脉病变，少数患者冠状动脉仅有轻度狭窄,甚至正常,中华心血管病杂志编辑委员会,.,中华心血管病杂志,2015;43:380-393.,与,2010,版指南相比，,2015,新指南,2015 STEMI,指南内容概览,诊断和危险分层,急救流程,入院后一般处理,再灌注治疗,抗栓治疗,其他药物治疗,患者出院前评估,二级预防与康复,院前诊断与急救,入院后,治疗,出院评估及,院外康复,中华心血管病杂志编辑委员会,.,中华心血管病杂志,2015;43:380-393.,2015 STEMI,指南主要内容介绍,诊断和危险分层,急救流程,院前诊断与急救,入院后,治疗,出院评估及,院外康复,中华心血管病杂志编辑委员会,.,中华心血管病杂志,2015;43:380-393.,STEMI,患者的诊断和危险分层,中华心血管病杂志编辑委员会,.,中华心血管病杂志,2015;43:380-393.,临床,评估,实验室,检查,危险,分层,病史采集：不典型疼痛部位、无痛性心梗、心血管病史、出血病史等,典型症状：胸骨后或心前区剧烈的压榨性疼痛,(,通常超过,1020min),；体征,：观察一般状态，评估心功能,(killip,分级法,),体格检查：新指南,建议采用,Killip,分级法评估心功能,心电图,(FMC,后,10min,之内,),典型,表现：,ST,段弓背向上抬高，伴或不伴病理性,Q,波，,R,波减低,血清心肌损伤标志物：首选,cTn(,最特异、最敏感,),，,CK-MB,影像学检查,新指南强调，症状和心电图能够明确诊断的患者不,需 等待,心肌损伤标志物和,(,或,),影像学检查结果，而应尽早给予再灌注及其他相关治疗,高龄、女性、,Killip,分级,II-IV,级、既往心肌梗死史、心房颤动、前壁心肌梗死、肺部啰音,、收缩压,100,次,/min,、糖尿病,、,cTn,明显,升高等是,STEMI,患者死亡风险增加的独立危险因素,Killip,心功能分级法,1,Killip,分级法意义：,Killip,分级与,STEMI,患者死亡显著相关,(p=0.008),2,新指南建议采用,Killip,分级法,评估心功能,1.,中华心血管病杂志编辑委员会,.,中华心血管病杂志,2015;43:380-393.,2.Mello BH,et al.Arq Bras Cardiol 2014;103:107-17.,组间,p0.0001,2,入组,1906,例,AMI,患者，其中,64%,为,STEMI,患者。平均随访,5,年，评估,STEMI vs.NSTEMI,患者的死亡率，以及,Killip,分级对死亡的影响，研究发现，,Killip,分级对于,STEMI,患者短期,(30,天,),和长期死亡具有预后意义,分级,症状与体征,I,级,无明显的心力衰竭,II,级,有左心衰竭，肺部啰音,50%,肺野，可出现急性肺水肿,IV,级,心源性休克，有不同阶段和程度的血液动力学障碍,院前急救流程：时间就是生命,10min,：,FMC10,分钟,之内完成首份心电图检查,90min,：,FMC,后,90min,之内实施直接,PCI,12h,：,发病时间,12h,120min,：,FMC,后评估,120min,之内是否可将患者转运至,PCI,医院,324h,：,溶栓成功后,324h,之内转院行冠脉造影,否，行溶栓治疗,是，行直接,PCI,FMC,：首次医疗接触,中华心血管病杂志编辑委员会,.,中华心血管病杂志,2015;43:380-393.,指南指出：,早期,、,快速,和,完全,地开通梗死相关动脉是,改善,STEMI,患者预后的,关键,几个重要的,时间节点,指南提出了,FMC,的概念，强调尽早启动医疗干预,中华心血管病杂志编辑委员会,.,中华心血管病杂志,2015;43:380-393.,FMC,FMC(first-medical-contact,首次医疗接触,),，指医务,人员,到达,急救现场或者患者由医院接诊部门接诊,欧美最新更新的,STEMI,诊疗指南均强调了,FMC,到球囊充盈,时间,新指南与国际接轨，提出了,FMC,的概念，强调对,STEMI,患者应该尽快启动医学干预，这一过程在急救系统就应开始,“总缺血时间”,实际影响,患者,预后,需要真正地重视患者入院前阶段，以求,缩短,综合,FMC-D,或,FMC-B,时间，这对涵盖急救系统在内的整个医疗救治体系提出了更高的要求,院前急救需要强调的关键点,中华心血管病杂志编辑委员会,.,中华心血管病杂志,2015;43:380-393.,缩短自发病,至,FMC,的时间,缩短自,FMC,至,开通,梗死相关,动脉的时间,通过,健康教育和媒体宣传，使公众了解急性心肌梗死的早期,症状,教育,患者在发生疑似心肌梗死症状,(,胸痛,),后尽早呼叫“,120”,急救中心、及时就医，避免因,自行 用药,或长时间多次评估症状而延误治疗,建立区域协同救治网络和规范化胸痛,中心,在公众中普及心肌再灌注治疗知识，以减少签署手术知情同意书时的犹豫和延误,我国急性心肌梗死患者急救不及时,发病至就诊时间延误,D2B,和再灌注时间延迟,D2N:,进门,至,溶栓,开始；,D2B:,进门,至,球囊,扩张,1.,“胸痛中心”建设中国专家共识组,.,中国心血管病研究,2011;9(5):325-334.,2,.Gao R,et al.Heart 2008;94(5):554-560,.,中国急性冠状动脉综合征临床路径研究,(CPACS,研究,),是一项多中心、前瞻性研究，调查了来自我国,18,个省,(,市,),、,51,家医院，共计,2973,例,ACS,患者,(,其中,43%STEMI,患者，,11%NSTEMI,患者，,46%UA,患者,),，,评估患者诊断、危险分层及处理现状,从症状出现到入院诊治的时间,(h),中位时间,(min),缩短,FMC,至开通梗死相关动脉的时间：,关键在于医疗统筹,FMC(,医护人员到达现场,),急救运送,同时,直接,PCI,联系可行,PCI,的,医院导管室,相关医务人员进行,术前准备,报告患者情况,院,内,绿,色,通,道,中华心血管病杂志编辑委员会,.,中华心血管病杂志,2015;43:380-393.,建立区域协同救治网络,和规范化胸痛中心,医护,人员迅速,识别,STEMI,若判断患者可,及时,运送,至,可行,PCI,的医院,若判断,患者无法及时,运送,至,可行,PCI,的医院,在,急救车运送同时,将,患者情况和心电图传送至导管室,(,导管室,医务人员,可做术,前,准备,),，尽可能缩短,FMC,至球囊充盈时间,迅速判断患者情况，无禁忌症时急救车内,(3h,之内,),行合适,的,溶栓,治疗,医疗机构胸痛中心的建立,中华心血管病杂志编辑委员会,.,中华心血管病杂志,2015;43:380-393.,“胸痛中心”,一种新的医学模式，通过院内多学科及院内外急救体系,在,信息,共享基础上的合作和流程优化,对急性胸痛相关的致命疾病实现快速诊断、准确分诊、及时治疗、降低,死亡率,优化,医疗资源的利用，改善患者预后,1,2,3,显著,降低,急性,胸,痛,确诊,时间,降低,STEMI,再灌注治疗时间,缩短,STEMI,住院时间；,降低患者 死亡率,规范化胸痛中心的建立,缩短救治时间，改善预后,D2B:,进门至球囊扩张,向,定成等,.,中华心血管病杂志,2013;41(7):568-571.,一项研究通过院前传输,12,导联心电图作为院前诊断,STEMI,的技术手段建立规范化胸痛中心，使,PPCI,患者实现绕行急诊室方案直达导管室。以胸痛中心建立前,1,年接受,PPCI,的,STEMI,患者作为,A,组,(n=93),，胸痛中心建立后,1,年接受,PPCI,的,STEMI,患者作为,B,组,(n=149),，比较两组的,D2B,时间、住院病死率、心力衰竭发生率，住院时间和校正的人均住院费,用,年平均,D2B,时间,最短月平均,D2B,时间,时间,(min),12774,7223,7314,5611,P0.01,P0.05,P0.05,2015 STEMI,指南主要内容介绍,诊断和危险分层,急救流程,再灌注治疗,抗栓治疗,其他药物治疗,院前诊断与急救,入院后,治疗,出院评估及,院外康复,中华心血管病杂志编辑委员会,.,中华心血管病杂志,2015;43:380-393.,三种,STEMI,再灌注治疗的手段,中华心血管病杂志编辑委员会,.,中华心血管病杂志,2015;43:380-393.,优势：,不具备及时,PCI,条件时,可 急,行溶栓治疗,不足：,血管再通率低，有出血风险,优势：,血管再通率高，无异物置入,不足：,时间显著延迟，创伤大、恢复慢，,缺血再灌注损伤,可能,优势：,血管再通率高，创伤小，恢复快,不足：,有时间延迟，对医疗技术要求高，价格高,溶栓治疗,介入治疗,冠脉搭桥术,我国,STEMI,患者再灌注治疗的比例亟待提高,美国,1,D2N,平均时间,(min),P,趋势,0.001,D2B,平均时间,(min),P,趋势,120min,，无溶栓禁忌证者,(IA),发病,12-24h,仍有进行性胸痛和至少,2,个胸前导联或肢体导联,ST,段抬高,0.1mV,，或血液动力学不稳定且无直接,PCI,条件者,拟行直接,PCI,者不推荐溶栓，,ST,段压低者不应溶栓，,STEMI,发病超过,12,小时，症状缓解者不溶栓,评估,120min,内是否可转运至,PCI,医院,否,适应证,及时溶栓的重要性,时间紧迫,一旦判断患者无法及时行,PCI,，,可在救护车上开始溶栓治疗,(IIa,A),，因为院前溶栓效果优于入院后溶栓,对于,发病,3h,内患者，溶栓的即刻疗效与,PCI,基本相似,；发病,312h,溶栓治疗仍能获益；发病,1224h,，持续,ST,段抬高患者仍能获益,静脉溶栓,中华心血管病杂志编辑委员会,.,中华心血管病杂志,2015;43:380-393.,尽早,溶栓,可以挽救更多的,生命,0-,1,h,、,1-,2,h,、,2-,3,h,和,3-6h溶栓每治疗1000例患者分别可挽救,65个、37个、26个和,29个,生命,2,h内溶栓者较2h溶栓者死亡率降低比例明显增高(44%vs.20%，p=0.001),入组,22,项研究共,50246,例患者，其中,5762,例在发病,2h,内参与随机化，,10435,例在发病,2-3h,参与,随机化,6,个组间,OR,差异显著,(P=0.001),0.5,1.0,1.5,治疗时间,(h),0-1,1-2,2-3,3-6,6-12,12-24,溶栓较好,对照,组,/,安慰剂较好,OR,Boersma E,et al.Lancet,1996,348:771-775.,院前溶栓,vs.,院内溶栓,/,直接,PCI,对,6,项,RCT(,共,6434,例患者,),进行,荟萃分析,1,发现,：对比院内溶栓而言，院前溶栓治疗可使患者死亡率下降,17%,在,CAPTIM,试验中对比了院前溶栓治疗与在有介入经验的中心行直接,PCI,的疗效,2,结果显示对比院前溶栓而言，直接,PCI,术没有明显的优势,院前溶栓,vs.,院内溶栓,院前溶栓,vs.,直接,PCI,P=0.058,P=0.032,院前溶栓组至溶栓时间约为,104,分钟，院内溶栓组约为,162,分钟,(P=0.007),30天死亡率与治疗延迟之间存在显著相关性(HR=4.191.033-17.004;P=0.045),1,对旨在急性心梗患者中比较院前溶栓,vs.,院内溶栓的随机对照研究进行荟萃分析，共入组6项随机研究6434例AMI,患者,2,CAPTIM,研究入组发病6h内的STEMI患者，患者在发病2h内(n=460)或2h(n=374)随机接受院前溶栓或直接PCI,治疗,研究,MITI,1993,EMIP,1993,GREAT,1991,Roth et al,1990,Schofer et al,1990,Castaigne et al,1989,总计,患者数,360,5469,311,116,78,100,6434,质量评分,0.91,0.85,0.78,0.65,0.63,0.48,OR(95%CI),0.69(0.30-1.57),0.86(0.72-1.03),0.56(0.25-1.23),0.80(0.17-3.77),0.46(0.04-5.31),0.74(0.14-3.86),0.83(0.70-0.98),院前溶栓较好,院,内溶栓较好,0.02,0.05,0.1,0.2,0.5,1,2,5,10,OR(95%CI),1.,Morrison LJ,et al.JAMA 2000;283:268-692.2.,Steg PG,et al.Circulation 2003;108:2851-2856.,溶栓后处理,溶栓后患者无论临床判断是否再通均应,早期,(324,小时,),进行旨在介入治疗的冠脉造影，溶栓后,PCI,最佳时机,仍有待进一步研究,中华心血管病杂志编辑委员会,.,中华心血管病杂志,2015;43:380-393.,无冠脉造影和,(,或,)PCI,条件的医院，在溶栓治疗,后,应,将患者转运,到有,PCI,条件的医院,(IA),再灌注治疗之介入治疗,中华心血管病杂志编辑委员会,.,中华心血管病杂志,2015;43:380-393.,诊断,明确,患者,导管室,行,直接,PCI,医院,无,PCI,资质,医院,：应,在,120,分钟内,完成转运,PCI,，预期转运时间超过,120,分钟时则应尽快,溶栓,有,PCI,设备,医院,可,请有资质医生“转诊”,绕过急诊室,和,冠心病,监护病房,PCI,资质方面，新指南,建议：,医院,争取首诊至直接,PCI,时间,90,分钟，全天候应诊，保持信息,通畅,导管,室每年,PCI,例数,100,例，主要操作者独立完成手术,50,例,/,年,直接,PCI,患者类型,推荐级别,指南推荐,直接,PCI,患者,类推荐,(1),发病,12 h,内,(,包括正后壁心肌梗死,),或伴有新出现左束支传导阻滞的 患者,(,证据水平,A),(2),伴心原性休克或心力衰竭时，即使发病超过,12 h,者,(,证据水平,B),(3),常规支架置入,(,证据水平,A),(4),一般患者优先选择经桡动脉入路,(,证据水平,B),，重症患者可考虑经 股动脉入路,a,类推荐,(1),发病,12,24 h,内具有临床和,(,或,),心电图进行性缺血证据,(,证据水平,B),(2),除心原性休克或梗死相关动脉,PCI,后仍有持续性缺血外，应仅对梗死相关动脉病变行直接,PCI(,证据水平,B),(3),冠状动脉内血栓负荷大时建议应用导管血栓抽吸,(,证据水平,B),(4),直接,PCI,时首选药物洗脱支架,(DES)(,证据水平,A),类推荐,(1),无血液动力学障碍患者，不应对非梗死相关血管进行急诊,PCI(,证据水平,C),(2),发病超过,24 h,、无心肌缺血、血液动力学和心电稳定的患者不宜行直接,PCI(,证据水平,C),(3),不推荐常规使用主动脉内气囊反搏泵,(IABP)(,证据水平,A),(4),不主张常规使用血管远端保护装置,(,证据水平,C),中华心血管病杂志编辑委员会,.,中华心血管病杂志,2015;43:380-393.,溶栓后,PCI,中华心血管病杂志编辑委员会,.,中华心血管病杂志,2015;43:380-393.,患者类型,推荐级别,指南推荐,溶栓后,PCI,患者,a,，,B,溶栓后尽早将患者转运到有,PCI,条件的医院，溶栓成功者于,3-24 h,进行冠状动脉造影和血运重建治疗；溶栓失败者尽早实施挽救性,PCI,，,C,溶栓治疗后无心肌缺血症状或血液动力学稳定者不推荐紧急,PCI,目前研究支持溶栓,+,早期,PCI,一项综合了,7,项随机对照研究，纳入,2961,例,STEMI,患者的,meta,分析,比较溶栓,+,早期,PCI vs.,溶栓后常规处理,0,2,4,6,8,12,14,16,时间,(,小时,),NORDISTEMI,WEST,TRANSFER-AMI,SIAM-III,CAPITAL-AMI,GRACIA1,CARESS-IN-AMI,出现症状到溶栓,(,早起,PCI,组,),出现症状到溶栓,(,常规治疗组,),溶栓到,PCI,Borgia F,et al.,European Heart J 2010;31:,2156-69.,溶栓,+,早期,PCI,优于溶栓后常规处理,30,天死亡率,100,10,1,0.1,0.01,支持常规治疗,支持早期,PCI,30,天死亡,-,再梗死复合终点,100,10,1,0.1,0.01,支持常规治疗,支持早期,PCI,30,天复发缺血发生率,100,10,1,0.1,0.01,支持常规治疗,支持早期,PCI,30,天再梗死率,100,10,1,0.1,0.01,支持常规治疗,支持早期,PCI,Borgia F,et al.,European Heart J 2010;31:,2156-69.,转运,PCI,中华心血管病杂志编辑委员会,.,中华心血管病杂志,2015;43:380-393.,预计,FMC,至,PCI,时间延迟,120min,预计,FMC,至,PCI,时间延迟,120min,应尽可能地将患者转运至有 直接,PCI,条件的医院,(I,B),根据我国国情，也可以请有 资质的医生到有,PCI,设备的 医院行直接,PCI(IIb,B),应于,30min,内溶栓治疗,再灌注治疗之,CABG,中华心血管病杂志编辑委员会,.,中华心血管病杂志,2015;43:380-393.,STEMI,患者出现,持续,或,反复,缺血、心原性休克、,严重心力衰竭,冠状动脉解剖特点,不适合行,PCI,或出现心肌梗死机械并发症,需外科手术修复,急诊,CABG,抗栓治疗：改善,STEMI,预后的持续征程,中华心血管病杂志编辑委员会,.,中华心血管病杂志,2015;43:380-393.,植入支架能够挽救生命，对所有急诊都适用,支架植入不能,解决,STEMI,的核心问题：动脉硬化、斑块产生以及,血栓形成,PCI,治疗本身也会使血管内皮的完整性受到破坏，导致内皮下基质暴露，引发血小板的黏附和聚集，同时激活凝血,系统,急性期溶栓后或行,PCI,后持续的抗血小板抗凝治疗,改善,STEMI,患者,预后,的,关键,如果说急性期再灌注治疗是挽救,STEMI,患者生命的有力手段,，,那么,，持续的抗栓治疗就是改善,STEMI,预后的持续征程,2015 STEMI,诊疗指南对抗血小板的推荐,P2Y12,抑制剂,-,氯吡格雷一线推荐用药,阿司匹林更新要点：维持治疗给,予,75100mg,，并推荐长期维持,P2Y,12,抑制剂相关推荐如图所示,STEMI,患者类型,药物推荐,负荷剂量,维持剂量,维持时间,静脉溶栓患者,氯吡格雷,(I A,级,),75,岁,300mg,75mg/d,12,个月,75,岁,75mg,75mg/d,12,个月,未接受再灌注治疗的患者,氯吡格雷,(I B,级,),75mg/d,至少,12,个月,替格瑞洛,(I B,级,),90mg bid,中华心血管病杂志编辑委员会,.,中华心血管病杂志,2015;43:380-393.,2015 STEMI,诊疗指南,推荐,P2Y12,抑制剂的循证依据,中华心血管病杂志编辑委员会,.,中华心血管病杂志,2015;43:380-393.,CLARITY,研究：接受溶栓的,STEMI,患者,静脉溶栓患者氯吡格雷是,唯一,推荐,的,P2Y12,受体抑制剂,COMMIT,研究：中国,AMI,患者,(93%,为,STEMI),SCAAR,研究：行直接,PCI,的,STEMI,患者,氯吡格雷用于直接,PCI,患者,是,IA,类,的推荐,奥地利登记研究：行直接,PCI,的,STEMI,患者,PLATO,研究：,ACS,患者,STEMI,亚组,替格瑞洛用于直接,PCI,患者是,IB,类,的推荐,ATLANTIC,研究：行直接,PCI,的,STEMI,患者,WOEST,研究：持续抗凝,(69%,房颤,),的,PCI,患者,合并房颤需持续抗凝的直接,PCI,患者，氯吡格雷是,唯一,推荐的,P2Y12,受体抑制剂,氯吡格雷是,唯一,推荐用于静脉溶栓患者的,P2Y12,受体抑制剂,P=0.64,RRR,9,%,(P=0.002),P=0.88,P=0.59,*文中未公布,P,值，但指出溶栓,治疗患者的结果与总人群结果趋势一致,*,总人群,溶栓治疗人群,1.Sabatine MS,et al.,N Engl J Med2005;352:1179-89.2.,Chen ZM,et al.Lancet 2005;366:1607-21.,1,CLARITY是一项国际多中心、双盲RCT研究，入组3491例症状发作12h的STEMI患者，均接受溶栓治疗，随机分为氯吡格雷+ASA组(n=1752)及安慰剂+ASA组(n=1739)；主要有效性终点为血管造影发现动脉闭塞(TIMI 01级)或造影前死亡/再发心梗；主要安全性终点为大出血发生比例(TIMI标准,.,2,COMMIT,研究是一项中国多中心,(1250,家医院,),、双盲、大规模,RCT,研究，入组,45852,例症状发作,24h,的疑似急性,MI,患者,(93%,的患者心电图表现为,ST,段抬高或束支传导阻滞,),；随机分为氯吡格雷,+ASA,组,(n=22961),和安慰剂,+ASA,组,(n=22891),；共有,22794,例患者在随机分组前即接受溶栓治疗。主要协同终点为死亡、再梗或卒中复合终点事件和全因死亡。出血事件包括所有致死性、输血或脑出血,CLARITY,研究,1,：,氯,吡格雷,+ASA,显著,降低,STEMI,溶栓患者动脉闭塞、死亡、再发心梗发生率，且不增加出血风险,COMMIT,研究,2,：,氯吡格雷,+ASA,显著,降低,溶栓治疗的,STEMI,患者死亡、再梗,/,卒中发生率，且不增加大出血风险,RRR,36,%,(P0.001),氯吡格雷被,IA,类,推荐用于直接,PCI,患者,校正后,HR(95%CI):,0.83,(0.710.97,),校正后,HR(95%CI):,0.82(0.730.93),P=NS,P0.01,P=0.02,P=0.05,P=0.90,SCAAR,研究,1,：,氯吡格雷,LD,预处理显著降低,STEMI-PPCI,患者,30,天,/1,年死亡,/,心,梗风险，且不增加大出血风险,1.Koul S,et al.Eur Heart J 2011;32:2989-2997,.2.,Drler J,et al.Eur Heart J 2011;32:29542961.,奥地利登记研究,2,：,尽早启动氯吡格雷,LD,预处理，,可使,STEMI-PPCI,患者,临床,获益，且不增加出血风险,1,SCAAR为多中心、前瞻性、登记研究，入组13847例行直接PCI(PPCI)的STEMI患者，9813例接受氯吡格雷预处理，4034例未接受预处理。随访1年，主要终点为1年死亡或心梗复合终点，大出血定义为致命,性 出血,、颅内出血及需手术或输血的出血,2,多中心、前瞻性、登记研究，入组,5955,例症状发作,24h,内入院且考虑行直接,PCI,的,STEMI,患者，,1635,例 接受,氯吡格雷预处理，,4320,例未接受预处理；观察指标为从,PCI,医院出院时死亡、出血、卒中、再次心梗或阶段性,PCI,；出血包括任意颅内出血、血红蛋白降低,5 g/dL,及需手术或输血,氯吡格雷是,唯一,推荐用于合并房颤需持续,抗凝的直接,PCI,患者的,P2Y12,受体抑制剂,主要终点：所有出血事件,复合次要,终点,：死亡,、,心梗,、,卒中,、,靶血管血运重建和支架血栓形成,HR(95%CI):,0.60(0.38-0.94),P=0.025,WOEST,研究：,双联,(OAC+,氯吡格雷,),较三联,(OAC+,氯吡格雷,+ASA),治疗显著减少需持续抗凝的,PCI,患者出血风险,Dewilde W,et al.Lancet 2013;381:1107-15,.,国际多中心、前瞻性、开放标签、随机对照研究(N=573，其中69%为房颤患者)，入选标准为持续OAC治疗1年，具PCI治疗适应证。随机分为两组，二联疗法组：OAC+氯吡格雷75mg/d；三联疗法组：OAC+氯吡格雷75mg/d+ASA 80mg/d,随访1年。观察主要终点：所有出血事件(TIMI标准)；次要终点：复合缺血事件(死亡、心梗、卒中、靶血管血运重建和支架血栓形成),出血事件累积,发生率,(%),100,三联疗法组二联疗法,组,HR(95%CI):,0.36,(,026050),P00001,时间,(,天,),80,60,40,20,0,0,60,120,180,270,365,44.4%,19.4%,GPIIb/IIIa,指南推荐力度下降,中华心血管病杂志编辑委员会,.,中华心血管病杂志,2015;43:380-393.,血小板糖蛋白,(GP),IIb/IIIa,受体拮抗剂,推荐,推荐级别,证据等级,在有效的双联抗血小板及抗凝治疗情况下，不推荐,STEMI,患者造影前常规应用,GP,IIb/IIIa,受体拮抗剂,IIb,B,高危患者或造影提示血栓负荷重、未给予适当负荷量,P2Y12,受体抑制剂的患者可静脉使用替罗非班或依替巴肽,IIa,B,直接,PCI,时，冠状动脉脉内注射替罗非班有助于减少无复流、改善心肌微循环灌注,IIb,B,抗栓治疗之抗凝治疗,内容阐述由,2010,版的“哪种药物适用于哪些情况”更新为“哪类型的患者应该如何处理”，更加实用,患者类型,推荐药物,剂量,备注,推荐级别,静脉推注普通肝素,70100U/kg,维持活化凝血时间,(ACT)250300s,B,联合使用,GPIIb/IIIa,受体拮抗剂时，静脉推注普通肝素,5070U/kg,维持,ACT200250s,B,静脉推注比伐卢定,静脉推注,0.75mg/kg,继而静脉滴注,1.75mg/kgh,维持至,PCI,后,34h,a,A,(,至少,48h,，最多,8d,或至血运重建,),A,静脉推注普通肝素,静脉推注,4000U,继以,1000U/h,滴注,维持,APTT1.52.0,倍,C,根据年龄、体质量、肌酐清除率给予,依诺肝素,75,岁,静脉推注,30mg,，继以每,12h,皮下注射,1mg/kg,如肌酐清除率,30ml/min,，不论年龄，每,24h,皮下注射,1mg/kg,A,75,岁,仅需每,12h,皮下注射,0.75mg/kg,磺达肝癸钠,静脉推注,2.5mg,，之后每天皮下注射,2.5mg,如肌酐清除率,30ml/min,，则不用,B,普通肝素,根据,ACT,结果及是否使用,GPIIb/IIIa,受体拮抗剂调整剂量,C,依诺肝素,若最后一次皮下注射在,8h,之内,可不追加剂量,B,若最后一次皮下注射在,812h,之间,0.3mg/kg,溶栓后,PCI,患者,直接,PCI,患者,静脉溶栓患者,抗凝治疗,中华心血管病杂志编辑委员会,.,中华心血管病杂志,2015;43:380-393.,最新,ESC,指南对抗凝治疗有更新的推荐,出血风险高的,STEMI,患者，单独使用比伐卢定优于联合普通肝素和,GPI,新指南指出，出血风险高的,STEMI,患者，单独使用比伐卢定优于联合普通肝素和,GP IIb/IIIa(IIa,B),中华心血管病杂志编辑委员会,.,中华心血管病杂志,2015;43:380-393.,Stone GW,et al.N Engl J Med,2008;358(21):2218-2230.,一项研究入组,3602,例症状发生后,12,小时内行直接,PCI,的,STEMI,患者，随机分组比伐卢定单药治疗或,普通肝素联合,GP,IIb/IIIa,抑制剂治疗。两个主要研究终点分别为,30,天内的临床净不良事件,(,死亡、,再梗死、靶血管血运重建和卒中,),发生率和主要出血发生率,临床净不良事件,0,5,10,15,20,25,30,时间,(,天,),0,2,4,6,8,10,12,14,临床不良事件率,(%),12.2%,9.3%,HR,0.75,95%CI 0.62,-,0.92,P=0.006,普通肝素,+GP IIb/IIIa,抑制剂,(n=1802),比伐,卢定,(n=1800),主要出血,HR,0.59,95,%CI,0.45,-,0.76,P12h,者,磺达肝葵钠有增加导管内血栓形成的风险，不宜单独用作,PCI,时的抗凝选择,(III,C),发病,12h,内未行再灌注治疗或发病,12h,的患者，须尽快给予抗凝治疗，,磺达肝葵钠有利于降低死亡和再梗死，而不增加出血并发症,(I,B),PCI=,经皮冠状动脉介入治疗；,UFH=,普通肝素,中华心血管病杂志编辑委员会,.,中华心血管病杂志,2015;43:380-393.,Yusuf S,et al.,JAMA,2006;295(13):1519-1530,.,Oldgren J,et al.,Eur Heart J,2008;,29(3):315-323.,患者数,P0.001,发生率,(%),HR,0.,80,95%CI 0.6,5,-,0.9,8,HR,0.,82,95%CI 0.,44-,1,.,55,发生率,(%),OASIS-6,随机研究：入组,12092,例,STEMI,患者，随机分组接受磺达肝癸钠,2.5mg,每日一次或常规治疗,(UFH/,安慰剂,),，旨在评估磺达肝癸钠的疗效,OASIS-6,未行再灌注治疗亚组：,OASIS-6,研究中共有,2867,例,STEMI,患者未接受再灌注治疗，其中,1458,例接受磺达肝癸钠,2.5mg,每日一次治疗，,1409,例患者接受常规治疗,(UFH/,安慰剂,),，旨在评估磺达肝癸钠的疗效，主要终点为,30,天死亡率和再梗死率,其他药物治疗推荐：变化不大,中华心血管病杂志编辑委员会,.,中华心血管病杂志,2015;43:380-393.,受体阻滞剂,有利于缩小心肌梗死面积，减少复发性心肌缺血、再梗死、心室颤动及其他恶性心律失常，对降低急性期病死率有肯定的疗效,硝酸酯类,静脉滴注此类药物用于缓解缺血性胸痛、控制高血压或减轻肺水肿,钙拮抗剂,多在,受体阻滞剂的基础上适当应用,ACEI/ARB,主要通过影响心肌重构、减轻心室过度扩张而减少慢性心力衰竭的发生，降低死亡率,醛固酮受体拮抗剂,通常在,ACEI,治疗的基础上使用,他汀类药物,除调脂作用外，还可抗炎、改善内皮功能、抑制血小板聚集,我国,STEMI,患者用药情况十年变化,在无相应禁忌证的患者中，入院,24,小时氯吡格雷,(1.5%80.7%),的使用显著,增加,然而,受体阻滞剂,(52.3%57.7%),、,ACEI,或,ARB(61.8%66.2%),使用并无明显,改变,对于已被研究证明无效甚至有害的硫酸镁，十年间使用率呈下降趋势,(32.3%16.1%),，但,2011,年的使用率仍超过,1/6,尽管仍缺乏疗效和安全性的相关证据，但中药制剂无论是入院,24,小时内，还是,整个 住院,期间的使用率均超过,50%,，且呈持续上升趋势,使用率,(%),P,趋势,0.0001,P,趋势,0.0001,P,趋势,=0.58,P,趋势,0.0001,P,趋势,=0.26,P,趋势,0.0001,P,趋势,0.0001,P,趋势,0.0001,24h,内,阿司匹林,24h,内,氯吡格雷,受体阻滞剂,他,汀类,ACEI-ARB,24h,内中药,中药,硫酸镁,Li J,Li X,et al.,Lancet.2015 Jan 31;385(9966):441-51.,2015 STEMI,指南主要内容介绍,诊断和危险分层,急救流程,院前评估,二级预防,院前诊断与急救,入院后,治疗,出院评估及,院外康复,再灌注治疗,抗栓治疗,其他药物治疗,中华心血管病杂志编辑委员会,.,中华心血管病杂志,2015;43:380-393.,出院前评估,冠状动脉病变严重性、,左心室功能、心肌缺血、心肌存活性和心律失常,，对,STEMI,患者发生再梗死、心力衰竭或死亡风险具有重要的预测价值,建议急性期未行冠状动脉造影的,STEMI,患者在出院前行,冠状动脉造影，以确定是否需进行冠状动脉血运重建治疗,超声心动图检查有助于检测心肌梗死范围、附壁血栓、左心室功能和机械并发症，建议作为,STEMI,患者的常规检查,(,，,B),心肌存活性测定对,STEMI,后持续存在左心室功能异常患者的治疗策略选择和预后评估至关重要,动态心电图监测和心脏电生理检查是评价心律失常较为,可靠的方法,冠状动脉造影,超声心动图,心肌存活性测定,出院前评估,动