国内外分娩镇痛现状.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,国内外分娩镇痛现状,十堰市妇幼保健院麻醉科,历史发展,理论基础,镇痛方法,安全性,存在的问题,历史发展,1847年1月19日 将乙醚用于产妇,同年试用氯仿(Chloroform),Dr.James Y.Simpson,历史发展,1853年4月7日,34岁的英国女王Victoria接受氯仿无痛分娩生下王子Leopold,Dr.John Snow began to give chloroform at interval at 11.30 a.m.This continued for 2,1,/,2,hours,and the anaesthetic agent perfectly succeeded in the object desired,历史发展,Victoria女王在日记中写道:,Dr.John gave the blessed chloroform and the effect was soothing,quieting and delightful beyond measure.,历史发展,1900s,1940s,1990s,1901年经骶,硬膜外穿刺,1940年 Cleland采用,两点法用于分娩镇痛,1963年,布比卡因,1996年,罗哌卡因,1940年发明,硬膜外导管,1960s,1970s,70年代 硬膜外阻滞用于分娩镇痛,90年代 联合阻滞,用于分娩镇痛,历史发展,1992年美国妇产学院分娩镇委员会报告：,分娩导致许多妇女剧烈的痛苦，而这种痛苦往往被视为正常过程而忽略，产妇剧烈阵痛的经历未引起人们对分娩疼痛的重视,1995年WHO之全球共同奋斗目标：,“,2015年人人享受生殖健康,”,2004年10月11日：第一个,“,世界镇痛日,”,2004年10月11日17日：第一个,“,中国镇痛周,”,历史发展,指南,ACOG practice bulletin:clinical management guidelines for obstetricians-gynecologists number 36,July 2002:obstetric analgesia and anesthesia.Obstet Gynecol 2002;100:177-91,American College of Obstetricians and Gynecologists Commettee on Obstetric Practice.ACOG committee opinion no.339:analgesia and cesarean delivery rates.Obstet Gynecol 2006;107:1487-8,概况：美国,ASA自1999年起制定产科麻醉实践指导，每年都根据临床实践和科研成果做新的补充或更改,推荐硬膜外低浓度局麻药+小剂量阿片类,硬膜外分泌镇痛率：,1981年,22%,1992年,51%,概况：英国,硬膜外分泌镇痛率：,1986年,17%,1991年,19%,1991年,19%,提供24h分娩镇痛服务的机构：,1991年,78%,1997年,90%,概况：法国,硬膜外分娩镇痛率：,1980年,1.5%,1996年,51%,剖宫产采用区域麻醉的使用率：,1980年,10%,1996年,76%,概况,国家,分娩镇痛率,剖宫产率,美国,85,20,英国,98,18.5,法国/西班牙/匈牙利,35-75%,10-20,澳大利亚/新西兰/奥地利/新加坡/瑞典等,10-35%,10-20,中国,1,50,概况,世界卫生组织倡导的剖宫产率-,15%,发达国家剖宫产率,10%-20%,我国卫生部剖宫产控制标准-,30%,我国剖宫产率,50%,理论基础,分娩疼痛是妇女分娩过程中所产生的一种复杂的生理心理活动,既有自身的生化基础，又有强烈的感情色彩,N Engl J Med 2010:362:1503-10,理论基础,分娩疼痛的传导途径,第一产程,内脏痛:T10-L1,第二/三产程,内脏痛:T10-L1,躯体痛:S2-S4,N Engl J Med,2003:348;319,理论基础,不同产程的疼痛途径,NEJM 348;319:2003,理论基础,产生部位和机制,牵涉部位,神经传导和定位,第一产程,内脏(子宫)痛,平滑肌等长收缩，宫颈扩张，子宫下段退缩,下腹部、背、腰骶、肛门,T10-L2,通过A和C纤维,第二产程,内脏和躯体痛,产道伸展扩张阴道和会阴部,大腿、会阴（包括阴道、直肠、骶部）,先露压迫了盆腔,痛敏感结构,会阴部N：S2-4,第三产程,内脏和躯体痛,子宫、阴道和会阴,会阴（包括阴道直肠和骶）、腹和背部,与第二产程相似,理论基础,分娩疼痛的特点,疼痛级别高,持续时间较长,随产程进展,疼痛逐渐加剧,疼痛平面胸11水平以下,镇痛治疗要考虑母婴的安全,镇痛方法,必要时可满足手术要求,对母婴影响小,不影响宫缩和产妇运动,作用可靠,满足全产程镇痛需求,易于给药,起效快,理想的,分娩镇痛,1992年美国妇产学院(ACOG)分娩镇痛委员会,镇痛方法,药物性镇痛法,吸入全麻药,静脉麻醉药,椎管内麻醉,局部麻醉,非药物性镇痛法,精神性镇痛法,针刺镇痛法,经皮电神经刺激法,水中分娩,药物性镇痛为主，非药物性镇痛为辅,镇痛方法:椎管内麻醉,镇痛最完善和有效,唯一能完全镇痛,产妇和新生儿清醒,应用最广泛,提高自然分娩率,椎,管,内,麻,醉,Revil（1979年欧洲产科年会）：硬膜外阻滞是产科止痛最有效的方法,镇痛方法：椎管内麻醉,N Engl J Med 2010:362:1503-10,镇痛方法,目前最佳的镇痛模式,1,腰-硬联合(CSEA),2,病人自控硬膜外镇痛(PCEA),3,心里安慰(Doula陪伴),镇痛方法,负荷剂量3-5ml,持续剂量6-12ml,PCA剂量2-5ml,锁定时间15,-,20min,局麻药,0.0625%-0.125%布比卡因,0.125%左旋布比卡因,0.075%-0.15%罗哌卡因,阿片类药物,2-10ug/ml 芬太尼,0.5-2ug/ml 舒芬太尼,CSEA,PCEA,药物选择,起效更快,镇痛效果更确切,产妇满意度更高,失败或不完善率低,提高自然分娩率,镇痛方法,新型长效局麻药：,罗哌卡因,左旋布比卡因,小剂量阿片类药物：,芬太尼,舒芬太尼,理想的,分娩镇痛,新的椎管内麻醉技术,腰硬联合阻滞（CSEA）,连续腰麻镇痛（CSA）,连续硬膜外镇痛（LEA）,病人自控硬膜外镇痛（PCEA）,镇痛方法:,新型长效局麻药,新型长效局麻药的共同药理特性,安全、有效,心脏毒性低,不通过胎盘,麻醉效能强,感,觉运动分离,镇痛方法:,新型长效局麻药,哪个最好？,布比卡因,罗哌卡因,左旋布比卡因,镇痛方法:,新型长效局麻药,Boulier（2009）：,局麻药的最低镇痛有效浓度(MLAC)模型,罗哌卡因VS左旋布比卡因(均复合舒芬太尼)镇痛效能,无差异,药物,罗哌卡因,左旋布比卡因,MLAC,0.023%w/vol(95%CI,0.005-0.041),0.020%w/vol(95%CI,0.008-0.032),用量,13.35.8mg/h,14.49.7mg/h,总量,56.132.3mg,58.627.5 mg,Int J Obstet Anesth.2009,镇痛方法:,新型长效局麻药,效能和作用时间与布比卡因相似,心脏毒性小,低浓度对感觉阻滞与布比卡因相似，运动阻滞较弱,多年来一直是椎管内镇痛的主要用药,蛋白结合率高因而很少通过胎盘,美国唯一可以用于腰麻镇痛的长效局麻药,起效时间和持续时间与布比卡因相似,心脏毒性小,运动阻滞较布比卡因弱,布比卡因,罗哌卡因,左旋,布比卡因,镇痛方法:,新型长效局麻药,Wang LZ：,三种局麻药镇痛效果、副作用无差异,Chin Med J.2010,Beilin Y：,罗哌卡因和布比卡因用于分娩镇痛无差异,Anesth Analg.2010,Cynthia AW：,低浓度应用时，罗哌卡因不比布比卡因有优势,InternationalJournal of Women,s Health.2009,三种长效局麻药均可用于椎管内分娩镇痛,镇痛方法:,局麻药复合阿片类,芬太尼 VS 舒芬太尼,1,提高镇痛效果,降低局麻药的浓度和用量,缩短起效时间,延长麻醉时间,2,舒芬太尼比芬太尼更有效,胎儿没有蓄积,所用剂量较小，,对,母亲、胎儿或新生儿,无不良影响,3,MLilker S：,舒芬太尼和芬太尼复合布比卡因PCEA,用于分娩镇痛的,临床效能比为6:1,J Clin Anesth.2009,镇痛方法:,局麻药复合阿片类,新型长效局麻药复合阿片类药物,新型长效局麻药,布比卡因,罗哌卡因,左旋布比卡因,阿片类药物,芬太尼,舒芬太尼,低浓度和超低浓度分娩镇痛技术,镇痛方法,低浓度连续硬膜外镇痛,低浓度大容量比高浓度低容量更有效,镇痛良好,产妇行动自如,维持剂量小,花费更低,镇痛方法,布比卡因复合舒芬太尼的超低浓度PCEA,PCEA配方,PCEA设置,起始剂量,Bolus：15-20ml,0.125%布比卡因,+舒芬太尼10g,0.0625%布比卡因+舒芬太尼0.3-0.4g/ml,背景输注:,10-15 ml/h,Bolus,:,12 ml,锁定时间:,15 min,镇痛方法,药物,硬膜外镇痛,腰麻镇痛,布比卡因,0.0625%,0.125%,1.25,2.5 mg,罗哌卡因,0.08%,0.2%,2.5,4.5 mg,左旋布比卡因,0.0625%,0.125%,2.5,4.5 mg,芬太尼,50,100 g,15,25 g,舒芬太尼,5,10 g,1.5,5 g,硬膜外分娩镇痛需要的容量是5-15ml局麻药,若联合用药，应该降低局麻药剂量/浓度和芬太尼/舒芬太尼的剂量，硬膜外应用起始剂量前应用试验剂量,镇痛方法：时机,Chestnut(1994)：宫口4cm时开始镇痛相比，,不延长产程、增加催产素用量、器械产率和剖宫产率,Ohel(1994)：宫口3cm时开始镇痛相比，,不增加器械助产率,Rogers(1999)Wong(2005)：宫口150ug）可影响产后早期成功泌乳，故应控制芬太尼的总量(减少Bolus和持续输注的速度),镇痛疗效好，产妇情绪高，与新生儿接触提前，有助于哺乳成功,存在的问题,国内仍处于停顿状态,技术原因？社会原因？,对分娩镇痛的认知和接受程度,经济发展/医保体制,医院内部的分配机制,复杂的社会医患关系,麻醉学科发展和管理的问题,展望,目前尚无,“,完美,”,的镇痛方法,根据患者和产程需要个体化镇痛,进一步研发新型椎管内镇痛药,探讨更安全和舒适的镇痛,不通过胎盘的药物和无需穿刺的镇痛技术,展望,未来,目前尚无,“,完美,”,的镇痛方法,根据患者和产程需要个体化镇痛,进一步研发新型椎管内镇痛药,目前尚无,“,完美,”,的镇痛方法,根据患者和产程需要个体化镇痛,探讨更安全和舒适的镇痛,进一步研发新型椎管内镇痛药,目前尚无,“,完美,”,的镇痛方法,根据患者和产程需要个体化镇痛,不通过胎盘的药物和无需穿刺的镇痛技术,探讨更安全和舒适的镇痛,进一步研发新型椎管内镇痛药,目前尚无,“,完美,”,的镇痛方法,根据患者和产程需要个体化镇痛,小结,分娩是一个复杂的、干扰因素众多的特殊生理过程,分娩镇痛是一个多学科交融的课题，应以麻醉科医生、产科医生为主，指导并培训产房护士配合,通过推广应用新药和新技术，不断优化镇痛效果，分娩镇痛可对优生优育发挥积极作用,