急腹症诊治原则.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,淮,安市第一人民,医院普外科,张建淮,2016,年,4,月,13,日,急腹症的诊治原则,急腹症的重要性,1,、常见病、多发病；,2,、发病急、常突然发病；,3,、病情进展快，变化多；,4,、早期诊断困难；,5,、常涉及内外妇儿多科；,6,、误诊率高；,7,、有一定死亡率；,8,、易引起医疗纠纷。,急腹症,进展快,发病急,变化多,病情重,一旦延误诊断，抢救不及时，就可能给患者带来严重危害和生命危险,何,为外科急腹症？,外科急腹症的定义和特点,外科急腹症是以急性腹痛为突出表现，需要紧急处理（包括外科手术）的腹部疾患的总称。,急腹症的分类,1,、腹内脏器的急性疾患（最,常见,真,性急腹症）。,2,、胸部的疾病引起放射性腹痛（假性）。,3,、全身性疾病，由于毒物作用，代谢紊乱或过敏等因素，刺激腹部神经而引起腹痛（,假性）。,急腹症的分类,按腹痛的病因分类：,1,、炎性病变；,2,、穿孔病变；,3,、梗阻病变；,4,、出血病变；,5,、缺血病变；,6,、腹部损伤。,急腹症的分类,按,是否有损伤分类,1,、非损伤性急腹症；,2,、腹部损伤,（战时：英,雄）,(1),开放性,(2),闭合性,(3),医,源性。,腹部损伤性急腹症分类,1,、开放性损伤,（腹部皮肤有破损）。,（,1,）穿透伤：腹壁伤口穿破腹膜,；,（,2,）非穿透伤：无腹膜破损者,；,（,3,）贯通伤：投射物有入口、出口；,（,4,）盲管伤：有入口无出口；,2,、闭合性损伤,（,腹部皮肤未破损）：,实质性脏器、空腔脏器和血管损伤；,3,、医源性损伤,：,临床上行穿刺、内镜、钡灌肠或刮宫等诊治措施引起的腹部损伤。,急腹症的分类,急性腹痛按是否需要紧急处理（国际）：,1,、紧急性：,需要在,24h,之内立即处理；,2,、非紧急性：不需要在,24h,之内立即处理。,急腹症的分类,1,、按学科分类（门急诊分为内外科两大系统）：,内科腹痛：,消化、循环、呼吸、血液、神经等各系统疾病均能引起腹痛。如糖尿病酮症酸中毒时常伴有剧烈腹痛,;,急性肝炎可能误诊为急性胆囊炎，甚至做了不必要的开腹探查。儿童常出现“假性”腹痛，外科医生应避免将这类腹痛误诊为“真性”腹痛而手术。,外科腹痛,:,包括腹部外科、胸科,(,食管裂孔疝等,),、泌尿外科,(,肾结石等,),、妇产科,(,宫外孕破裂、卵巢囊肿蒂扭转等,),、骨科,(,脊柱结核、腰椎间盘脱出等,),和血管外科,(,腹主动脉瘤破裂等,),疾病；,急腹症的分类,按专科分类,:,消化科、妇产科、儿科、泌尿外科、胃肠外科、肝胆外科、血管外科等。,按系统分类：,消化系统、泌尿系统、妇产科等。,急腹症的分类,按腹痛机理分类,1,、内脏痛（有三种类型）：,空腔内脏痛：平滑肌过度收缩或痉挛引起，为阵发性，如肠梗阻、胆绞痛或肾绞痛等；,实质内脏痛：实质脏器包膜承压力,突然增加时引起，常持续性如重，如肝脏在急性心力衰竭时的肿胀等；,缺血内脏痛：是急性缺血引起的持续痛，见于肠绞窄。,2,、体性痛,(,躯体痛,),：,脊髓感觉神经传导疼痛，为持续性，多由腹膜炎引起，病人能准确指出腹痛部位，有助于推测腹膜炎的来源。,3,、牵涉痛：,远离病变部位的疼痛又称放射痛，常见,胆石病产生,右肩胛部牵涉痛,;,急性肺炎、胸膜炎和气胸等也可引起腹痛；,急腹症诊断,1,、急诊室就诊患者大约,10,为急性腹痛；,2,、早期准确诊断、及时治疗,预后较好（高度重视！）；,3,、急腹症涉及多个学科和专科，需要多科相互配合,首科首诊负责制,（绝不能推诿！）,4,、每种急腹症需要个体化的诊断治疗模式,国际、国内尚缺少对急腹症诊断路径标准化的指南！,急腹症诊断,5,、病史、体检、实验室检查等很重要，可以区别病情是紧急还是非紧急，但难以得出准确性的诊断尤其是早期；,6,、诊断首先考虑常见病、多发病；,7,、急腹症诊断尽可能一元论分析；,6,、专家委员会建议，女性患者急腹症怀疑为紧急情况时，需要请妇产科医师会诊；,急腹症诊断,7,、内外科急腹症鉴别：,（,1,）起病情况：外科急腹症先出现腹痛,继之发热；内科急腹症常先发热、呕吐而后才有腹痛。,（,2,）腹痛部位：外科腹痛较局限和固定，疼痛的部位常提示病变的所在。内科性腹痛不固定较弥撒；,（,3,）腹痛的性质、程度和腹膜刺激征：外科急腹症腹痛剧烈、逐渐加重，常出现腹膜刺激征。,急腹症诊断,8,、影,像学：,性,价比最高是超声。,（,1,）超声和,CT,具有相似的阳性预测,值。,CT,具有较高的诊断特异性和敏感性，但其缺点（如对比剂引发的肾病、暴露射线的危险），超声成为首选的影像学检查；,（,2,）当超声结果为阴性时，可考虑施行,CT,；,（,3,）当患者病情极度严重，可直接施行,CT,（无需首先施行超声）；,（,4,）,MRI,对诊断路径的用处尚未明确，只有怀疑怀孕妇女为紧急状态时，才考虑施行,MRI,。,急腹症诊断,9,、急腹症的诊断思维,“稳、准、快”贯穿整个诊断过程,急腹症的诊断思维过程是,“三定”,（从,定性、定位到定因明确诊断）,。,（,1,）定性诊断：,1,）明确紧急性和非紧,急性（轻重缓急）；,2,）判断腹痛的类型（炎性、穿孔、梗阻、出血等,）；,（,2,）定位诊断；,（,3,）定因诊断（明确诊断）；,（,4,）诊断困难怎么办？,（,1,）定性诊断,1,）明确紧急性和非紧急性,对病人全身和腹部情况进行认真,评估,，分清轻重缓急（很重要），紧急性急腹症需要在,24,小时内立即处理。,病人是否属于危重情况？需要做何紧急处理？,无论病人诊断是否明确，有无急诊手术指证和剖腹探查指证？,如果暂不手术，如何观察和处理？在观察和处理过程中如何掌握中转手术指证？,下列情况之一应考虑紧急急腹症,早期出现休克征象者（尤其是失血性）；,腹痛较重呈持续性，并有进行性加重趋势，同时伴恶心、呕吐等消化道症状者；,有明显腹膜刺激征者；,有气腹表现，肝浊音界缩小或消失者；,腹部出现移动性浊音者；,腹痛进展出现便血、呕血或尿血者；,直肠指检发现前壁有压痛或波动感，或指套染血者。,（,1,）定性诊断,2,）判断腹痛的性质并进行分类,1,、炎性病变：,腹痛伴感染、中毒症状，常见急性阑尾炎、急性腹膜炎、急性胆囊炎、盆腔炎等。,2,、穿孔病变：,突发性疼痛并呈持续状，肠鸣音逐渐消失，继发腹膜炎和内出血。常见胃十二指肠溃疡穿孔等。,3,、梗阻性病变：,发病突然，剧痛，呈阵发性，呕吐后可以减轻，肠鸣音先增强后减轻。常见胆囊结石、肾输尿管结石、肠梗阻、卵巢囊肿蒂扭转等。,4,、出血性病变：,表现为腹腔出血和出血性休克。常见病胃底静脉破裂大出血、内脏损伤。,（,2,）定位诊断,一般来说腹部压痛最明显的部位就是病变脏器所在的位置,。,1,右上腹压痛：急性胆囊炎、胆管炎、肝脓肿、胃十二指肠穿孔、,结肠肝曲,病变、异位阑尾。,2,上腹部压痛：胃十二指肠穿孔、胃癌、肝脓肿、肝癌、胆道感染、结石、胰腺炎、胰腺癌、横结肠病变。,3,左上腹压痛：胰腺炎、胰腺癌、贲门癌、,结肠脾曲,病变、左膈下脓肿、脾病变。,4,脐周压痛：肠蛔虫、肠系膜淋巴结炎。,5,右下腹压痛：急性阑尾炎、急性回肠憩室炎、子宫右侧附件炎,、右侧肾结石,。,6,下腹压痛：腹膜炎、盆腔脓肿、宫外孕破裂。,7,左下腹压痛：乙状结肠扭转、降结肠癌、子宫右侧附件病变,、左侧肾结石,。,8,全腹压痛：急性肠梗阻、胃十二指肠溃疡穿孔并发腹膜炎、急性出血性胰腺炎、外伤出血等。,（,3,）定因诊断（明确诊断）,(1),详细了解病情和病史：,起病情况、,腹痛的诱因、,腹痛的部位、腹痛,主要特点、腹痛性质、腹痛程度、病情变化、伴随症状、既往史等；,(2),生命体征：,血压、脉搏、呼吸、体温等，有无面色苍白、脉搏细速、血压不稳甚至休克情况；,(3),全面而有重点的体格检查：,有无腹膜刺激征：压痛、反跳痛和肌紧张程度和范围；,是否有肝浊音界缩小或消失；,有无移动性浊音；,肠蠕动是否减弱或消失,；重要部位（腹股沟）。,直肠指检是否有阳性,发现等（牛角致直肠损伤）。,（,3,）定因诊断（明确诊断）,必要的检查,1.实验室检查：,血常规、淀粉酶、尿常规等。,2.,X线检查：,有无膈下游离气体、液气平面；,3.,B超；,4.CT；,5.MRI；,6.内镜；,7.动脉造影(DSA)；,8.诊断性腹穿或灌洗;,9.腹腔镜或手术剖腹探查。,（,4,）诊断遇有困难怎么办,通过询问病史和体格检查，不能够满意地回答上述三定,(,确诊,),时，如病,情允许,，进行必要的辅助检查。,诊断困难时的处理方法,辅助检查的应用：包括实验室检查、腹腔穿刺和腹腔灌洗术；,X,线、,B,超、,CT,、,MRI,等影像学检查；必要时行选择性血管造影；,严密观察病情变化,剖腹探查和腹腔镜等。,如果诊断已经确定，尤其是伴有休克者，应抓紧时间处理，不要为了进行某种检查去搬动病人，以免加重病情，延误治疗。,其他辅助检查,1,）诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术,诊断准确率较高，阳性率达,90,。,方法：,向穿刺侧卧,5,分钟，然后在局麻下用穿刺套针，在脐和髂前上棘连线中、外,1/3,交界处或经脐水平线与腋前线相交处缓缓刺向腹腔；,拔出针芯，把有多个侧孔的塑料管经针管送入腹腔深处进行抽吸。,抽到液体后观察其性状,判断是什么性质脏器受损,。,诊断性腹腔穿刺点,穿刺液判断,1,、肉眼观察不能确定穿刺液性质时，应对样本进行实验室检验。,2,、胰腺或胃十二指肠损伤时，穿刺液中淀粉酶含量增高。,3,、如果抽的血液不凝固，提示为实质性器官破裂出血（腹膜脱纤维作用）,4,、抽出的血液迅速凝固，多为穿刺针误刺血管或血肿所致。,5,、穿刺阴性时，不能排除内脏损伤,。,诊断性腹腔穿刺术,1,、,B,超指导下进行腹腔穿刺，使穿刺阳性率得到提高。,2,、腹腔穿刺阴性的病人，应继续严密观察，必要时重复穿刺或改腹腔灌洗术,。,诊断性腹腔灌洗术,方法与腹穿相同。,塑料管尾端连接一无菌输液瓶，倒挂输液瓶，使生理盐水,5001000ml,缓缓流入腹腔。,当液体流完或伤者感觉腹胀时，把瓶放正转至床面下，使腹内灌洗液借虹吸作用流回输液瓶中。,灌洗后取瓶中液体进行肉眼或显微镜下检查，必要时涂片、培养或检测淀粉酶含量。,阳性检查结果标准,符合如下任何一项者,肉眼所见，灌洗液为血性、含胆汁、胃肠内容物或证明是尿液；,显微镜下，红细胞计数超过,100l0,/L,或白细胞计数超过,0,510,/L,；,淀粉酶超过,100 Somogyi,；,涂片发现细菌者。,此法对腹内出血量较少者比一般腹穿更可靠，利于早期诊断并提高确诊率。,线检查,有胸片、平卧位及左侧卧位腹部平片等,立位腹平片更有意义（重伤员不适用）,根据需要拍骨盆正、侧位片。,气腹征：,胃肠道破裂，腹部平片示膈下新月形阴影，提示有游离气体；腹膜后积气提示腹膜后十二指肠或结直肠穿孔。,B,型超声检查,优点：,经济、方便、可在床边检查、可重复、动态观察、无创、无痛、诊断准确率,高等,.,B,型超声检查,实质性脏器损伤：,B,超确诊率达,90,；可发现直径,12cm,的实质内血肿，并可发现脏器包膜连续性中断和实质破裂等。,B,超对腹腔积液的发现率高。,可根据,B,超估计出腹腔积液的量，即每,1cm,液平段，腹腔积液约有,500ml,。,B,型超声检查,气体对超声反射强烈，在声像图上表现为亮区。,B,超可发现腹腔内积气，有助于空腔脏器破裂或穿孔的诊断,。,CT,检 查,对实质脏器病变有重要的诊断价值。,分辨力高，能清晰地显示肝、脾、肾的包膜是否完整、大小及形态结构是否正常，对实质脏器病变的诊断帮助较大。,对于胰腺及腹膜后疾病,CT,优于,B,超检查。,CT,检 查,优点：,CT,属无创伤性检查，也可作动态观察；,缺点：,价格较高，对空腔脏器及横膈损伤的诊断率较低。,在,B,超检查不能明确诊断时才进行,CT,检查,。,其 他 检 查,选择性血管造影：,对设备条件和技术条件要求较高，属侵入性检查，有痛苦、费时和昂贵等缺点,。,MRI,：,对血管损伤和特殊部位血肿如十二指肠壁间血肿有较高的诊断价值。对孕期妇女避免,X,射线。,其他检查,腹腔镜：,适应症：经,X,线、,B,超、,CT,、腹腔穿刺或腹腔灌洗等检查仍不能确定，但仍疑有内脏损伤时；,条件：病人的血液动力学状况稳定、能耐受全身麻醉及人工气腹、无腹腔内广泛粘连；,作用：提高诊断准确率，避免不必要性的剖腹探查,。,根据现今文献研究，腹腔镜探查对对急性腹痛患者诊断的价值尚无定论。与影像学相比较，诊断性腹腔镜检查具有较高的并发症。只有高度怀疑患者处于紧急状态或者影像学对诊断没有价值时，才可考虑施行诊断性腹腔镜检查。,急腹症诊断,诊断困难怎么办？,进行严密观察,观察内容包括,每,1530,分钟测定呼吸、脉率和血压；,腹部体征检查，每半小时进行一次，注意有无腹膜炎的体征及其程度和范围；,每,3060,分钟检查一次血常规，了解红细胞数、血红蛋白、血细胞比容和白细胞计数的变化；,必要时可重复进行诊断性腹腔穿刺术或灌洗术，或进行,B,超、,CT,等检查,。,观察期间的处理,1,、积极补充血容量，并防治休克,2,、注射广谱抗生素以预防或治疗可能存在的,腹腔感染,？,3,、胃肠减压：疑有空腔器官破裂或明显腹胀时,观察期间的“三不”,1,、不给饮食,禁食。,2,、不注射止痛剂,诊断明确例外,(,为什么？）；,3,、不,热敷和灌肠。,观察期间的“,四抗,”,1,、抗休克：迅速去除病因和采取积极的措施。通过休克指数了解丢失的血容量和休克的程度,通过观察有无出凝血时间延长,有无血压下降、出血、少尿、呼吸困难等,判断是否有并发,DIC,的前兆。,2,、抗感染：急腹症均伴有感染,多为大肠杆菌感染，使用有效的抗生素治疗。,3,、抗水电解质紊乱：急腹症患者消化液和体液丢失,术后由于禁食和胃肠减压,加之创伤、失血、感染、消化功能减退、肝细胞功能受损等原因,易造成电解质紊乱。,4,、抗腹胀：禁食、胃肠减压、纠正水电解质紊乱等。特别要注意保持胃肠减压通畅,。,剖 腹 探 查,腹痛和腹膜刺激征进行性加重或范围扩大者,肠蠕动音逐渐减少、消失或出现明显腹胀者,全身情况有恶化趋势，出现口渴、烦躁、脉率增快或体温及白细胞计数上升者；,红细胞计数进行性下降者；,血压由稳定转为不稳定甚至下降者；,腹痛进展出现胃肠出血者；,积极救治休克而情况不见好转或继续恶化者；,腹腔穿刺吸出气体、不凝血液、胆汁或胃肠内容物；膈下有游离气体；,处 理,1,、非手术治疗,适应证：,通过各项检查，症状和体征较轻，无手术指征。,在进行非手术治疗的同时应进行严密的病情观察。,观察期间要反复检查伤情的变化，不断综合分析，以便尽早作出结论性诊断，及时抓住手术治疗的时机。,诊断已明确，无手术指证，生命体征稳定或仅轻度变化。,手术治疗,已确定有手术指证者，及时进行手术治疗。,麻醉：,气管插管全身麻醉,切口,正中切口适用于大多数情况,腹部有开放损伤时，不可通过扩大伤口去探查腹腔,术前准备,一旦决定手术，应尽快完成手术前准备,：,1,、建立通畅的输液通道、交叉配血、放置鼻胃管及尿管。,2,、如有休克，应快速输入平衡液补充血容量，增加手术安全性。在循环血容量严重不足的危重病例，可在,15,分钟内输入液体,10002000m1,。力争收缩压升至,90mmHg,。监测中心静脉压。,3,、其他准备。,术中注意点,1,、切开腹膜时注意有无气体溢出，有则提示有胃肠道破裂；,2,、根据腹内积液的性质，初步估计是哪一类脏器的损伤；,3,、有出血者根据血块集中处寻找受损脏器，并迅速控制活动性出血；,4,、如有空腔脏器穿破迹象，可借助于大网膜移行方位和纤维蛋白素较集中的部位找到穿破所在,。,探查次序,1,、原则上应,先探查肝,、脾等实质性器官,2,、接着从胃开始逐段探查十二指肠第一部、空肠、回肠、大肠以及它们的系膜,3,、然后探查盆腔器官,探查次序,4,、再后切开胃结肠韧带显露网膜囊，检查胃后壁,和胰腺（陆五四）；,5,、如属必要，最后切开后腹膜探查十二指肠二、三,、四段（术中会诊案例）。,手术原则,1,、原则上先处理出血性病变，后处理穿破性病变；,2,、穿破性病变：先处理污染重,(,如下消化道,),的病变，后处理污染轻的病变,。,术毕处理,1,、腹腔内手术处理完后，彻底清除腹内残留的异物、组织碎块、食物残渣或粪便等。,2,、用大量生理盐水反复冲洗腹腔。,3,、是否用抗生素溶液冲洗，尚未统一。,4,、根据需要放置引流管或双腔引流管。腹壁切口污染不重，可予分层缝合；污染较重者，皮下应留置引流物。,下列情况需放置引流,1,、肝、胆、胰、十二指肠及结肠损伤者；,2,、空腔脏器修补缝合后有可能发生溢漏者；,3,、有较大裸露创面继续渗出者,4,、局部已形成脓肿者,肠鸣音听诊错误的有,听诊位置、听诊时间等。,应将听诊器胸件置于腹壁上，全面地听诊各区。顺序：左至右，下至上。正常肠鸣音：每分钟,4-5,次。肠鸣音亢进：每分钟,10,次以上且肠鸣音响亮、高亢。肠鸣音消失标准：,3-5,分钟听不到肠鸣音。,病 例 分 析,一位援非三年回淮人员，在,宾馆房间被服务员,发现剧烈腹痛，昏迷，紧急送医院急诊室。,医院急诊室初步检查：面色苍白，脉搏,130,次,/,分，血压,60/40mmHg,，全腹压痛反跳痛，以脐周为明显，中腹部见淤斑。,患者随身,无钱、身份证,和手机。,你,作为急诊当班医生如何处理？要注意哪几个方面的问题。,（,1,）绿色通道：按诊疗常规抢救、维持生命体征、补液、抗休克、吸氧，必要的检查、书写急诊病历等。,诊断：定性、定位、定因。,（,2,）按诊疗常规进行相关抢救、用药和检查外，非洲是爱滋病和其它传染病高发区，按传染病要求进行消毒隔离，医务人员自我防护；,HIV,检查等；,（,3,）汇报：向上级医生、总值班、医务处等汇报；,（,4,）报警（不能排除刑事案件：身份证、钱包、手机均丢失）。,