大咯血的诊治.ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second Level,Third Level,Fourth Level,Fifth Level,大咯血的诊治,蔡绍曦,第一军医大学第一附属医院呼吸科,咯血定义,部位,：,喉以下 肺的出血,量：小量咯血 300,ml/,次,500,ml/,日,值得注意：24小时咯血量200,ml,有窒息的危险,大咯血的危险性,与致死相关的因素：,(1)与咯血量、出血速度、肺内潴留血量有关,(2)与基础肺功能储备有关,与咯血病因无关,胸片、临床征象不能预示大咯血的发生,大咯血占咯血病人的 5,大咯血急性致命性出血的发生率7,32,大咯血的病因,支气管扩张症 (90),肺结核空洞形成,肺脓肿,肺癌,肺囊肿,气管支气管腺瘤,二尖瓣狭窄,钩端螺旋体病,肺栓塞/梗塞,大咯血的病因,咯血病因近年变化趋势：,肺结核 52.9,支气管扩张症 22.7,肺癌 6.6,肺炎 3.1,除外假性咯血,上呼吸道出血,上胃肠道出血,咯血的病因,1、支气管肺疾病：,支扩、肺栓塞、肺囊肿、尘肺,2、感染：,细菌：肺,TB、,肺脓肿、肺炎(金葡、肺克、军团),寄生虫(肺吸虫、阿米巴、肺吸虫、钩虫、类圆线虫,),真菌(曲菌、毛霉菌、组织胞浆菌),病毒(流感、水痘、流行性出血热,)，,钩体,3、肿瘤：,肺癌、支气管腺瘤、肺转移癌,4、创伤：,主动脉瘤、胸部钝伤、支气管破裂、脂肪栓塞,5、心脏疾病：,二窄、左右分流先心、左心衰,6、血液病：,凝血疾病、血小板减少症、,DIC、,再障、白血病,7、系统性疾病：,肺出血肾炎综合征、,SLE、,Wegener,肉芽肿,8、血管疾病：,肺动脉高压、动静脉畸形、主动脉瘤,大咯血部位的判断,呼吸音减弱,干、湿性罗音最响,既往的病史,急诊床旁胸片,纤维支气管镜,大咯血抢救的一般措施,严格卧床休息,患侧卧位,吸氧,急救物品的就位：吸痰器、气管插管、纤支镜,适当镇静，但不能应用抑制呼吸的药物，如安定,IV,(,除非有气管插管),需急查动脉血气观察是否有,CO,2,潴留,可用：非那根25,mg IM,冬眠宁25,mg IM q6,8h,注意患者的神志改变,大咯血抢救的一般措施,止血药物的应用：,垂体后叶素,作用：,收缩小动脉，包括冠状动脉、毛细血管，减,少肺血流量，减轻咯血，,同时具有收缩子宫和平滑肌,先静注：,10,u,NS or 5%GS 20,30ml IV,缓慢！,后静滴：,10,40,u,5%GS 500 ml VD,注意副作用：,恶心、心悸、面色苍白、便意,禁忌症：,高血压病、冠心病、孕妇,大咯血抢救的一般措施,止血药物的应用：,普鲁卡因,作用：,兴奋迷走神经，扩张外周血管，降低肺循环,压力，减少肺循环血量,方法：,300,500,mg+,5%GS 500 ml VD 2/,日见效减量,或：50,mg+25%GS 20,40 ml IV,慢！,q4,6h,注意副作用：,有过敏反应，需作皮试,大咯血抢救的一般措施,止血药物的应用：,有报道：,垂体后叶素普鲁卡因：,104例,先：垂体后叶素 10,u,5%GS 250 ml VD(20,30,滴/分),继:普鲁卡因120,mg+NS,250 ml VD(20,30,滴/分),1/,日,治疗组 对照组(单独应用垂体后叶素),显效：81 64,有效：13 14,无效：5.5 22,大咯血抢救的一般措施,一般止血药物：,止血芳酸(对梭基苄胺,),作用：,很强抗纤维蛋白溶解作用,方法：,100,200,mg+10,%GS 20,40ml,IV,慢！2,3/日,注意副作用：,毒性较低,6,氨基乙酸,作用：,抑制纤维蛋白溶酶形成，而抑制纤维蛋白溶解,方法：,4,6,g,10 GS 250ml VD(15,30,内)2,3/日,大咯血抢救的一般措施,一般止血药物：-适用于因凝血功能障碍所致咯血,止血敏,作用：,增加毛细血管抵抗力、增强血小板功能,方法：,0.1,1,g+10,%GS 250,ml,VD,2,3/日,注意副作用：,毒性较低,安络血,作用：,降低毛细血管通透性，增强毛细血管对损伤的,抵抗力,方法：,10,20,mg IM,2,3/日,大咯血抢救的一般措施,一般止血药物应用注意事项：,一般止血药虽然目前临床常规应用，但治疗效果不确切。,一般选用1,3,种作用机制不同的止血药物配合应用，避免,过量或过多的应用，防止患者高凝状态。,大咯血抢救的一般措施,血管扩张剂,酚妥拉明,作用：,受体阻滞剂，扩张全身血管，降低肺动脉压，,减少肺血流量,用法：,10,20,mg,5 GS 250,500,ml VD(,慢)5,7,天,副作用：,严密监测血压，可增快心率,注意不足血容量,大咯血抢救的一般措施,鱼精蛋白注射剂：,作用：,肝素拮抗剂适用于肝素过量的咯血,有加速凝血止血作用,适用于有凝血机制障碍,或肝功能不良的中、小量的咯血,用法：,50,100,mg,5GS 40ml IV(,慢)1,2,次/日,注意事项：,连续应用不能超过72 小时,大咯血抢救的一般措施,立止血：,作用：,类似凝血酶类，促进出血部位血小板凝集，血块形成,纤维蛋白原裂解为纤维蛋白,直接作用于激活组织和血液的凝血酶,用法：,成人1,2,u IV 510,分钟起效，持续24,h,12,次/日,or IM 2030,分钟起效，持续48,72,h,12,次/日,注意事项：,少数病人有寻麻疹、焦虑、出汗、低血压、,心率减慢,大咯血抢救的一般措施,催产素：,作用：,大剂量催产素直接扩张静脉、外周小动脉，减少回心,血量，减少肺循环血量，降低肺动脉压,用法：,5,10,u,10GS 2,0ml IV,10,15,u,10GS 5,00ml VD,总量40,50,u/,日,注意事项：,1、因催产素为脑垂体后叶素成分之一，不含加压素对高血,压、动脉硬化伴咯血者较垂体后叶素安全,2、孕妇禁用,大咯血抢救的一般措施,其他药物,6522、阿托品,(扩血管,),西米替丁,0.2,q8h(,阻断,H2,受体，拮抗组织胺的扩血管作用),0.5甲硝唑,(促凝血及抗肝素作用,),100,ml VD 2/,日 3,5,天改口服,大咯血抢救经支气管镜治疗,方法：,先：,用硬质支气管镜：清除大气道积血,继：,纤支镜经硬质镜插入，寻找出血部位、止血,同时：,吸氧、高频喷射通气,经纤支镜止血治疗的方法：,1、冷盐水支气管灌洗：,NS 4,C,50ml,出血部位灌洗，30,60,秒吸出,可反复灌洗，平均灌洗量500,ml，,灌洗间注意键侧肺通气，对支气管血管瘘致大咯血无效,有学者灌洗液：冷盐水500,ml,肾上腺素3,4,mg,大咯血抢救经支气管镜治疗,经纤支镜止血治疗的方法：,2、局部用药,利用纤支镜对出血灶局部用药,(1)肾上腺素(1,2000)5,ml or 0.1%,肾上腺素0.5,1,ml,(2)NS+,麻黄素30,mg,(3),鱼肝油酸钠,(4)凝血酶(1000,u/ml,浓度的溶液5,10,ml,),或纤维蛋白原凝血酶(先用2纤维蛋白原5,10,ml,再用,1000,u/ml,浓度的溶液5,10,ml,),(5)立止血：2,ku,局部注入,大咯血抢救经支气管镜治疗,经纤支镜止血治疗的方法：,3、气管支气管内激光治疗,适用于肿瘤表面坏死引起的大咯血,作用：,Nd,-YAG,激光热效应使表面组织层汽化，较深层组织,蛋白凝固，降低激光功率时，则无表面组织汽化，而,仅有明显组织蛋白凝固作用。,注意：,对大血管的出血不能用激光治疗控制,高度血管性肿瘤用激光治疗易有出血倾向,大咯血抢救经支气管镜治疗,经纤支镜止血治疗的方法：,4、气管支气管内冷冻治疗,适用于支气管腔内生长的肿瘤,作用：,一氧化二氮冷冻探头置于肿瘤表面或插入肿瘤内部，,一般1,2,分钟，导致组织细胞的坏死和血管收缩,大咯血抢救经支气管镜治疗,经纤支镜止血治疗的方法：,5、气道内球囊导管置入术,作用：,新型气道内双腔球囊导管压迫、填塞、止血，防窒息,经导管开口吸引或冲洗，作为活动性出血的观察,经导管可局部注入止血剂,大咯血抢救动脉栓塞法,首先：,选择性支气管动脉插管、造影：,1、术前血常规、出血、凝血、肝肾功能检查、碘过敏试验,2、急救物品,3、经皮股动脉穿刺插管，导管送至左主支气管水平的胸主动,脉，寻找支气管动脉开口，导管出血嵌顿现象，0.5,1,ml,造影剂静注,。,出血征象：,直接征象：,造影剂从血管内深入肺间质，甚至支气管腔内,间接征象：,支气管动脉增粗、分支增多扩张、局部呈团状、,网状或丛状，可见动脉瘤样扩张及动脉早期显影,大咯血抢救动脉栓塞法,出血定位后经导管注入栓塞剂,明胶海绵栓塞剂聚乙烯醇颗粒(,PVA),用于末梢小血管栓塞,螺圈(,coil),或微,圈(,microcoil,),适用于近端较大血管栓塞,方法：,把明胶海绵剪成1,mm,的颗粒，其可被吸收，致血管再通,，同时需准备永久栓塞物与明胶海绵结合使用，永久栓塞,剂：聚乙烯醇颗粒(,PVA),和螺圈(,coil)。,大咯血抢救动脉栓塞法,肺动脉造影与栓塞术,1、肺动脉参与大咯血少见，在体循环所有供血动脉都栓塞后,仍大咯血，应行肺动脉造影，特别是,肺结核、肺脓肿,患者,2、肺动脉出血血管造影阳性征象：,动脉瘤、动静脉瘘、动静脉畸形,3、,栓塞法：,钢圈、微圈直接送入病变内或供血肺动脉分支栓塞,大咯血抢救动脉栓塞法,动脉栓塞的并发症,1、脊髓损伤：,单纯支气管动脉造影也可发生,临床表现：,术后2,3,小时出现程度不同横断性脊髓炎,完全或部分性截瘫、感觉障碍、尿潴留，,数天或数月可基本恢复,预防：,导管尖端逐渐变细,导管进入右侧第五肋间动脉需立即退出,栓前造影摄片,(右侧第五肋间动脉多伴有脊髓根动脉的分支。),大咯血抢救动脉栓塞法,动脉栓塞的并发症,2、支气管粘膜坏死：,临床表现：,支气管粘膜局部坏死灶，几周后可自行恢复。,广泛严重的坏死可致支气管塌陷，病人窒息,原因：,小的支气管肺动脉之间的吻合支被栓塞,预防：,凡用能穿过直径不到325,um,血管的颗粒物质或液体,需慎重。,大咯血抢救动脉栓塞法,动脉栓塞的并发症,3、其他器官的误栓：,原因：,栓塞剂返流,预防：,导管尖端固定,试注造影剂时，有主动脉返流、导管尖端弹出时禁,用栓塞剂，或改用液体栓塞剂,注射栓塞剂需透视监视下缓慢注入,大咯血抢救小结,一般抢救措施,止血药物,纤支镜局部用药,支气管球囊止血,动脉栓塞,谢谢大家！,