许恒忠-癌痛及三阶梯止痛原则(终).ppt

,*,*,癌痛规范化治疗知识培训,许恒忠,聊城市第二人民医院,药学部,xu0635,1,一、疼痛,疼痛,是一种令人不快的,感觉,和情绪上的,感受,，伴有实质上的或潜在的组织,损伤,。,所有那些能引起疼痛的刺激都易于造成组织的损伤。因此，疼痛是一种和真正或潜在的组织损伤相关联的感受。,疼痛应当被视作一种,个体的体验,，因此它是,主观,的。,疼痛可为疾病进展、突发感染或某种治疗并发症的信号。,2,癌痛的定义和治疗的重要性,癌痛定义,癌症,、癌症,相关性病变,及,抗癌治疗所致,的,疼痛,，通常为,慢性疼痛,。,根据原因分为,与肿瘤侵犯相关的疼痛,(78,左右,),与癌症治疗相关的疼痛,(10,左右,),与肿瘤侵犯及癌症治疗无关的疼痛,(8,左右,),3,3,癌痛的定义和治疗的重要性,癌痛,属于慢性疼痛，,是一种疾病,对慢性疼痛应,及早治疗,，以防止疼痛慢性化过程进展和形成疼痛记忆，造成不必要的伤害,。,长期的疼痛刺激可引起中枢神经系统发生,病理性重构,，导致疼痛进展和愈加难以控制,。,慢性疼痛可以严重影响躯体和社会功能，使患者无法参加正常的生活和社交活动。,重度疼痛是急诊，NCCN指南要求：争取在,24小时处理好,。,4,5,在,“,它,”,的折磨下,温驯的人变得,暴躁,坚强的人变得,懦弱,优雅的人变得,歇斯底里,疼痛,6,无 痛,人与生俱来的基本状态,基本权利,基本要求,我们每个人一生中都有过难以忍受的疼痛经历。,无痛简单的说就是：,无痛休息,无痛活动,无痛睡眠,7,癌症疼痛现状,30-50%,的癌症患者在积极治疗期、,70-90%,的患者在癌症进展期都会出现疼痛。,有,25,的癌症病人带着剧烈疼痛的折磨而死去。,有一半以上的癌症病人的疼痛不能从治疗中得到足够的缓解。,几乎,70,的在家和,60,的住院病人在临终的日子里还忍受着的疼痛的折磨。,在我国有,61.6%-69%,的患者伴有癌痛。,8,疼痛是癌症患者最常见的症状之一，严重影响癌症患者的生活质量。,初诊,癌症患者疼痛发生率约为,25%,；,晚期,癌症患者的疼痛发生率约为,60,-80,，,其中,1/3,的患者为,重度疼痛,癌症疼痛如果得不到缓解，患者将感到极度不适，可能会引起或加重患者的焦虑、抑郁、乏力、失眠、食欲减退等症状，严重影响患者日常活动、自理能力、交往能力及整体生活质量,癌症疼痛治疗工作的重要性,9,我国目前癌痛治疗的现状,癌痛评估不充分,给药途径、药物选择比较随意,镇痛治疗滴定不规范,用药剂量不充分,对镇痛药副作用的预防、治疗不规范,10,癌痛规范化治疗（,GPM,）的目标,迅速持久地控制疼痛,最低的副作用,最好的躯体和心理功能,最高的患者满意度,11,12,2001,年第二届亚太地区疼痛控制研讨会,“消除疼痛是基本人权”,（,Pain Relife is a basic human right),癌痛需要治疗,13,二,、癌痛病因,1,、癌痛病因大致可分为三类,:,肿瘤相关性因素：,肿瘤直接侵犯、压迫局部组织或肿瘤转移累及相应组织（如骨转移等）,治疗相关性因素：,手术、创伤性操作、放疗或化疗,非肿瘤性因素：,合并症、并发症等非肿瘤因素,14,三、疼痛机制与分类,-,病理生理学机制,疼痛按病理生理学机制主要分为两种类型：伤害感受性疼痛及神经病理性疼痛,（,1,）,伤害感受性疼痛,躯体痛（钝痛、锐痛或者压迫性疼痛）,内脏痛（弥漫性疼痛和绞痛）,（,2,）,神经病理性疼痛（,外周或中枢神经受损，产生异常神经冲动）,常表现为刺痛、烧灼样痛、放电样痛、枪击样痛、麻木痛、麻刺痛、幻觉痛、痛觉过敏或痛觉超敏等。,治疗后慢性疼痛也属于神经病理性疼痛,15,三、,疼痛机制与分类,-,按发病持续时间,急性疼痛,持续时间短、病因明确，如外伤后疼痛,慢性疼痛,持续时间长、病因不明确，疼痛程度与组织损伤程度常呈分离现象，可伴有痛觉过敏、异常疼痛、常规止痛治疗疗效不佳等特点。,癌症疼痛大多表现为慢性疼痛,16,四,、癌痛的评估,癌痛评估,是合理、有效进行止痛治疗的前提,疼痛程度评估的意义,:,1、了解患者的疼痛强度选择哪种止痛药,2、止痛治疗过程中判断药物剂量够不够,3、关心患者,了解睡眠情况及生活质量,癌症,疼痛评估的原则,：,“,常规、量化、全面、动态评估,”,17,癌症,疼痛评估的原则,疼痛强度的评估,1,、,常规评估疼痛：,癌痛病史询问，,8h,内完成,。,2,、,量化评估疼痛：,入院后,24h,内,，,按量化标准评估，,8h,内完成,。,3,、,全面评估疼痛：,入院后,24h,内,评估，止痛治疗,72h,内,或,达稳定缓,解状态,再次评估,，,每月不少于,2,次,。,4,、,动态评估疼痛：,持续、动态,观察,。,相信患者的主诉,1、疼痛是一种主观感受,2、病人自我评估,为主,“,患者说痛，就是痛,;,患者说有多痛，就有多痛,”,18,癌痛评估原则之1-,常规评估,主动询问癌症患者有无疼痛，常规评估疼痛病情，并进行相应的,病历记录,；,应当在患者入院后,8小时内,完成；,应将疼痛评估,列入,护理常规监测和记录的内容；,应当鉴别,排除,病理性骨折、脑转移、感染以及肠梗阻等急症所致的疼痛。,19,癌痛评估原则之2,量化评估,用,量化标准,来评估疼痛程度；,应当在患者入院后,8,小时,内完成；,重点评估最近,24,小时内,患者最严重和最轻的疼痛程度，以及通常情况的疼痛程度,；,20,癌痛评估原则之,3全面评估,使用,简明疼痛评估量表,，对癌痛及相关病情进行全面评估；,内容包括疼痛病因及类型、疼痛发作（加重或减轻的因素）、止痛治疗、重要器官功能、心理精神、家庭及社会支持、以及既往史,(,如精神病史，药物滥用史,),等情况；,应当在患者入院后,24,小时内,进行首次全面评估，在治疗过程中，应当在给予止痛治疗,3,天内,或达到稳定缓解状态时进行再次全面评估，原则上不少于,2,次,/,月；,21,22,癌痛评估原则之,4动态评估,持续、动态评估患者的,疼痛变化情况，包括疼痛程度、性质变化情况，爆发痛次数，疼痛减轻及加重因素，,以及,止痛治疗的不良反应,等；,动态评估对于止痛药物剂量滴定尤为重要。在止痛治疗期间，应当,记录用药种类及剂量滴定、疼痛程度及病情变化；,定期随访,是实现动态评估的保证。,23,癌痛量化评估：数字分级法(NRS),使用,疼痛程度数字评估量表,对患者疼痛程度进行评估。将疼痛程度用,0-10,个数字依次表示，,0,表示无疼痛，,10,表示最剧烈的疼痛。交由患者自己选择一个最能代表自身疼痛程度的数字，或由医护人员询问患者：你的疼痛有多严重？由医护人员根据患者对疼痛的描述选择相应的数字。按照疼痛对应的数字将疼痛程度分为：,轻度疼痛（,1-3,）中度疼痛（,4-6,）重度疼痛（,7-10,）,疼痛程度数字评估量表,24,癌痛量化评估：面部表情评分法,由医护人员根据患者疼痛时的面部表情状态，对照,面部表情疼痛评分量表,进行疼痛评估，适用于,表达困难,的患者，如儿童、老年人，以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的患者,面部表情疼痛评分量表,无痛 剧痛,25,癌痛量化评估：主诉疼痛程度分级法,(VRS),根据患者对疼痛的主诉，将疼痛程度分为轻度、中度、重度三类：,（,1,）,轻度疼痛：,有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠,无干扰,（,2,）,中度疼痛,：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇,痛药物，睡眠受干扰,（,3,）重度疼痛,：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药,物，睡眠受严重干扰，可伴自主神经紊乱或,被动体位,26,27,五、癌痛的治疗,1,、,治疗原则：,癌痛应当采用综合治疗的原则，,根据患者的病情和身体状况，有效应用止痛治疗手段，持续、有效地消除疼痛，预防和控制药物的不良反应，降低疼痛及治疗带来的心理负担，以期最大限度地提高患者生活质量,2,、,治疗方法：,病因治疗,(,如抗癌治疗,),、,药物止痛治疗,和非药物治疗,28,WHO,三阶梯镇痛方案及原则,非阿片类药物辅助药物,弱阿片类药物,非阿片类镇痛药,辅助药物,强阿片类药物,非阿片类镇痛药,辅助药物,疼痛消失,轻度,疼痛,中度,重度,癌痛药物止痛治疗的五项基本原则,：,1、,首选口服,2、按时给药-,而非按需（,prn,）给药,3、按阶梯给药,二阶梯弱化,4、,按个体给药,剂量滴定方法，,短效阿片滴定灵活,5、注意具体细节,副作用防治,29,口服给药,止痛药给药途径选择,1,、尽量选择简便、安全的给药途径，,口服给药是首选,，,如盐酸吗啡片、盐酸,/,硫酸吗啡控、,/,缓释片、奥施康定控,/,缓释片等,。,2,、,舌下含服：,丁丙诺啡、叔丁啡,3,、,直肠给药：,不能口服的患者，可替代口服（,1:1,）。,4,、,肌肉注射：,急性止痛，短期对症处理，不宜长期用药。,30,按时给药,即按照,规定的间隔时间,给药，如控,/,缓释制剂,q12,小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛。而不是按需给药，这样可保证疼痛连续缓解。,临床中很多患者疼痛时才服药，没有按时定时给药，造成疼痛控制不理想。,31,第一阶梯：,非阿片类药物，多指,NSAID,药物，对轻度疼痛疗效肯定，并可以增强二三阶梯药物的疗效，有封顶效应,第二阶梯：,弱阿片药物,第三阶梯：,强阿片类药物，以吗啡为代表，无封顶效应,按阶梯给药,32,个体化给药,对麻醉药品的敏感度个体间,差异很大,，所以阿片类药物并,没有标准量,。国家药典指出：,“吗啡无极量”,。可以根据全面评估疼痛情况后,按滴定剂量,选择,适宜的,常规剂量,维持治疗。,国内,最大用量美施康定,1500mg/,日（相当于,5,盒每天,）,33,个体化给药四个步骤,（,TIME,原则）,T,ititrate,确定初始剂量：,口服吗啡即释片,5-10mg,，,q4h,，或控,/,缓释片,10,30mg/q12h,，,24,小时后计算总量。,I,ncrease,根据需要增加每日剂量,50%100%(d1)33%50%(d2以后）,。,M,anage,处理突破性疼痛,（即释吗啡：上次剂量的,25,33,）。,E,levate,提高单次剂量，,而非增加用药次数。,34,注意细节副作用防治,消化系统,:,恶心、呕吐,、,便秘,。消化系统不良反应,除便秘为不可耐受，随用药时间和剂量具备累积效,应,其余均可短期耐受。,神经系统：,镇静、嗜睡。发生率低，可耐受。,呼吸系统：,呼吸抑制发生率极低。,35,36,便秘,口服者发生率,80,左右，一般,不能,形成耐受,预防：,预防性用药应作为常规。饮水、纤维食物、活动、大便软化剂（麻仁软胶囊2片Bid）,治疗：,3天未解大便者：(刺激性泻药-番泻叶2-5g泡茶服)或车前番泻叶颗粒；可根据便秘程度联合使用(如番泻叶加麻仁软胶囊)；必要时灌肠。,必要时,改用芬太尼透皮贴剂,保持2-3天有大便,37,其它的副反应,恶心呕吐：,3-7天可耐受。轻度治疗：,胃复安(,10-20mgQ8h,)、氯丙嗪、,VB6,等；重度治疗：可用中枢止吐药-,恩丹西酮,等，,或者氟哌啶醇，0.5-1mg,口服，每6-8小时,。,必要时,改直肠给药,呼吸抑制：,罕见，一旦出现，停药，给氧、强心、,纳络酮0.4,mgNS,10ml,IV,慢(,0.5ml/2min,)，,或纳洛酮0.8mg+NS250ml 静滴。,(呼吸次数：8,次/分,才需要处理,）,，持续观察,24,小时；,过度镇静：,警惕药物过量。,一般不需处置，,阿片类减量,，换药。,必要时,咖啡因100-200,mg 口服 q6h,排尿困难：,诱导、热敷、按摩、导尿等。,精神错乱：,主要为老年、肾功能不全者、高血钙等,阿片类减量，或,改用芬太尼透皮贴剂,辅助性药,氟哌啶醇,0.5-2mg 口服 q4-6h,38,非甾体抗炎药不良反应,血液系统,COX-1,抑制了血栓素,A2,的生成，引起血小板聚集及使凝集的血小板解聚的作用，,临床上可致出血,胃肠道反应,前列腺素受抑制后，胃酸增高可致溃疡，胃出血,对肾脏的影响,前列腺素可调节肾血流、水、钠平衡等作用，前列腺素合成抑制可导致肾血管收缩，肾血流下降，肾滤过下降。个别敏感个体可致急性肾衰,肝功能的影响,长期使用水杨酸类药可使血药浓度增加，超过其代谢能力可致肝脏中毒性改变,老年人,体内代谢能力下降，而致血药浓度上升,COX-2,抑制剂,可致肾功能损害及心肌缺血,39,肝肾功能不全者的药物选择,肝功能不全,中重度,肝功能不全患者,不宜用羟考酮,可选用芬太尼,（无活性代谢产物）,肾功能不全,慎用,吗啡、,氢吗啡酮和羟考酮,可选,用美沙酮、芬太尼、舒芬太尼,肾功能不全患者服用吗啡,过度镇静、器质性脑功能失调的症状,代谢产物,M6G,升高,研究显示，肾衰患者服用吗啡后脑脊液中的,M6G,是正常患者的,15,倍,J Pain Symptom Manage.1997 Apr;13(4):241-4,40,41,肾损伤,与镇痛药物选择,牛津临床姑息治疗手册，第六章 对症治疗，,P233,药物,轻度,中度,重度,肌酐,150-300mmol/L,肌酐,300-700mmol/L,肌酐,700mmol/L,GRF20-50ml/min,GRF20-50ml/min,GRF60,岁、体液失衡、多发性骨髓瘤、糖尿病、间质性肾炎、肾乳头坏死、同时使用其他肾毒性药物（包括环孢素、顺铂）和经肾脏代谢的化疗药物,NSAIDs,使用的,胃肠道毒性高危人群,：,年龄,60,岁、消化道溃疡病或酗酒史、重要器官功能障碍,(,包括肝功能衰竭,),、长期使用大剂量,NSAIDs,、联合应用类固醇类药物,心血管毒性高危人群,：,心血管病史或有心血管危险因素或并发症。,NSAIDs,和抗凝药,(,华法林或肝素,),同服时，可能显著增加出血并发症风险；高危人群可选择,“,萘普生,”,和,“,布洛芬,”,46,PAIN-K,非阿片类镇痛药,(NSAIDs,和对乙酰氨基酚,)-3,进一步明确了对,乙酰氨基酚日剂量上限,仅适用于,正常肝功能的患者,根据,FDA,的更新，对乙酰氨基酚的日剂量上限为,3g/,天,或更低剂量,考虑到对乙酰氨基酚的肝脏毒性，为防止过量，对乙酰氨基酚,-,阿片,复方制剂,使用需,非常小心或根本不要使用,47,NCCN,对于,曲马多和可待因,的态度,剂量转化表中,删除,曲马多的换算率,曲马多为弱阿片受体激动剂，有部分去甲肾上腺素和,5-HT,再摄取抑制作用，用于轻中度疼痛。为避免中枢毒性，推荐的日剂量上限,400mg/,天,。即使是最大剂量，曲马多的镇痛效果依然不如吗啡且对于癌痛患者,不利于剂量滴定和换算,。,可待因本身,无镇痛作用,，发挥作用需代谢为吗啡，吗啡,-6-,葡糖苷酸；,10-30%,的人群不进行此代谢,，可待因,无法,发挥作用；对于这类人群应避免使用可待因。,48,镇痛药物使用方法,阿片类药物,中、重度疼痛治疗的,首选药,常用于癌痛治疗的,短效,阿,片类,药物为吗啡即释片，,长效阿片类,药物为,吗啡缓释片,、,羟考酮缓释片、,芬太尼透皮贴剂,等。,对于,慢性癌痛,治疗，推荐选择,阿片受体激动剂,类药物。,长期用药,阿片类止痛药时，,首选口服,给药途径，有明确指征时可选用,透皮吸收途径,给药，也可,临时,皮下注射,用药，必要时可自控镇痛给药。,49,阿片类药物特点：,癌痛治疗基础用药,供选择种类多、剂型也多,无剂量极限性（无天花板效应）,剂量滴定个体差异明显,首选口服途径给药,作用机制,阿片类药物与感觉神经元上的阿片受体结合，抑制兴奋性递质（可能为P物质）的释放，从而防止痛觉传入脑内。,阿片类药物使用的注意事项,按时给药的基础用药与处理爆发痛用药结合使用,剂量滴定要注意个体化，包括初始剂量的确定和滴定过程,剂量滴定应尽可能在短时间内完成，最好3天内完成,50,吗啡无天花板效应,(,Ceiling Effect,),吗啡,镇,痛,效,果,剂量,吗啡,镇痛效果与剂量呈正相关,使疼痛得到缓解的剂量就是正确的剂量,天花板效应,51,阿片类止痛药,初始剂量滴定,阿片类止痛药的疗效及安全性存在较大个体差异，需要逐渐调整剂量，以获得最佳用药剂量，称为,剂量滴定,例如：吗啡即释片,初始剂量,5-15mg,，,q4h,口服,；疼痛无缓解或缓解不理想，应于,1,小时后,根据疼痛程度给予滴定剂量（见表）。,第一天治疗结束后，计算第二天药物剂量：,次日总固定量,前24,小时总固定量,+,前日总解救量,第二天治疗时，,将计算所得次日总固定量,分,6,次口服,，次日滴定量为前,24,小时总固定量的,10,-20%,。依法逐日调整剂量，直到疼痛评分稳定在,0-3,分,如果出现,不可控制,的不良反应，疼痛强度,4,，应该考虑将滴定剂量,下调25%,，并重新评价病情。,表,1.,剂量滴定增加幅度参考标准,疼痛强度,(NRS),剂量滴定增加幅度,7,10,50%,100%,4,6,25%,50,2,3,25,52,剂量滴定需熟练掌握的数据,口服：非口服方式给药,=,3:1,美施康定：奥施康定,=,1.5,2:1,美施康定：奥施康定,=,30mg Q12h,：,20mg Q12h,吗啡的半衰期是,3.54,小时,解救量（全天总量,10%20%,）,静脉,注射,15,分钟时评估,皮下,注射,30,分钟时评估,口服,60,分钟时评估,剂量滴定最好,3天内,完成,美施康定,初始剂量确定,疼痛强度评估,既往用药,（强阿片类药物）,初始剂量的确定,中度疼痛,未服用过,10mg,服用过,30mg,重度疼痛,未服用过,30mg,服用过,30-60mg,54,美施康定滴定方案,第1天：,1030mg,q12h；,30,第2天：,前次总量+前次总量,50100,q12h,30,30,60,第3天（及以后）：增加前次总量的,3350,，q12h,60,30,9,0,依次滴定至疼痛,消失或小于3分,即逐日递增量为(mg)：,30 60 90 120 180,240 300 400 500,55,例如：使用,奥施康定,进行剂量滴定是应,根据阿片类镇痛药,服用史,及,疼痛程度,决定起始剂量,中度疼痛,(,评分,4-6,分,),：,10 Q12h,重度疼痛,(,评分,7-10,分,),：,20 Q12h,初始剂量的确定,(,奥施康定,）,56,奥施康定,规范化治疗临床路径,疼痛的评估,阿片耐受,阿片未耐受,前,24H,阿片药物总量,奥施康定,10/20mg,换算成,OXY,，给,1/2,量,60,分评估，,4,分，给 吗啡针,5mg,60,分评估，,7,分，给 吗啡针,10mg,疼痛评估,1-3,分,4-6,分,7-9,分,原量给药,增加,30-50%,增加,50-100%,再评估,57,剂量滴定中患者是否对阿片耐受,阿片类药物耐受,（,Opioid Tolerant,）：,包括长期将阿片类药物作为每天基础用药的患者。,FDA,将每日至少接受,60mg,吗啡,，,每日至少口服,30mg,羟考酮，,或者每日至少口服,8mg,氢吗啡酮,或者其他等量阿片类药物达到一周或更长时间视为耐受。,58,阿片药物,初始剂量滴定,加量方法,在密切观察疼痛程度及不良反应的情况下，根据患者疼痛程度，按照适当的剂量滴定增加幅度增加药物的使用剂量,剂量滴定增加幅度参考标准,如果出现不可控制的不良反应，疼痛强度,4,，应该考虑将滴定剂量下调,25,，并重新评价病情,疼痛强度,(NRS),剂量滴定增加幅度,7,10,50%,100%,4,6,25%,50,2,3,25,59,癌痛的维持治疗主要使用长效阿片类药物。在维持治疗期间，应当备用,短效阿片类,止痛药。当维持剂量不足或发生爆发性疼痛时，应立即给予短效阿片类,解救,治疗及剂量滴定,用于解救治疗的即释阿片剂量一般为前,24,小时用药总量的,10%-20,每日短效阿片解救用药次数,大于,3,次时，应当考虑将前,24,小时解救用药,换算成长效阿片类,药按时给药,阿片类止痛药的维持用药,60,片类药物之间的剂量换算,阿片类药物之间的剂量换算，可参照换算系数表，,换用另一种阿片类药时，仍然需要仔细观察病情,并个体化滴定用药剂量,阿片类药物剂量换算表,药物,非胃肠给药,口服,等效剂量,吗啡,10mg,30mg,非胃肠道：口服,=1:3,可待因,130mg,200mg,非胃肠道：口服,=1:1.2,吗啡,(,口服,),：可待因,(,口服,)=1:6.5,羟考酮,10mg,吗啡,(,口服,),：羟考酮,(,口服,)=,1.5-2,:1,芬太尼透皮贴剂,25,g,/,h(,透皮吸收,),芬太尼透皮贴剂,g,/,h,，,q72h,剂量,=1,/,2,口服吗啡,mg,d,剂量,61,六、给药途径,常用的给药途径：,无创：口服给药、经粘膜给药、经皮吸收,有创：注射给药,给药途径的选择：,原则：效果好、创伤低、最简便、最安全,共识：提倡无创给药，,首选口服给药！,不能口服者可选择经粘膜、经皮或注射给药,62,口服给药,是推荐的,首选,给药方式，占,80%,的病人使用,口服给药的优点很多，如：,调整剂量方便,经济、方便、患者依从性强,吸收完全,但以下几方面值得讨论：,药物吸收受胃肠蠕动、消化道,PH,值等影响,首过效应,：口服生物利用度吗啡约25-30%，羟考酮约60%，曲马多约90-100%。直肠给药首过效应少于口服，,透皮贴剂无,胃肠刺激：,恶心呕吐,便秘,发生率较高，,芬太尼透皮贴剂低于口服,63,肌肉注射给药,优势,吸收迅速,劣势,长期注射局部无菌性炎症，硬结,血药浓度波动大，加快阿片类药物耐受性的产生，易出现“成瘾”,肌注使用不方便，,肌注给药不符合,WHO,癌症三阶梯止痛治疗原则,定位,多用于急性疼痛或临时止痛治疗,64,静脉持续给药,优势,最迅速,有效和准确的给药方式.血药浓度稳定,镇痛效果可靠,劣势,长期应用不方便,费用高,有创给药方式,定位,可用于其他给药方式效果不佳或副作用很大的疼痛患者,65,其他给药途径,皮下途径,鼻腔给药,吸入给药,脑室内注射,硬膜外腔给药和蛛网膜下腔给药,66,直肠,(,阴道,),给药,直肠给药的特点,首过效应小于口服，血药浓度高于口服,维持时间长，减少暴发痛,恶心呕吐副作用小,粪便和位置影响吸收,一些患者无法接受,直肠给药的方法,尽量排便后用药,给药深度：,成人,1,指,(,肛门上3-5cm,),给药法：,多粒可装入空胶囊,轻柔，,外涂点,润滑剂,开塞露,67,舌下给药途径,舌下给药的特点,没有首过效应,药物吸收受药物溶解性、口腔,PH,值等影响,药物吸收较完全,专家建议,由于舌下给药的药物吸收特点，专家通常建议用于,爆发痛,的处理，,不适合慢性疼痛,按时给药长期治疗的需要,68,经皮肤给药途径,经皮肤给药的特点,无首过效应,药物吸收影响因素较多，如：,脂肪厚度、体温、外界温湿度等影响吸收,。这些影响主要是个体差异造成的，医生无法控制,吸收不完全，残留量大，,40-45%,不容易剂量调整,对患者生活习惯有影响,专家通常建议,*,不能口服时的一种选择,芬太尼,透皮贴剂,控制,时间长,，,72h,释放，,其等效镇痛作用是吗啡的,75-100,倍。,副作用,低于,口服吗啡（如便秘）,适合,不能口服、严重便秘和肝肾功能不全者,69,奥施康定,双相释放，有效止痛,70,即释部分,：使血药浓度迅速提高；,控释部分,：使血药浓度持续平稳,即释型药物,普通控释型药物,奥施康定,(,含,ACROCONTIN,技术,),血药浓度,71,癌痛治疗中辅助用药的使用,辅助镇痛药物包括：,抗惊厥类,药物、,抗抑郁类,药物、,皮质激素,、,N-,甲基,-D-,天冬氨酸受体（,NMDA,）,拮抗剂,和局部麻醉药,辅助药物能够,增强,阿片类药物,止痛效果,，或产生直接镇痛作用。辅助镇痛药常用于辅助,治疗神经病理性疼痛,、,骨痛,、,内脏痛,。辅助用药的种类选择及剂量调整，需要个体化对待,72,癌痛治疗中辅助用药的使用,常用于,神经病理性疼痛,的辅助药物主要有：,（,1,）,抗惊厥类药物：,用于神经损伤所致的,撕裂痛,、,放电样疼痛及烧灼痛,，如卡马西平、加巴喷丁、普瑞巴林。加巴喷丁,100-300mg,口服，每日,1,次，逐步增量至,300-600mg,，每日,3,次，最大剂量为,3600mg/d,；普瑞巴林,75-150mg,，每日,2-3,次，最大剂量,650mg/d,（,2,）,三环类抗抑郁药,：用于中枢性或外周神经损伤所致的,麻木样痛,、,灼痛,，,该类药物也可以改善心情、改善睡眠,，如阿米替林、度洛西汀，文拉法辛等。阿米替林,12.5-25mg,口服，每晚,1,次，逐步增至最佳治疗剂量,73,七,、癌痛治疗中患者及家属的宣教,癌痛治疗过程中，患者及家属的理解和配合至关重要，应当有针对性的开展止痛知识宣传教育。重点宣教以下内容,鼓励患者主动向医护人员描述疼痛的程度；多数癌痛可通过药物治疗有效控制，患者应当在医师指导下进行止痛治疗，规律服药，不宜自行调整止痛药剂量和止痛方案；止痛治疗是肿瘤综合治疗的重要部分，忍痛对患者有害无益,吗啡及其同类药物是癌痛治疗的常用药物，在癌痛治疗时应用吗啡类药物引起成瘾的现象极为罕见；应当确保药物安全放置；止痛治疗时要密切观察疗效和药物的不良反应，随时与医务人员沟通，调整治疗目标及治疗措施，应当定期复诊或随访,74,八,、病历书写要点,规范化治疗的体现,现场检查的依据,入院记录,现病史：,癌痛及治疗简述,体格检查,：,NRS,评分为,第,5,项生命体征,病历,75,76,首程,全面评估需在,24,小时内完成,建议首程中记录,或入院后,24,小时内首次上级医师查房分析记录,诊疗计划中有评估及治疗,77,78,日常病程,时间：体现常规、动态评估,疼痛不稳定,-,随时记录,更换药物,-,随时记录,疼痛稳定,-,至少每,3,日记录,内容：体现量化、全面评估,NRS,评分,癌痛、治疗及不良反应,79,更换药物,80,疼痛稳定时再次全面评估,81,药物加量,82,疗效及副作用,83,爆发痛,有爆发痛随时记录病程,癌痛部位、性质、,NRS,评分、诱因、处理、是否缓解、缓解后,NRS,评分,目前治疗是否需要调整,84,加用其他治疗,85,难治性疼痛,专科会诊,多学科会诊,86,多科会诊,87,出院记录,诊疗经过：概括癌痛治疗情况,88,出院记录,出院医嘱：,癌痛治疗,副作用处理,院外随访,联系电话,89,病案检查用药中的问题,90,处方常见错误,未写通用名,未注明剂型,-,如吗啡应写为吗啡注射液。,缓释剂型用法不正确,-,如将,q12h,写为,bid,。,门诊处方量不足,15,日用量,91,无痛睡眠,无痛休息,无痛活动,92,谢,谢！,93,