创伤疼痛与止痛.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,创伤疼痛与镇痛,机械因素引起人体组织或器官的破坏,创伤局部表现：伤区疼痛、肿胀、压痛；骨折脱位时有畸形及功能障碍,严重创伤：可能有致命的大出血、休克、窒息及意识障碍,创伤与疼痛：,、创伤疼痛基本含义,美国疼痛学会主席,James Campbell,博士指出：,.,如果将疼痛与其它的生命体征提高到同等的位置，它将会有更多的机会得到合适的治疗。我们需要培训医师和护士将其作为生命体征进行治疗,.,疼痛：第,5,大生命体征,,www.ampainsoc.org,/,面临的问题,9,意大利,20,家医院,4523,例患者：在调查时的疼痛患者轻度疼痛,21.7%,，中度疼痛,22.9%,，重度疼痛,46.7%,德国一家教学医院,561,例患者,在调查时的疼痛患者比例为,50%,，其中,85,为中重度疼痛,西班牙,15,家医院,1675,例患者的调查显示：疼痛患者比例为,48.5%,中国？,常规诊疗的痛苦,胃镜检查,插镜不适,检查时，不适为主，疼痛,NRS4-5,分,肠镜检查,检查不适,插镜时，疼痛为主，,NRS6-8,，检查后痛,NRS3,5,人工流产术,人流综合征、术后宫缩痛,NRS4,8,经阴道取卵,卵巢的机械刺激、宫缩痛,NRS4,6,气管镜,呛咳、咽痛,NRS3,5,2001,年在悉尼召开的第,2,届亚太地区疼痛控制学术研讨会提出：,消除疼痛是基本的人权,消除诊疗过程中的痛苦是麻醉学科的基本任务,心理上的愉悦和无痛苦,医护人员的良好态度和就医环境；,生理上的愉悦和无痛苦,完全依赖于麻醉专业所提供的无痛,苦,化服务,无痛是人的基本权利,（一）创伤的常见原因,1.,交通伤,交通伤占创伤的首要位置。现代创伤中交通伤以高能创伤（高速行驶所发生的交通伤）为特点，常造成多发伤、多发骨折、脊柱脊髓损伤、脏器损伤、开放伤等严重损伤。,2.,坠落伤,随着高层建筑增多，坠落伤的比重逐渐加大。坠落伤通过着地部位直接摔伤和力的传导致伤，以脊柱和脊髓损伤、骨盆骨折为主，也可造成多发骨折、颅脑损伤、肝脾破裂。,二、创伤的常见原因及特点,3.,机械伤,机械伤以绞伤、挤压伤为主，常导致单肢体开放性损伤或断肢、断指，组织挫伤血管、神经、肌腱损伤和骨折。,4.,锐器伤,伤口深，易出现深部组织损伤，胸腹部锐器伤可导致内脏或大血管损伤，出血多。,5.,跌伤,常见于老年人，造成前臂、骨盆、脊柱压缩性骨折和髋部骨折。青壮年跌伤也可造成骨折。,6.,火器伤,一般表现为伤口小，但伤口深，常损伤深部组织、器官，也可表现为穿透伤，入口伤小，出口伤严重。,（二）现代创伤的特点,高能,高速,群伤多,多发伤多,在创伤病人中多发伤约占,50%,注意,:,表中若有,2,项或,2,项以上损伤合并即为多发性损伤；但仅有第,7,和,8,并存者，不能作为多发性损伤,受伤部位,损伤脏器,颅脑损伤,颅内血肿、脑挫裂伤及颅底骨折,颈部损伤,颈椎损伤（不论有无神经损伤）,颜面损伤,开放性骨折伴大出血,胸部外伤,气胸、血胸、气管和支气管破裂、连枷胸，横膈膜疝、心脏大血管损伤和纵隔气肿（不论有无肋骨骨折）,腹部损伤,腹腔内脏器损伤,骨盆骨折,脊椎创伤,伴有后腹膜血肿所致休克,脊椎骨折并神经系统损伤。,上肢,肩胛骨或长骨骨折,下肢,长骨骨折,软组织损伤,伴有广泛的挫伤、出血,两个概念区别,复合伤,两个或两个以上致伤因素同时或相继遭受两种作用,使机体造成的损伤,解剖部位可以是单一的,也可以是多部位、多脏器的,(,原子弹爆炸所致的热压伤、烧冲伤、放冲伤、爆炸伤也常常造成多部位多脏器损伤是最典型的复合伤。,),多处伤,同一解剖部位或脏器有两处以上的损伤,单一解剖部位的多处损伤不应使用,“,多发伤,”,一词，必须冠以解剖部位命名，如,“,腹部多脏器伤,”,、,“,多发骨关节损伤,”,等。,（三）多发伤的特点,急救时,应先防治休克，保持呼吸道通畅，对伤口包扎止血，并进行伤肢固定，将伤员安全、平稳、迅速地转送到医院进一步处理，开放性伤口要及时行清创术。,创伤可以根据发生地点、受伤部位、受伤组织、致伤因素及皮肤完整程度进行分类,(,四,),多发伤的救治,诊疗模式,由平时的诊断治疗，,转变为抢救诊断治疗,多发伤的救治,确定性手术,防治,MODS,和感染,抢救生命,复苏,损伤控制手术,镇静镇痛！,矫正、治疗各种后遗症和畸形,康复,早期,中期,晚期,现场初步判定伤情程度的四个指标,脉搏,120,次,/,分或,30,次,/,分或,10,次,/,分；,意识不清者,应列入危重伤员，优先抢救。,血压,80mmHg,；,创伤评分,1,、昏迷评分,GCS,评分,2,呼吸频率,3,呼吸困难,5.,毛细血管充盈,4,收缩血压,上述,5,项相加为创伤评分，低于,12,分者生存率很低,14,15,为,5,分,11,13,为,4,分,8,10,为,3,分,5,7,为,2,分,3,4,为,1,分,20,24,为,4,分,25,35,为,3,分,35,为,2,分,10,为,1,分,无为,0,分,无为,1,分,有为,0,分,90mmHg,为,4,分,70,89mmHg,为,3,分,50,69mmHg,为,2,分,0,49mmHg,为,1,分,无脉搏为,0,分,正常为,2,分,延迟,2,秒以上为,1,分,无为,0,分,格拉斯哥（,GCS,）昏迷计分法,项目,计分 项目 计分,睁眼反应式 运动反应,自动随意,4,可遵嘱运动肢体,6,遵嘱完成,3,对疼痛有目的运动,5,疼痛刺激,2,疼痛回缩肢体,4,根本不能,1,疼痛屈曲反应,3,疼痛过伸反应,2,疼痛刺激无反应,1,言语反应,回答正确,5,回答不切题,4,说出单个字,3,只发声音,2,不能发音,1,GCS,计分法与判定预后有关，计分越低，伤情越重，预后越差。,按,ABCDEF,顺序检查：,A,：,Airway,气道：保持气道通畅,B,：,Breathing,呼吸：是否正常,张力性气胸,穿刺抽气减压、闭式引流,胸壁开放伤口,加压包扎,连枷胸,胸壁或肋骨固定,C,：,Circulation,循环,血压估计,桡动脉搏动,80mmHg,股动脉搏动,70mmHg,颈动脉搏动,60mmHg,毛细血管充盈,评价组织灌注,正常,2,秒,大出血,手指、敷料加压包扎,D,：,Disability,神经系统障碍,瞳孔大小、对光反射、昏迷指数估计、偏瘫与截瘫？,E,：,Exposure,充分显露,发现危及生命的重要损伤，,F:,Fracture,骨折,固定、平卧长硬板、颈椎固定,现场急救处理,第一时间必须寻找和解除危及生命的损伤,解除窒息、疏通气道，,制止大出血，,解除心包填塞，,封闭开放性气胸和引流张力性气胸，,解除过高的颅内压。,按,Crash plan,顺序检查：,C,=cardiac,（心脏）,R,=respiratory,（呼吸）,A,=abdomen,（腹部）,S,=spine,（脊柱）,H,=head,（头颅）,P,=pelvis,（骨盆）,L,=limbs,（四肢）,A,=arteries,（动脉）,N,=nerves,（神经）,疼痛,(pain),疼痛是一种因伤害性刺激引起组织损伤或潜在的组织损伤而产生的痛苦感觉。是一种复杂的生理、心理活动,国际疼痛学会,(IASP)(1986),：疼痛是由实际的或潜在的组织损伤引起的一种不愉快的感觉和情感经历,争议：,生理和心理因素,如果仅将疼痛定义为与组织损伤或潜在的组织损伤相关的经历，显然忽略了疼痛的心理因素，可能会影响对一些患者疼痛的诊断和治疗,三、创伤疼痛的发生机理,疼痛的发生,传入,大脑皮层,脊髓,疼痛的发生,外周神经元,背角,脊根神经节,疼痛,传入,调制,外周伤害感受器,损伤,大脑皮层,脊髓,伤害感受性疼痛,（炎症性）,神经病理性疼痛,疼痛的发生,外周神经元,背角,脊根神经节,疼痛,传入,调制,外周伤害感受器,损伤,大脑皮层,脊髓,外周,中枢,血脑屏障,伤害感受性疼痛,（炎症性）,神经病理性疼痛,(,一,),创伤疼痛的镇痛原则,正确判断病情和疼痛程度。,根据病情,(,创伤部位、疼痛程度、患者全身状况、对镇痛药的反应以及不同镇痛药的药理特点,),选择镇痛方法。,镇痛治疗同时，尽快去除致痛病因。,四、创伤疼痛的镇痛,1.,颌面五官创伤,确诊未并发颅脑创伤。,局部神经阻滞。,麻醉性镇痛药与神经安定药，如静注或肌注度冷丁，或和用非那根或氟哌啶,),。,疑有气道梗阻应注意气道开放。,2.,颅脑创伤,颅脑伤病情多危重且变化多端，意识往往是反映病情轻重的重要客观指标之一。,在闭合性颅脑伤诊断未明确前，应避免使用强效镇痛剂和镇静剂。,3.,胸部创伤,胸部创伤后痛，可行局麻药神经阻滞，并口服非麻醉性镇痛药。,若疼痛剧烈，可静注吗啡,2,5,5mg,。,如有广泛性肺挫伤，则应注意保持呼吸道通畅，适当镇痛，吸入湿化氧气，支气管内吸痰等。,严重呼吸困难者应尽旱开放气道，呼吸机辅助呼吸，此时可合用麻醉性镇痛药。,4.,腹部创伤,腹部创伤疼痛是判断脏器损伤部位、程度和病情发展的重要指标，在腹部创伤确诊前一般禁用麻醉性镇痛,药，以免掩盖症状和体征造成误诊。,确诊后手术前可予以麻醉性镇痛药如吗啡或哌替啶等治疗。,5.,脊柱脊髓创伤,脊柱创伤一般疼痛较轻，口服非阿片类镇痛药和采用局麻药区域阻滞即可。,如伴有高位截瘫，不用麻醉性镇痛药及对心血管系统有影响的镇痛药。,6.,四肢创伤,四肢损伤时的疼痛较剧。全身情况允许，应尽早行疼痛治疗。,创伤范围较小和疼痛较轻者可口服非阿片类镇痛药。,疼痛较重可给予吗啡,5,10mg,或其他强效麻醉性镇痛药。,可适当伍用安定、异丙嗪等镇静剂。也可在创伤部位行局麻药区域阻滞。,(,二,),创伤疼痛治疗方法,创伤疼痛治疗方法,非药物治疗,患者教育,物理疗法,放松疗法,分散注意力,自我行为疗法,药物治疗,局部用药,外用药物（乳剂、膏剂、贴剂）,封闭疗法,全身用药,非甾体,阿片类,复方镇痛药,辅助用药,镇静药,抗抑郁药,抗焦虑药,肌松药,创伤后剧痛需要良好的止痛,，尤其是,骨关节损伤的疼痛较软组织损伤者剧烈。疼痛不仅使患者痛苦，而且增加并发症，影响康复。早期实施镇痛,非常重要,常用的镇痛方法有：,1,、,全身应用镇痛镇静药,对于诊断明确的全身创伤性患者，在生命体征平稳的前提下，可给予一些对循环呼吸影响小的镇静镇痛药物。如：曲马多,100 mg,，口服或静脉给药用以镇痛，咪唑安定,5-10mg,，肌肉注射，用以镇静，氟芬合剂,(1ml,含氟哌利多,2.5ml,和芬太尼,0.05 mg),用于神经安定镇痛等,吗啡、芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼、地左辛等,2,、,局部麻醉,早期镇痛以局部麻醉为主，优适用于小创伤及危重患者。局部麻醉是利用阻滞神经传导的药物，使麻醉局限于躯体的某一局部,感觉神经被阻滞时，局部的痛觉及感觉被抑制或消失；,运动神经被阻滞时，产生肌肉运动减弱或完全松。这种阻滞是暂时和完全可逆的，对循环和呼吸几乎没有影响,根据局部麻醉的方式不同，局部麻醉可分为：表面麻醉、局部浸润麻醉、局部区域阻滞、神经阻滞、神经节阻滞、静脉局部麻醉,(1),上肢的区域阻滞镇痛,1),肌间沟入路臂丛阻滞,2),锁骨上入路臂丛阻滞,3),腋路,4),尺神经阻滞,5),正中神经阻滞,6),桡神经阻滞,7),肌皮神经阻滞,(2),下肢的区域阻滞镇痛,1),腰神经丛阻滞,2),骶神经丛阻滞,3),股神经阻滞,4),股外侧皮神经阻滞,5),闭孔神经阻滞,6),隐神经阻滞,7),踝关节阻滞,中枢性镇痛药,非甾体类药物,(,NSAIDs,),甾体类抗炎药,细胞膜稳定药,B,族维生素类,三环类抗抑郁药等,(,三,),实施早期镇痛常用药物,甾体类药物,作用于外周伤害性感受器降低其对伤害性刺激的敏感性,局部麻醉药,作用于传入神经通路,阿片类药物,作用于脊髓或脊髓以上中枢的阿片受体,外周神经元,背角,脊根神经节,疼痛,传入,调制,外周伤害感受器,损伤,阿片类药物与阿片受体结合产生镇痛作用,硬膜外阻滞或其它局部麻醉技术,选择性,COX-2,抑制剂抑制中枢,COX-2,活性降低术后痛觉敏化,选择性,COX-2,抑制剂抑制外周炎症,1,镇静药,(1),地西泮,又称安定，不溶于水，刺激性较强，肌肉或静脉注射可引起疼痛，且局部静脉炎发生率较高。,(2),咪唑安定,在体内生理性,pH,条件下，其亲脂性碱基释出，能迅速透过血脑脊液屏障。肌肉注射后容易吸收，静脉注射对局部刺激作用轻微。,(3),氟哌利多,又叫氟哌啶，有很强的镇静、镇吐作用，可增强巴比妥类和镇痛药的效应。静注后,5-8,分钟生效。氟哌利多的安定作用相当于氯丙嗪,200,倍，氟哌啶醇的,3,倍，镇吐作用为氯丙嗪的,700,倍。但不产生遗忘也无抗惊厥作用。,(4),2,受体激动剂：可乐定，右咪托咪定,2,麻醉性镇痛药,通过激动阿片受体产生强烈的镇痛作用，连续使用易产生耐受性和成瘾性的药物称为麻醉性镇痛药，又称为阿片类镇痛药。,经典的阿片受体分为,、,、,三种，分布在痛觉传导区以及与情绪和行为有关的区域，集中分布在导水管周围灰质、内侧丘脑、杏仁核和脊髓胶质区。这些复杂的受体可以被不同的激动剂激活，产生不同的生物效应,激动分布于脑干,受体会产生脊髓以上镇痛，引起呼吸抑制、较少胃肠蠕动、恶心呕吐、心率减慢和药物依赖性，其代表药物有吗啡、哌替啶、芬太尼类、羟考酮,激动,受体的药物会产生脊髓镇痛、镇静和轻度的呼吸抑制，其代表药物喷他佐辛、布托啡诺、地佐辛。,受体主要分布在大脑，激动,受体会产生镇痛，平滑肌效应，缩瞳,分子学和电生理学研究显示三种经典阿片受体（,，,，,）在感觉神经元、背根神经节细胞和初级传入神经元末均有分布,45,阿片受体的分类,46,镇痛级别,药物,镇痛强度,非常强,舒芬太尼,1000,芬太尼,100-200,瑞芬太尼,100-200,阿芬太尼,40-50,氢吗啡酮,8-10,布托啡诺,4-6,中等,美沙酮,1.5,吗啡,1,纳布啡,0.5-0.8,喷他佐辛,0.3,弱,可待因,0.2,杜冷丁,0.1,非常弱,烯丙左啡喃,0.07-0.1,曲马多,0.05-0.07,阿片类镇痛药物镇痛强度参考表,NSAIDs,类：,塞来昔布（西乐葆）：,选择性,COX-2,抑制剂的代表药物,帕瑞昔布钠（特耐）：,非甾体抗炎药，选择性,COX-2,抑制剂,氟比洛芬酯（凯纷）：,脂微球为药物载体的非甾体类镇痛剂，靶向镇痛,理想的镇痛药应具备以下特点：,(,五,),阿片类药物诱发的痛觉过敏,阿片类镇痛药，主要包括激动阿片受体的镇痛药（包括阿片生物碱类镇痛药、合成阿片类镇痛药）及具有镇痛作用的其他药物。目前，阿片类药物是临床上治疗各种中到重度疼痛的最常用药物，手术病人和慢性疼痛患者大都需要使用阿片类药物进行疼痛治疗。,然而，阿片类药物在提供镇痛作用的同时还可能带来许多不良反应，甚至诱发痛觉过敏（,OIH,，,opioid,-induced,hyperalgesia,）；,OIH,是指患者使用阿片类药物后痛阈降低或是对正常疼痛刺激表出现过激反应，这一现象无疑与使用阿片类药物的初衷背道而驰。,瑞芬太尼，超短效,阿片受体激动剂,广泛应用于临床麻醉及疼痛治疗的各个领域,瑞芬太尼可被血液和组织中的非特异性酯酶迅速水解为无药理活性的代谢产物，因而起效迅速、作用时间短、消除迅速、连续输注无蓄积,瑞芬太尼诱发的痛觉过敏也一直是让麻醉医生们头疼的问题,研究表明，临床相关的瑞芬太尼浓度可以快速、持久的增强,NMDA,受体系统应答，使脊髓背角神经元去极化，最终诱发痛觉过敏的形成。,瑞芬太尼诱发的痛觉过敏是剂量依赖性的，术中使用大剂量的,瑞,芬太尼，患者在术后对吗啡的需要量、出现持续术后疼痛的几率都会相应增加。此外，,OIH,还与神经免疫、炎症因素及基因因素等相关,逐渐停药结束瑞芬太尼输注能有效预防,OIH,的发生，但具体机制目前仍不清楚。,降低瑞芬太尼的剂量、在围术期使用氯胺酮、非甾体类抗炎药及一氧化二氮等不同方法来减少,OIH,的发生，但所有这些方法都会导致其他副作用的发生。,逐渐停药结束瑞芬太尼输注仍是预防,OIH,的一个极具前景的方向；如果阐明该方法的具体机制，预防,OIH,将变得更加简单、廉价，同时能规避许多副作用的发生。,小 结,了解创伤疼痛基本知识非常重要,定义、意义、分类、发生机制和诊断等,疼痛需要得到及时治疗,不影响伤情诊断之前题及时镇痛,防止慢性疼痛的发生,准确的疼痛诊断与评估是关键,注重患者整体受益,谢谢！,