药学咨询与实践.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,药学咨询与实践,北京世纪坛医院,袁锁中,Email,：,ys224,2007.5,药学咨询,咨询对象,医疗技术人员,患者或消费者,社会公众、政府,咨询药师的知识要求,药学、医学、人体、管理,社会、人文,相关知识、技能,沟通技能,保证合理用药的环节,正确诊断和治疗方案,正确的处方调配,正确使用药品,帮助病人正确理解药物及方案,密切观察用药后的反应，必要时与医生、药师联系,治疗方案中药师的贡献,医生处于主导地位,药师参加医疗团队日常医疗工作,对制定和调整药物治疗方案提出建议,明确临床正确使用药品的方法,规避不良反应，降低用药风险,有可能建立药历,逐步形成自己的强势项目,药师的职责,审查患者的处方或用药纪录,确认无重复给药、相互作用、药物过敏等情况,还要对所用药物的服用、保管注意事项作基本的说明 和指导,并核对患者是否真正懂得,药师的作用在于,问题发生时如何采取对策,为了避免问题发生应当预先采取的措施,这就可能降低问题发生和防止严重化的可能性,找好药师的切入点,药物治疗的目的是，通过药物来维持和提高患者的,QOL,，药师应该是给患者以相关药物方面帮助的专家,为了使患者能够放心、安全、有效的接收药物治疗，药物要充分利用有关药物、疾病、人体、制度和沟通技巧等知识,药师应该从日常做起，训练自己，将自己知道的所有知识加工成简单易懂的语言传达给患者,以患者为中心，站在患者立场上，为患者解决问题,每位患者都可能有他的禁忌药和慎用药,防止合理用药引起的重复给药及药物相互作用,处方药或或用法可能不符合患者的生活状况,检查,CHECK,实践,DO,改善,ACTION,计划,PLAN,PDCA,态度,知识,实践,药师的理念、哲学,能为患者做什么,药物、疾病、人体制度、沟通技巧等,反复实践,以知识为依据,提高觉悟,每日练习,药师工作方法构成,处方调配研究,药师在处方调配管理上作用不可替代,开展处方调配研究是药学服务的重要组成部分,问题处方需要干预,药师利用患者用药纪录可解决大多数问题,患者用药交代、咨询与指导,电子处方的使用将大大降低处方的差错率,我国有药师,36544,人，,65.36%,从事药品调配,调剂工作的内容,药品调剂,处方审查,用药指导,发药交代的作用,1.,帮助患者正确认识药物，使用药物，熟悉用药技巧，保证药物发挥应有的疗效,2.,帮助患者适当了解药物的作用与不良反应，预防或避免不必要的困扰与危险,3.,改善患者的顺应性，提高治疗效果,做好发药交代,应由有经验的药师担任,调配人员要减轻窗口核对压力,发药人员要做好对病人的用药交代,药效 用法 用量 保管,提供相关信息,不良反应,相互作用,与食物的影响,应关注与用药有关的教育,介绍复杂病人找咨询药师,药师的作用不能低估,药师：在发药时习惯性地告诉患者“这是接着开的,6,针青霉素”,患者：“什么？青霉素，青霉素试验差点要了我的命”！,原来患者因在青霉素过敏试验中出现速发性过敏休克，经抢救才脱离危险。,药师：与医生核对是错把庆大霉素误写成青霉素，如果没有窗口服务，肯定会成悲剧,患者用药咨询与指导,咨询是药房药师工作的重要内容,药师还没有充分满足患者对于用药信息的要求,有必要加强双方的沟通交流,咨询内容对不同的患者有明显差异,抗生素最可能（,80%,）提供用法、用量、药理作用、不良反应；,妇科用药提供的信息最少,提供循证医药信息中，对疼痛、胃痛或骨质疏松方面的信息最感,兴趣,72%,的患者认为有利于他们作出治疗决定；,92%,的药师认为有助于更好地理解治疗措施,重点应放在指导病人用药,治疗方案的目的，预防疗效分析,用药途径、剂型、剂量,服药注意事项、时间、几次、饭前、饭后,副作用及对策,配伍说明、相互作用、与饮食的关系,药品正确存放,必要的文字交代及联系方式,全面了解患者情况,过敏体质,药物副作用的经历,合并用药,妊娠、哺乳,在其他医院（科室）就诊,病人没理解医生的交代,饮食、体质、生活、环境,吸烟、饮酒,过敏体质,需要了解过敏反应有个体差异,“有没有对什么东西过敏的经历？”“有没有会使自己身体不适，身体状况明显下降的食物或药品？”,“有没有吃过后就会发生荨麻疹的食物？例如说鸡蛋或,鱼虾等”,“有没有遗传性过敏证或花粉之类的疾病”,所提问题应该是患者亲身经历的，引导患者尽可能全面回答，尤其是患者认为食物与药品没有关系时,询问是否发生类似金属过敏等接触性过敏史,合并用药,在其他医院开的药物、非处方药、保健食品都要向患者确认,其他科室的药物是否关系不大呢？外用药是否没有问题呢？,保健食品不是药物，避免由于患者的错误判断而造成信息的局限，要向患者进行说明,若本人不清楚药品名称，可用现有物品、药物情报提供文件、用药手册来进行调查,重复使用解热镇痛药,女,26,岁 因发热（,40,），头痛和咳嗽,3,天就诊，诊断：上呼吸道感染；给予复方氨基比林注射液肌注，病毒灵片、维,C,银翘片和感冒通片；注射、口服后约,30,分钟，患者出现大汗淋漓，头晕眼花等症状，即回医院诊治,医生诊断为解热镇痛药过量所致虚脱，经输液及其他对症支持治疗后症状缓解（重复用药 氨基比林，扑热息痛，双氯灭痛,妊娠,哺乳,确认是否处于妊娠或哺乳期,处于妊娠期，要确认预产期以便于管理,产后也不要忘记检查,妊娠初期或哺乳期妇女不易看出来，由于,涉及个人隐私需加以重视,实例,孕妇：患者麦粒肿，处方氧氟沙星滴眼液和熊胆眼药水，取药后来咨询，孕妇是否可用？,药师：怀孕几个月了？,患者：已经,6,个月,药师：氧氟沙星说明书上都规定不能用于,12,岁以下的儿童，因为影响软骨发育。滴眼夜用量很少，吸收也有限，当然用药不当可从鼻泪管进入口腔而被吸收。在本品眼膏说明书中（孕妇及哺乳期妇女用药）表述为：只有在其治疗的有益性高于可能发生的危险时方可给药（对妊娠期间的安全性尚未明确）。但如症状不严重，可用可不用时，尽量不用为好，条件允许可采用理疗等办法治疗。至于熊胆眼药水，很抱歉，由于手头缺少有关资料，请你再与医生沟通一下。,应注意的问题,了解患者背景，就可以把握使用何种药物治疗，药物治疗的效果及患者对药物的不适应等信息也可以尽早得到。这样才可以帮助患者得到安心、安全的药物治疗,合理用药可能造成重复给药或药物相互作用等有有害事情的发生，为了保证患者的利益，用药指导时一定要就此确认。确定用药指导重点，同时收集患者信息，给以合理建议,必要时可在征得患者同意的基础上，将信息提供给医师，能使患者对自己的药物和病情有清楚的认识,咨询纪录,确认有无重复给药、药物相互作用、药物过敏，结果如何,对患者所提的问题及谈话内容,有意义的细节和要点,在药物的服用及使用中是否出现过什么问题,例如：问一些概括性问题“有没有发生过,的情况？”若回答肯定，应进一步详细掌握患者的情况,可能与药物发生相互作用的食物,这些可能性情报很重要，要举具体事例来确认，并将结果纪录下来,药师要从管理、指导、情报提供等软件方面进行充实，,以保证安全有效的药物治疗，提高患者的,QOL,药师干预治疗的作用,患者最常见的药物问题是,需要额外治疗（,39.8%,）治疗不依从（,31.1%,）,药师最常见的干预是,患者教育 与医师交流,干预后近半数患者依从性得到提高,成熟的药师应该掌握：干预什么、怎么干预、什么时候干预,影响因素,缺乏时间,隐私无法得到充分保证,药师难以与医师取得联系,技能与设备不足,缺乏人员,缺乏经济补偿,场所限制,开展咨询的基本要求,激情和愿望,较高素质的药师,必要的信息系统的支持,咨询工作和讨论总结制度,评估与提高,较高业务素质的药师,较扎实的专业理论基础,尽可能多的临床知识,有获取和使用信息的能力,熟悉有关法律、制度规定、流程,较强的沟通技能,有不断学习、总结提高、改进工作的进取精神,信息更重要,信息服务是药师价值的重要体现,用药指导,用药咨询,药学教育,信息的收集与评价,权威性和针对性,自身经验的积累很提升,信息服务是核心竞争力,在有关药物决策和医疗中发挥作用,依靠信息和经验在团队中提供服务,达到患者按医嘱治疗的要求,按时就医,按处方用药,改变不良生活习惯,完成所需检查,信息支持,较全面的药品说明书资料,有一定权威的计算机软件系统、查询快捷,适量的工具书,全科的信息支持,适度的通讯工具,详尽的咨询纪录（关注细节，过程）,事后的文献查阅与分析评语,关于药历的认识,药历对药师十分重要,患者才是药历真正的“主人公”,保证患者用药安全纪录是药历存在价值,药历并非是用来纪录的而是用来使用的，纪录下事实为以后的参考才是它的宗旨,任何人都可以看懂,重要的是纪录及其灵活运用,重视药师教育,未培训的药师很少能对处方进行干预,如对处方医师提出有关实施、改变或终止药物治疗的建议,经培训偏重于以病人为中心有实践经验的药师，更有可能干预药师治疗问题，开展影响处方的常规干预,纠正临床用药问题，或是向患者提供更好的药疗建议,胰岛素理论知识技能,品格：速效、超短效、短效中效、长效、预混、,40U/mL,、,100U/mL,、,30R,、,50R,、新型等,药动学特点：起效时间、维持时间、给药时间（餐前餐后）,疾病诊断与药物品规的选择：餐后、空腹,给药途径：皮下、静脉、混合（先后）、注射部位选控、注射器细节,治疗目标的各种指标：糖化血红蛋白、高血糖低血糖、糖耐量与测定方法,药品保管：度、时间,并发症与低血糖,对沟通的基本考虑,存在问题,大多数患者处于被动地位,交流短暂而不系统,应做到的,医患关系融洽,赋予患者更积极的角色,充分尊重患者的意见和权利,服务目的,提高依从性,就诊断、治疗、风险、利益达成一致,实现合理用,沟通的目的,1.,与患者进行对话，向患者传达必要的药物信息,2.,提前防止 作用、药物相互作用等问题的发生,3.,有助于提高患者服药的依从性,4.,对患者实施教育，让患者多少能够了解一些药物相关信息,沟通技巧,态度要诚恳,学会观察病人，记住病人年龄、文化背景、职业、健康状况与上次谈话的要点,主动、启发式、对话要轻松,尽可能地获取信息（健康、疾病、治疗方案、药品、口头、文字）,交代要简洁、清楚（一句话能说）,让患者感受到这些可以保证自己安全用药,常提出的问题,饭前、饭后服药,眼药水（膏）怎么使用,说明书中不良反应多，不敢用药,医保能否报销,药品有没有，价格,一药多名，找某一个药,药物过敏试验,充分依靠说明书,是新药审批的技术资料，有法定意义,是可以使用最主要、方便、可靠的依据,法定适应症、剂量没问题,非法定适应症、剂量不是禁区，但要有循证依据，,要让病人了解（知情告之），要慎重判断利弊,应最终向法定转换,一定要认真学习、掌握,药品说明书有独特的法律地位，法院认同的优先效力,药师对所载的重要事项，应尽到告知的注意义务,正确充分依靠说明书,医务人员要高度重视适应症、用法、用量、禁忌症、慎用、注意事项是关注的重点,说明书相对滞后，又变化比较快,相关部门也有向社会公开揭示药品安全的义务,教育公众全面认识说明书内容，积极进行药物治疗,用药错误引发投诉,男,60,岁左右，血尿 高，骨科高年资主任医师接诊，痛风病，处方别嘌醇,200mg,（,2,片）,3/,日；药师照方发药。患者一次服药,2,片后,5,分钟，即感头晕，恶心胸闷，大汗淋漓，急送院急诊，及时治疗，转危为安。是药物导致的过敏反应。,焦点：向患者用法交代有误。说明书写到：用量为,50mg,（半片）,12/,日，然后可酌情增加，但每周只能增加,50mg,；并强调，首次量只能为,50mg,，并说“国外曾有别嘌醇突然死亡的案例”。患者认为一开始就是,200mg 3/,日，剂量高达,600mg/,天。医生和药师都没有交代首次只能服,50mg,（半片）；,老主任倍感委屈，并拿出家中的“药物手册”证明自己没有错误，因为书上用法为,200300mg,，每日,23,次。再让其看说明书才明白他所用的手册是,60,年代出版，早已过时。,1973,年的内科学仍是老用法，到,90,年代版本或手册都改成和说明书一致的用法,药物副作用的经历,副作用是难以确认的，需举例说明会出现的症状,过去曾发生过副作用，应向医生说明，或带上纪录,不要忘记确认非处方药可能发生的副作用,药物名称不确定的情况下，应向患者确认是什么药，以及在什么情况下用的药,实例,（,2-1,）,女性病人，因子宫内膜异位症，注射达菲林（曲普瑞林）后出现皮疹。服用抗过敏药后缓解。问题：,1.,是否是达菲林过敏？,2.,可否继续用药治疗？,药师：你同时还合用别的药物吗？,患者：记不清了,药师：过敏反应是肯定，虽然症状不重。达菲林说明书中无过敏反应的表述，但作用类似的戈舍瑞林（诺雷得）则有报道出现皮疹，常不需中断治疗即可恢复。你的情况是否一定与达菲林有关，尚需做近一步分析。,实例,（,2-2,）,药师：由于病人要按疗程治疗，时间限定也比较严格，便就有关情况请教皮肤科主任。专家认为过敏反应不是十分严重，可以用抗过敏药控制以后继续坚持治疗。肽类过敏反应也是比较好控制的。,建议病人可继续治疗，若出现过敏反应，及时与医生联系,实例,男性年轻人，持力欣奇来问，是否有青霉素成分？,药师：力欣奇成分为头孢羟氨苄，属头孢类抗生素，但与青霉素具有结构相同的部分，有的书上也把他们归入同一类，你为什么要来问这个问题？,患者：我对青霉素高度过敏。,药师：给医生讲了么？,患者：没有。,药师：那你确实应慎用，因为虽然不是所有对青霉素过敏的人对头孢类也过敏。建议你去与医生商量一下，改用其他类别的抗菌药，更安全一些，疗效也差不多。,病人没理解医生的交代,医师解释说明过与患者完全理解是两回事,患者是否正确理解了医师的说明,需要药师在最后把关,有必要充分利用药历本来帮助患者完全理解医师的指示,实例,75,岁女性，来咨询，口服倍他乐克，恶心，是否是副作用,药师：为什么吃这种药？,患者：高血压，从,46,岁开始，有家族史，现在,75,岁了,药师：现在血压多少,患者：,180,，控制不好，用过不少药都出现副作用,药师你都用过哪些药？,患者：降压灵,头痛 硝本地平,腿肿,卡托普利,咳嗽 罗布麻,作用不好,药师：个别人服用倍他乐克是有胃部不适，就吃这一种药吗？是否应增加一点别的降压药。,患者：今天大夫又给我开了两种药,药师：给我看一下，博苏（美托络尔），降压零号，大夫还让你服倍他乐克么？每天吃多少？,患者：还吃，每天两次，每次,2,片,药师：心率怎么样？,患者：有点快,药师：倍他乐克和今天开的博苏是同类药，作用相似，是否重复了，我建议你再去问一下大夫，到底还吃不吃倍他乐克，吃多少，一定要问清楚,患者：病人与大夫联系后，回来告诉我，大夫让停用倍他乐克,药师的未来目标,以药房为载体,以公众为对象,以药师为实施者,药学专业技术实践,融合健康教育、健康促进、慢性疾病管理等内容的新服务模式,提高公众健康水平有重要现实意义,不断提高核心竞争力,首先要关注消费者的健康、核心是将合格药品提供给消费者,科学合理用药是重要指责,提供优质、明确、多样化服务,END,谢谢,