复杂性腹腔感染诊治.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,腹腔感染,肠瘘并腹腔感染的细菌学调查,1998,年,1,月至,2001,年,1,月，收治肠外瘘并腹腔感染,153,例,致瘘手术,胃肠手术,62,例（,40.5%,）,外伤,48,例,(31.4%),胰腺手术和重症胰腺炎,22,例（,14.4%,）,肝胆手术,15,例,(9.8%),腹腔放疗或化疗术后,6,例,(3.9%),肠瘘并发腹腔感染治疗失败的原因,早期,:,首次或再次手术原则错误,引流部位不合理或不畅（以腹腔残余脓肿为主）,原发或继发性腹膜炎引流不充分，残留的病灶在,抗生素的选择压力下,，产生了典型的耐药菌株,后期,:,ICU,获得性感染,肠道菌群易位,胃肠道是没有引流的脓腔,细菌耐药,-,全球性难题,19201960,年,G+,菌 葡萄球菌链球菌,19601970,年,G-,菌 铜绿假单胞等,70,年代末,今,G+,，,G-,菌,MRS,A,耐甲氧西林葡萄球菌,VRE,耐万古霉素肠球菌,PRP,耐青霉素肺炎链球菌,ESBLs,超广谱,B-,内酰胺酶（,G-,）,IB,诱导性,B-,内酰胺酶（,G-,）,国内外文献,:,重要的耐药致病菌,革兰阴性杆菌：,超广谱,b,-,内酰胺酶,(ESBLs),产,I,型酶,克雷伯菌属,大肠艾希菌,铜绿假单胞菌,肠杆菌属,不动杆菌,革兰阳性菌：,肠球菌,耐万古霉素肠球菌,(VRE),耐甲氧西林金葡菌,(MRSA),艰难梭菌,耐青霉素链球菌,耐喹诺酮：,淋球菌，大肠艾希菌,铜绿假单胞菌,ESBLs,的,数量种类在上升,VRE,日益增多,艰难梭菌相关性腹泻,(CDAD),发生率和死亡率日益增加,腹腔脓液细菌培养结果（,157,株）,大肠杆菌,38,例（,25%,）,铜绿假单胞菌,19,例（,12%,）,金黄色葡萄球菌,17,例（,11%,）,阴沟肠杆菌,16,例（,10%,）,肺炎克雷伯菌,13,例（,8%,）,鲍曼氏不动杆菌,6,例（,4%,）,摩根氏摩根菌,5,例（,3%,）,产酸克雷伯菌,5,例（,3%,）,其它各种细菌各一例。,细菌对抗菌药物的耐药机制,细菌耐药的主要机制,阻止抗生素通过细菌外膜进入细胞内,占,12%,改变,抗生素的作用靶位,(,青霉素结合蛋白,PBPs),，阻止抗生素与之结合发挥作用,占,8%,产生,-,内酰胺酶，水解,-,内酰胺类抗生素,占,80%,Chenwenbing.Chinese Journal of Internal Medicine Vol 37;1998,9,产生,-,内酰胺酶是目前细菌广泛耐药的最重要机制,细菌耐药的主要机制,灭活酶产生,抗生素靶位点改变 孔蛋白改变，细胞壁,/,膜,通透性改变,b,-,内酰胺酶对青霉素和头孢菌素,结构的影响,b,-,内酰胺酶水解的部位,COOH,R,S,O,OH,H,H,COOH,R,COOH,S,S,S,COOH,H,H,OH,O,CH,3,CH,3,CH,3,CH,3,O,O,N,N,Penicillin,Cephalosporin,R,O,NH,c,R,O,NH,c,R,O,NH,c,R,O,NH,c,进攻部位,Adapted from Genre LA.Germany TS.Arch Intern Med,1991:151:236,b,-,内酰胺酶的分子结构分类,类别例子,ATEM,，,SHV,，革兰氏阴性菌，,PC1,金黄色葡萄球菌,B,金属,-,b,-,内酰胺酶,CAmpC,DOXA-1,OXA-4,Ambler.Philos.Trans.R.Soc.London Biol.Sci.(1980)289:321,结构分类功能分类名称来源代表酶,(Ambler)(Bush),丝氨酸,-Lam,C 1,头孢菌素酶染色体,AmpC,A2a,青霉素酶质粒,PC1,2b,广谱酶质粒,TEM-1,，,2,、,SHV-1,2be,超广谱酶质粒,TEM-329,SHV-26,2br,耐酶抑制剂广谱酶,(IRTs),质粒,TEM30-61,TRC-1,2c,羧苄青霉素酶质粒,PSE-1,、,CARB-3,2e,头孢菌素酶染色体,Cxase,2f,非金属碳青霉烯酶染色体,IMI-1,NMC-A,、,Sme-1,D 2d,氯唑西林酶质粒,OXA-1,PSE-2,4,青霉素酶染色体,Zinc-Lam,B3,金属酶染色体,L1,b,内酰胺酶分类及其特性,认识,AmpC,酶,b,-,内酰胺酶和耐药性,最低抑菌浓度,(,m,g/l),大肠杆菌 肺炎克雷伯菌,(-)TEM-1(+)TEM-1(-)TEM-26(+)TEM-26,氨苄西林,810242561024,头孢他啶,880.5256,超广谱,b,-,内酰胺酶的分子结构情况,氨基酸的位置,酶头孢他啶的,MIC104162237,TEM-148,小时）的为重度腹腔感染,定量诊断：,感染评分（,SS,）和感染严重度评分（,SSS,）,急性生理学和既往健康评分,II,（,APACHEII,）,腹腔感染时抗生素的选用原则,首先经验性使用抗生素,根据原发疾病、诊治经过和目前感染特点用药,策略性换药,根据社区或医院细菌流行与耐药的特点用药,同时行相应的体液细菌培养,继之决定是否调整用药,据治疗反应调整抗生素,据细菌培养结果调整抗生素,据治疗反应调整的依据与方法,治疗效果不佳时，不再选择同一代抗生素。如三代头孢之间，,喹诺酮类。,治疗效果尚可，细菌培养结果提示还有更便宜的抗生素，亦不反复更换,外科医生使用抗生素的不足之处,经验性使用抗生素缺乏依据,多年一貫制,治疗失败时，在三代头孢之间反复更换,目标性使用抗生素过少,预防性抗生素使用过长,针对细菌耐药无有效措施,临床经验用药推荐,噻肟、曲松：,社区感染和轻、中度感染用药,酶抑制剂复合药,(,特治星,),、吡肟、他啶：,中,-,重度感染用药,卡巴培能：,危重病人,肠球菌血症的危险因素,回顾性对照研究,危险因素机会比率,导尿管,3.6,以前头孢菌素的使用,4.8,Pallares,et al Arch.Intern.Med.1993;153:1581-6,引流,手术,抗生素,微生态免疫营养,总结：中重度腹腔感染的治疗进展,