冠心病合并房颤的抗栓策略.ppt

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,冠心病合并房颤的抗栓策略,冠心病合并房颤患者,的,流行病学,Publication,Result,Zoni-Berisso M,et al.Clin Epidemiol.2014;16:213-220,房颤患者中，合并冠心病的比例为,14%-32%,Akao M,et al.J Cardiol.2013;61:260-266,房颤患者中，合并冠心病和心肌梗死的比例分别为,15.0%,和,6.4%,Chiang CE,et al.Circ Arrhythm Electrophysiol.2012;5:632-639,阵发性、持续性和永久性房颤患者中，合并冠心病的比例分别为,30.0%,、,32.9%,和,34.3%,Lopes RD,et al.Heart.2008;94:867-973,STEMI,和,NSTE-ACS,患者中，合并房颤的比例为,7.5%,Rathore,SS,et al.Circulation.2000;101(9):969-974,急性心肌梗死患者中，合并房颤的比例为,22.1%,房颤与冠心病密切相关,冠心病,VS,房颤,冠心病是房颤的常见病因之一,ACS,合并房颤增加死亡率,GISSI-3,研究和,GUSTO,研究显示，,ACS,合并房颤增加短期、长期死亡率约,20%,、,34%,，新发房颤预后更差,ACS,合并房颤提示预后不良,房颤多见于大面积心肌梗死、前壁心梗、心衰等，提示预后不良,1,2,3,冠心病,抗血小板治疗,降低,心血管事件,心房颤动,抗凝治疗,减少,血栓栓塞事件,疗效,风险,抗栓,需求,VS,出血风险,血浆因素为主,(,如,凝血因子,),细胞因素为主,(,如,血小板,),血栓栓塞并发症,卒中,其他系统栓塞,动脉粥样硬化血栓形成,再发缺血事件,支架内血栓形成,出,血,事,件,长期,抗凝治疗,长期,抗血小板治疗,房颤,ACS,抗栓原则,平衡出血和血栓风险,个体化用药,出血,血栓,风险评估,非瓣膜病房颤的血栓栓塞风险评估,CHA,2,DS,2,-VASc,评分,出血风险评估,HAS-BLED,评分,CHA,2,DS,2,-VASc,评分,Risk factors,Scores,Congestive heart failure/LV dysfunction,1,Hypertension,1,Age 75,2,Diabetes mellitus,1,Stroke/TIA/thrombo-embolism,2,Vascular diseasea,1,Age 65,74,1,Sex category(i.e.female sex),1,Maximum score,9,根据评分选择抗凝策略,Risk category,CHA2DS2-VASc,score,Recommended,antithrombotic therapy,One,major,risk,factor or 2,clinically,relevant non-major,risk factors,2(male),3(female),OAC (I,A),One,clinically relevant,non-major,risk factor,1(male),2(female),OAC(IIa,B),No risk factors,0,No OAC,No APD,2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with,EACTS.Europace,.2016 Aug 27,.,HAS-BLED,评分,Letter,Clinical characteristica,Points awarded,H,Hypertension,1,A,Abnormal renal and liver,function(1 point each),1or 2,S,Stroke,1,B,Bleeding,1,L,Labile INRs,1,E,Elderly(e.g.age 65 years,1,D,Drugs or alcohol(1 point each),1or 2,Maximum 9 points,0-2分为出血低风险患者，3 分时提示患者出血风险高。,冠心病合并房颤抗,栓,方案选择,稳定型冠心病合并房颤,ACS,合并房颤,PCI围术期合并房颤,稳定,型,冠心病合并房颤抗,栓,方案选择,方案,栓塞风险,高 危,VKA,单药治疗，不建议加用 阿司匹林,低中危,阿司匹林,100mg/d,栓塞低危、出血高危,阿司匹林（,75-100mg,）,/,氯吡格雷,75mg,药物保守治疗者：,SCAD:ACS,病程,1,年，择期,BMS,1,个月,/DES,6,个月,行,PCI,者：,栓塞高危,出血低危,OAC+,阿司匹林,(100 mg)+,氯吡格雷,(75 mg),至少,1,个月,后,OAC+,阿司匹林,/,氯吡格雷至,1,年（,IIa,C,）,后,VKA,单药终生,出血高危,OAC+,阿司匹林,(100 mg)+,氯吡格雷,(75 mg),至少,1,个月（无论,BMS or DES,）,后,OAC+,阿司匹林,/,氯吡格雷,（持续时间根据临床具体情况而定）,（,IIa,C,）,栓塞中低危,无需,OAC,治疗，依支架术常规抗凝方案,稳定,型,冠心病合并房颤抗,栓,方案选择,中国经皮冠状动脉介入治疗指南（,2016,），中华心血管病杂志,单纯抗凝治疗适用于多数,AF,合并稳定型,CAD,患者,AF,合并稳定型,CAD,患者，,NOAC,可作为,VKA,的替代药物，安全有效,选择,NOAC,时无特殊推荐,如需起始达比加群治疗，,低剂量,(110mg bid),达比加群联合低剂量的阿司匹林是合理的选择,稳定,型,冠心病合并房颤,NOAC,推荐,Heidbuchel H,et al.Europace.,2015 Oct;17(10):1467-507.,ACS,合并房颤抗栓方案选择,栓塞高危,出血低危,OAC+,阿司匹林,(100 mg)+,氯吡格雷,(75 mg),6,个月,（无论支架类型）,后,OAC+,阿司匹林,/,氯吡格雷至,1,年（,IIa,C,）,后,VKA,单药终生,出血高危,OAC+,阿司匹林,(100 mg)+,氯吡格雷,(75 mg),至少,1,个月（无论支架类型）,后,OAC+,阿司匹林,/,氯吡格雷,（持续时间根据临床具体情况而定）,（,IIa,C,）,栓塞中低危,无需,OAC,治疗，依,ACS,常规抗血小板方案,中国经皮冠状动脉介入治疗指南（,2016,），中华心血管病杂志,1,不停华法林，术前常规负荷阿司匹林氯吡格雷,2,首选桡动脉途径，术中普通肝素减量（,APTT 250-300S,）,3,冠脉血栓负荷重,首选血栓抽吸，其次,GPIs,；,出血高危,比伐卢定,服用华法林的,STEMI,拟行,PCI,者：,服用,NOAC,的,AF,患者并发,ACS,如何,处理,立即起始,DAPT,(,除高出血风险患者,),STEMI,患者：强烈建议,PCI,NSTEMI,患者：延迟冠状动脉造影术至,NOAC,药效消退,重启,NOAC,需考虑出血和血栓风险从而调整剂量,暂停药物,（择期,PCI,停用,24h,；,ACS,入院即停）,NOAC,抗凝作用逐渐减弱时，起始注射用抗凝药物,PCI,建议：挠动脉路径，单纯球囊扩张，金属裸支架，比伐卢定，避免,GPIIb/IIIa,受体拮抗剂,Heidbuchel H,et al.Europace.,2015 Oct;17(10):1467-507.,避免,NOAC,与新型抗血小板药物,(,普拉格雷和替卡格雷,),联用,服用,NOAC,的,AF,患者并发,ACS,如何,处理,PCI,后和停用肠外抗凝药物后，重新启用同一种,NOACs,，与双联或单一抗血小板药物合用。,BMS,：三联,1,个,月,DES,：三联,6,个,月,随后,双联（,NOACs+,阿司匹林,/,氯吡格雷）,至,1,年,后,改为单用,NOACs,对于具有高危冠脉事件且低危出血风险的患者，则需要延长双联抗栓时间,Heidbuchel H,et al.Europace.,2015 Oct;17(10):1467-507.,达比加群酯中国临床应用建议,综合,评估患者卒中（CHA,2,DS,2,-VASc评分）、出血（HAS-BLED评分）、冠脉/支架血栓的,风险：,房颤患者需进行PCI时，应尽可能选择,金属裸支架,。药物洗脱支架仅在某些特定的临床和或解剖情况下、预期比金属裸支架具有显著优势时选用（如长病变、小血管、糖尿病等）；,三,联抗栓治疗时，应使用达比加群酯110mg,三,联抗栓时需联合质子泵抑制剂或H,2,受体拮抗剂,中华心血管病杂志,2014,年,3,月第,42,卷第,3,期,金属,裸,支架：三联4周,药物,洗脱,支架：三联3,6个月,此后可停用一种抗血小板,药物，直至,满1年,1年后可单用,达比加群酯治疗，高危的血栓栓塞者也可合用一种抗血小板,药,达比加群酯中国临床应用建议,中华心血管病杂志,2014,年,3,月第,42,卷第,3,期,PCI围术期,合并房颤抗栓方案,血栓栓塞风险低危者,依照常规的PCI围手术期抗栓方案,长期口服抗凝药物的房颤患者,血栓栓塞风险高危者，口服抗凝药物暂停期间，可采用普通肝素或低分子肝素,“,桥,接,治疗,”,持续抗凝方案：阿司匹林+氯吡格雷,+,继续华法林。加用PPI,进行有冠脉穿孔高风险的介入操作，如处理CTO病变时，则必须停用华法林而选用肝素桥,接,方案,小 结,对于冠心病合并房颤的患者选择抗栓治疗时应充分考虑血栓和出血的风险，个体化治疗；,遵循指南、规范治疗；,新型口服抗凝药物可作为华法林的有效替代，三联时需注意调整剂量,