高容血液稀释对内稳态的影响.ppt

<p>单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,上海第二医科大学附属仁济医院麻醉科,高容血液稀释对门脉高压手术患者,内环境的影响,作者单位：,上海第二医科大学附属仁济医院,上海第二医科大学附属仁济医院麻醉科,1.,高容血液稀释的定义,2.,高容血液稀释对机体凝血功能，内环境的稳定,存在争议,3.,门脉高压患者的特点,肝功能损伤、凝血功能障碍，病情复杂，,手术损伤大，术中出血较多，而异体血输注,较多后，费用提高，免疫功能受抑制，感染,机会增加,上海第二医科大学附属仁济医院麻醉科,胶体液6%贺斯（,HES，200/0.5）,及血定安,（,Gelofusine,）,用于门脉高压患者进行高容血液稀释,与乳酸钠林格液（,Ringers solution）,进行比较,观察贺斯、血定安对此类患者机体内环境，尤,其是血液凝固过程的影响,上海第二医科大学附属仁济医院麻醉科,资 料 与 方 法,一般情况：,年龄,（52.511.9）岁,身高,（163.87.42）,cm,体重,(58.448.2),kg,性别,（男/女）20/12例,ASA-,级，术前均有肝功能障碍、黄疸、凝血功能障碍、贫血、低蛋白血症、腹水，经对症营养支持治疗好转。行择期脾切除，或分流手术,上海第二医科大学附属仁济医院麻醉科,分组,32例患者,随机分为贺斯组(组,I,n=12)、,血定安,组(组,II,n=10),及乳酸钠林格液组（,III,组,n=10）,血液稀释,各组分别于麻醉诱导前10,min,以15,ml Kg,-1,h,-1,的 速度输注贺斯、血定安或乳酸钠林格液，输注,时间为1小时，输注总量为750,ml-1080ml,上海第二医科大学附属仁济医院麻醉科,麻醉及处理,1.术前30,min,肌注苯巴比妥钠0.1,g,东莨菪碱0.3,mg,2.,静注咪唑安定0.03-0.05,mg/kg,芬太尼3-5,g/kg，,维库溴铵0.2-0.3,mg/kg，,异丙酚10-20,mg/kg,行麻醉,诱导,3.芬太尼，维库溴铵，异丙酚间断静注辅助吸入异氟醚,行维持麻醉,1.术开始前10,min,常规输注立止血2,kU,，,纤维蛋白原2,g，,凝血酶原复合物600,U,2.,术中常规输注,新鲜冰冻血浆2-4,U,3.,适量,输注红细胞悬液,上海第二医科大学附属仁济医院麻醉科,标本采集,采集时间：,诱导,前、诱导后10,min,和扩容开始后1,h,4h,动脉血：,血生化、,酸碱度,及血电解质分析,静脉血：,TEG,分析血液凝固过程,监测指标,血生化：,Hb,，HCT，,乳酸及血糖,酸碱度：,电解质：,Na,+、,K,+,、Ca,2+,、,Cl,-,TEG：,R，K，,角，,G，MA,，,CL30,上海第二医科大学附属仁济医院麻醉科,统计分析,各组数据均以（,xs）,表示，用,SPSS10.0,软件包，,F,检验法，两两比较采用,Dunnet,分析，,P0.05,有统计学意义,上海第二医科大学附属仁济医院麻醉科,结果,血生化、酸碱度及电解质的变化,1.门脉高压患者术前,Hb,、HCT、HCO,3,-,及,Glu,等生化,指标均调整至,正常范围,2.病人术前酸碱度及电解质基本正常,3.扩容后三组,PH，,及电解质值无明显波动,4.三组患者扩容后,Hb,、HCT、HCO,3,-,、LAC,及,Glu,的,变化见图15,上海第二医科大学附属仁济医院麻醉科,图 1.三组患者扩容前后,HCT,的变化,*,%,上海第二医科大学附属仁济医院麻醉科,图 2.三组患者扩容前后血,LAC,的变化,*,*,*,+,mmol,/L,上海第二医科大学附属仁济医院麻醉科,图 3.三组患者扩容前后,HCO3,-,的变化,*,*,*,mmol,/L,上海第二医科大学附属仁济医院麻醉科,图 4.三组患者扩容前后,Glu,的变化,mmol,/L,上海第二医科大学附属仁济医院麻醉科,图,5.三组患者扩容前后,Hb,的变化,g/dl,上海第二医科大学附属仁济医院麻醉科,三组患者扩容前后凝血功能的变化见图 6，7，8，9，10，11，,上海第二医科大学附属仁济医院麻醉科,min,图6.三组患者扩容前后,R,值的变化,上海第二医科大学附属仁济医院麻醉科,min,图,7.三组患者扩容前后,K,值的变化,上海第二医科大学附属仁济医院麻醉科,o,图8.三组患者扩容前后,Alpha,角的变化,上海第二医科大学附属仁济医院麻醉科,图,9.三组患者扩容前后,MA,的变化,mm,上海第二医科大学附属仁济医院麻醉科,图,10.三组患者扩容前后,G,的变化,*,d/sc,上海第二医科大学附属仁济医院麻醉科,%,图,11.三组患者扩容前后,CL30,的变化,上海第二医科大学附属仁济医院麻醉科,讨 论,肝硬化门脉高压的病人围术期病理生理特点,1.肝功能障碍，凝血因子合成减少，低蛋白血症,2.有凝血功能障碍及出血倾向,3.术中出血多，而大量输注异体血可抑制患者的免疫功能,本文研究血液稀释技术应用于门脉高压患者的可行性,上海第二医科大学附属仁济医院麻醉科,HES 200/0.5,属中分子量物质，在体内容易降解，输注后可改善微循环，保护血管内皮细胞,扩充血容量,降低血粘度作用，过敏发生率极低，且对电解质无影响,血定安是改良液体明胶，输注后不影响电解质、酸碱平衡等,但两者应用于门脉高压的扩容治疗报道甚少，其对门脉高压患者凝血功能的影响尚未见报道,上海第二医科大学附属仁济医院麻醉科,扩容治疗后,1.血红蛋白，红细胞压积均呈不同程度的下降，其中,组,I、,组,II,的,HCT,降至30%左右，达到轻度血液稀释,的要求,2.三组患者血乳酸的水平均增高，其中组,I、,组,II,的乳,酸水平显著低于组,III,3.,组,I、,组,II,的,HCO,3,水平保持稳定，而组,III,显著低于,麻醉前，提示短期大量输注晶体林格氏液不仅不能,达到血液稀释的效果，而且可能导致体内乳酸蓄积，,同时由于肝功能障碍，乳酸钠不能有效地在肝脏中,转化为,HCO,3,，,导致体内,NaHCO,3,的减少，故肝硬,化门脉高压病人大剂量使用乳酸钠林格液时，应根据,血气分析的结果适时补充,NaHCO,3,4.,三组的,Glu,呈升高趋势，但组间比较无显著差异,上海第二医科大学附属仁济医院麻醉科,TEG,是监测血凝过程的有效措施之一,R：,表示血被放在,TEG,分析仪内到第一块纤维蛋,白凝块形成之间的一段潜伏期,K：,评估血凝块强度达到某一水平的速度,Alpha：,用于,评估纤维蛋白块形成及相互联结（凝块,加固）的速度,MA：,最大幅度，直接反映纤维蛋白与血小板通,过,GPIIb,/,IIIa,相互联结的最强动力学特性，,代表纤维蛋白凝块的最终强度,G：,实际测量血凝块强度，与,MA,变化一致,CL30：,测量在,MA,值确定后30分钟内血栓溶解剩余的,百分比，反映血块溶解的速度,上海第二医科大学附属仁济医院麻醉科,图12.正常凝血弹性图,上海第二医科大学附属仁济医院麻醉科,扩容后,三组患者的,R,K,值显著缩短，,G、MA、CL30,及,Alpha,角度显著增大，组间比较无显著差异,1.,这种凝血功能的改善可能与输注贺斯、血定安无关,2.,主要是由于手术创伤破坏血管内皮、激活血小板，,并使组织促凝物质进入血循环,3.,麻醉前常规输注立止血，纤维蛋白原，凝血酶原复,合物等有关,上海第二医科大学附属仁济医院麻醉科,结论,以15,ml,Kg,-1,h,-1,的速度输注贺斯、血定安1,h,进行血液稀释，达到轻度扩容的效果，同时不干扰患者的凝血过程，保持患者内环境的稳定,上海第二医科大学附属仁济医院麻醉科,谢 谢,</p>