T 波电交替.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,T,波电交替,中南大学湘雅三医院,汪文娟,TWA,是指在规整心律时，体表心电图上,T,波形态、极性和 振幅的逐搏交替变化。,A,A,A,A,B,B,B,B,T,波电交替,T-Wave Alternans(TWA),历史上曾经捕捉到这种现象但是不理解为什么？,T,波电交替与,SCD,有着极为密切的联系，已被公认为当前 对心律失常事件最具预测价值的无创电生 理指标。,研 究 历 史,1872,年,Traube,首先发现电交替现象,1909,年,Hering,首次报告心电图 有电交替现象,1948,年,Kalter,和,Schwartz,报告,TWA,与猝死有关,有,TWA,者死亡率,64%,研 究 历 史,TWA,现象常见于,急性心肌缺血,Q-T,延长综合征,儿茶酚胺释放过多,严重电解质紊乱,微伏级,TWA(MTWA),显性,TWA,少见,一旦出现病人常进展为室颤和猝死,微伏级,T,波交替,(MTWA),2000,年,4,月美国,FDA,批准并命名,差别在微伏水平，需要高分辨率电极和专门的计算机信号处理技术来测量,(Smith,医生，,1988),显性,TWA,和微伏级,TWA,MTWA,研究方法,传统的,TWA,分析法 频阈法,最新的,TWA,分析法 时阈法,Average Even(B),Average Odd(A),频阈法,时阈法,MTWA,-,频域分析方法,1.,结果不直观，不能判定何时发生了,TWA,改变,2.,患者心率必须维持在一定范围内才能使用,3.,需专用检查设备及方法,4.,不能在运动试验或,Holter,检查同时进行分析,5.,昂贵的专用电极也影响了频阈法,TWA,的使用,MTWA,-,时域分析方法,Dr.Richard L.,Verrier,Dr.Bruce D.Nearing,渐量修正平均（,MMA,）,最先进的时阈法,TWA,测量技术,MTWA,时域法分析优势,时域分析，非常直观,不受心率限制,可视觉确认,在噪声下能检测,不需非常规的手段和设备,TWA,值是频域法的,4,倍,可用于运动平板及动态心电图检查,MTWA,检测,时阈法,MTWA,敏感性及特异性研究,运动试验检测,MTWA,实例,Computer Processed Data:Superimposed A&B Beats,Raw data:Confirms TWA,TWA Overlooked Until Computer Detected,Later,During Recovery:Episode of VTACH,MTWA,产生的电生理机制,局部心肌动作电位时间、幅度和形态不一致,心肌复极化时间和空间上的离散,急性心肌缺血时上述变化在缺血区和缺血边缘区的心,外膜和心内膜,Q-T,间期延长时上述变化在心肌中层,心率加快时上述变化更加显著,MTWA,致心律失常机制,细胞学基础是细胞内钙离子积聚,心肌组织,(population),机制,一组相关心肌组织复极化不一致,部分心肌复,极化后不应期相对延长,激动波分裂产生折返,细胞,(cellular),机制,复极化异常在单个细胞水平,导致折返,MTWA,阳性标准,阳性标准,休息时,Valt,1.0,微伏,运动后,1.9,微伏,交替率,(,Alternans,Ratio)3,1.,阳性标准：运动试验，心率,1.9,微伏且持续,1,分钟以上（任何相互垂直导联,或连续,2,个胸前导联），（休息时,Valt,1.0,微伏）,交替率,3,。,2.,阴性标准：不符合以上阳性标准，心率,110bpm,持,续,1,分钟无明显的交替，噪音引起记录不清晰，以及,10%,房（室）性早搏、房室结文氏现象,和噪音引起的过多干扰。,MTWA,判断标准,MTWA,检测的适应证,各种器质性心脏病,特别是缺血性心脏病,有室性心律心失常病史,明确的冠心病,心肌梗死和不明原因晕倒病史,心功能不全,SCD,家族史,慢性房颤,频发室早,起搏器术后,病人运动耐力不能坚持心率到,100,次,/,分时,MTWA,检测的非适应证,TWA,临床意义,TWA,是预测恶性心律失常和猝死的独立指标,Costantin,等研究（,2009,年）：,TWA,预测室性心律失常具有与,EP,检测同等的预测价值,Gehi,等研究（,2005,年）,:,TWA,在预测心律失常事件,阴性预测值为,97.2%,阳性预测值为,19.3%,，相对危险度为,3.77,ACC/AHA/ESC,指南中（,2006,年）：,TWA,作为,A,证据,IIa,水平用于评估,ICD,患者发生,SCD,的危险分层,。,TWA,临床意义,作为急性心肌梗死危险分层的指标,A rmoundas等,：,119,个心梗后病人,比较,TWA,晚电位及,EF,值与,VT/VF/SCD,关系,危险度,敏感性,一年内,VT/VF/,猝死发生率,TWA,阳性,16.8,93%,28%,晚电位阳性,5.7,53%,9%,EF0.40,4.7,67%,8%,2001,年,Ikeda,对,834,例心梗后患者平均随访,25,个,月，,MTWA,阳性患者,SCD,的危险性是阴性患者的,11.4,倍，其敏感性及特异性均超过任何其它,检测手段,。,TWA,临床意义,作为急性心肌梗死危险分层的指标,作为非缺血性心脏病患者发生恶性心律失常和,猝死的预测指标,Hohnloser,等研究（,2003,年）：,快速性室性心律失常率：,TWA,阳性：,83%;,TWA,阴性：,12.5%,Furlanello,等研究,(2004,年）：,72%,的,TWA,阳性患者诱发出持续性室性心动过速。,Stein,等研究（,2010,年）：,24 h,动态心电图,TWA,可以作为老年人发生,SCD,危险性的,预测指标。,TWA,临床意义,作为电解质紊乱致恶性心律失常发生的预测指标,TWA,影响细胞,Ca,2+,i,转运,导致跨膜动作电位,2,相,发生交替性变化。低血钙可致显著性,TWA,治疗后随,血钙回升、心功能好转,TWA,现象消失。显著,TWA,多提示心肌电活动不稳定,是心室复极不一致的表现,往往可导致严重室性心律失常甚至猝死。,TWA,临床意义,抗心律失常药物疗效的评定,Shinn,等（,AHA,，,1998,）,44,例,VT,患者,TWA,检测,30,服用胺碘酮,14,未服用胺碘酮,非胺碘酮,64%TWA,阳性,胺碘酮组,11%,阳性,结论,:,胺碘酮能降低,TWA,发生率,Shusterman,等,（,Am J,Physio,lH,eart,Circ,Physio,，,2010,年）,：,使用维拉帕米等钙离子拮抗剂可以防止,TWA,的发生。,TWA,临床意义,TWA,临床意义,Shinn,等（,AHA,，,1998,）,21,例,VT,病人使用,受体阻断剂前后检测,TWA,使用前,81%,阳性,使用后,38%,阳性,结论,:,受体阻断剂能降低,TWA,的发生率,抗心律失常药物疗效的评定,MTWA,阳性的处置,心脏电生理检查,加强对基础心脏病治疗,使用,Beta,阻滞剂,加强随访,植入,ICD,总 结,各种心脏病患者室性快速心律失常及,SCD,在,MTWA,阳性患,者的发生率较高,并高于,EP,和其它检查阳性患者,作为一种预测手段,MTWA,较,EP,晚电位,EF,等更为敏感及特异,各种心脏病患者,MTWA,是预测室性心律失常及心性猝死的有,效技术,但,TWA,毕竟只是一种无创电生理检测方法，在利用结果时必,须结合临床，综合分析,