第十二章控制性降压药.ppt

*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第十二章 控制性降压药,教学目的,了解：控制性降压药的理想条件。,熟悉：控制性降压药的分类，三磷腺苷和腺苷、钙通道阻滞药、钾通道开放药的体内过程、药理作用、临床应用和不良反应。,掌握：控制性降压药的概念、硝普钠、硝酸甘油的体内过程、药理作用、临床应用和不良反应,概 述,为了减少手术出血、提供清晰的术野，降低输血量以及因输血感染传染性疾病，在麻醉期间，使用药物或其他技术有目的地使病人的血压在一段时间内降低至适当水平，达到既不损害重要器官又减少手术出血的目的，称为控制性降压。,理想控制性降压药的条件,降压确切，起效与恢复快，,降压幅度和时间容易调节，,效应有剂量依赖性，,消除快，无毒性作用和快速耐受性，,无反射性心动过速或反跳性高血压，,对重要脏器的血流影响较轻,分 类,吸入麻醉药,血管扩张药,钙通道阻滞药,肾上腺素,1,受体阻断药,肾上腺素,受体阻断药,交感神经节阻滞药,钾通道开放药,血管紧张素转换酶抑制药,前列腺素,E,1,第二节 血管扩张药,1,、,硝普钠,2,、,硝酸甘油,3,、三磷腺苷和腺苷,阻力血管,容量血管,硝普钠,（,sodium,nitroprussde,）,化学名,亚硝基铁氰化钠,，呈棕色结晶，易溶于水。水溶液不稳定，,光照下分解加速,，,3h,后药效降低,10,，,48h,后降低,50,；,半衰期为,3-4min,。,药液配好后,裹以避光纸,尽快使用，一旦变成,普鲁士蓝色,，,不能再用,(,分解破坏,),。,血液中约,2,的硝普钠直接与血浆中含硫氨基酸的巯基结合，形成硫氰化合物。,绝大部分的硝普钠与红细胞内的或游离的血红蛋白结合，并在红细胞的铁原子之间发生电荷转移。,氧合血红蛋白,+,硝普钠,高铁血红蛋白 硝普钠根,（分解）,5,个氰离子（,CN,）,1,个氰离子（,CN,）,4,个氰离子,氰,-,高铁血红蛋白 氢氰酸,（少）,氰化物,（多）,+,硫代硫酸钠,硫氰氧化酶 硫氰生成酶,肺排,（肝肾）,硫氰化合物,（无毒肾排）,+,硝普钠,-,药 理 作 用,非选择性血管扩张药,（,1min,起效，停药,3min,恢复,）,直接作用于小动、静脉平滑肌,强烈的血管扩张作用,动脉压、肺动脉压和右心房压,迅速,扩张小动脉和小静脉的效力相同,对血管运动中枢和交感神经末梢无作用,亚硝基分解,释放,NO,激活鸟苷酸环化酶,cGMP,血管平滑肌细胞内,Ca,2+,，,收缩蛋白对,Ca,2+,的敏感性,血管扩张,。,对血流动力学的作用因心功能状态不同有显著差异。,对心血管功能正常人：心肌收缩力无变化。,对心肌梗死、心功能不全的病人：前、后负荷和心室充盈压，心脏扩张，动脉阻抗，心肌耗氧量，每搏量和心排血量显著。心功能改善，心率无明显改变或。,很少影响局部血流分布。,用于,中度控制性降压,时,脑血流量,平均动脉压,65mmHg,时，,脑血流量,随血压下降而,下降,。,大剂量,应用时，脑、心肌、肝及横纹肌等静脉血氧分压增高和动静脉血氧分压差减少，提示,组织氧摄取受抑,硝普钠,-,临床,应用,1,控制性降压,个体差异大，,静输或用微量注射泵输注,0.01,的药液，以,10g,min,-1,开始,，,严密观察血压,的变化，,调整给药速率,，一般推荐剂量为,0.5,3g,kg,-1,min,-1,。,作用持续时间短,，停止注药后血压很快回升至降压前水平,降压过程中：血压 交感,肾上腺激活 肾素,血管紧张素,醛固酮系统血中儿茶酚胺和血管紧张素浓度,心率血管收缩 降压困难。,通过加深麻醉或静注,受体阻滞药来协同降压。,硝普钠,-,临床应用,2,严重高血压、高血压危象的治疗,仅用于最初的,暂时控制,和降压,3.,心功能不全或低心排血量的治疗,为减轻前后负荷，可从,0.5gkg,-1,min,-1,开始，根据血压,逐渐增加剂量,，直至获得满意效果,注意：,用药过程中，应使,舒张压维持在,60mmHg,以上,，以维持冠脉血流。,无高血压的心衰病人，对硝普钠较敏感，应从小剂量开始。低血容量病人对硝普钠更敏感，应首先补充血容量，以免血压下降过甚。,硝普钠,-,不良反应,1.,氰化物中毒,药物代谢产物,游离氰离子引起。,中毒机制,：氰化物,+,含,Fe,3,+,的酶,（细胞色素氧化酶、过氧化氢酶）、或,高铁血红蛋白,复合物,干扰电子传递,呼吸链中断,细胞内窒息,治疗量不会释放足以引起中毒的氰化物，,药物,过量,、,肝肾功能不全,、维生素,B,12,缺乏硫代硫酸盐不足,氰化物不能迅速解毒而积聚,中毒。,硝普钠,-,不良反应,中毒表现：代谢性酸中毒和组织缺氧,出现 ：代谢性酸中毒、呼吸急促、肌痉挛可能中毒,帮助诊断：检测血乳酸盐、血气分析,中毒解救,:,一旦发现，立即,停药,（硝普钠），,吸氧,、维持有效循环,用药：,迅速恢复细胞色素氧化酶活性,加速氰化物转变为无毒或低毒性物质。包括：,高铁血红蛋白形成剂,，亚硝酸钠或亚硝酸异戊酯等,硫代硫酸钠,硝普钠,-,不良反应,2.,降压过度,药物作用剧烈、个体差异大。,部分病人血管过度扩张、血压过低。,停止滴注或减低速度可恢复。,硝酸甘油,（,nitroglycerin,）,理化性质：,注射用是硝酸甘油的乙醇溶液，为无色澄明液体，有乙醇味，遇碱分解。,体内过程：,舌下含服易经口腔粘膜吸收，可避免,首过消除,，生物利用度为,80,，口服仅为,8,。经皮吸收也可达到治疗浓度。静脉给药经过肺血管床时,17,被摄取清除，经过动静脉血管床时清除率达,60,，,血浆浓度相对较低,。在肝内迅速代谢，经肾排泄。,硝酸甘油,-,药理作用,1,、松弛平滑肌,：血管平滑肌最显著。扩张全身动静脉，以,容量血管更明显,。拮抗去甲肾上腺素、血管紧张素等的收缩血管作用。,机制：,硝酸甘油,作用于,血管内皮,产生,NO,激活鸟苷酸环化酶,细胞内,cGMP,含量,激活依赖于,cGMP,的,蛋白激酶,细胞内,Ca,2+,释放、,外,Ca,2+,内流,促进平滑肌,肌球蛋白,去磷酸化,松弛血管平滑肌。,硝酸甘油,-,药理作用,扩张静脉,回心血量心脏前负荷舒张末期压力及容积、心室壁张力,耗氧量,外周血管扩张,心射血阻力、时间,耗氧量,降低心肌氧耗量,改善心肌血液灌注,扩张冠脉,缺血心肌血供,选择性扩张心外膜血管和侧支循环,冠脉血流重新分布,抗血小板聚集和粘附作用,硝酸甘油,-,临床应用,1,、,控制性降压,开始速率,1ug/kg/min,随后调节,36ug/kg/min,停药后血压,回升,较硝普钠,略慢,。,如果前负荷下降明显，,心排血量可能下降。,使收缩压下降的程度与硝普钠基本相等，但,降低舒张压较弱,，提示降压时可保持较高的灌注压，,有利于心肌供血。,降压时可引起颅内压升高,，特别是原先已存在颅内压增高的病人。在脑膜切开之前最好不要施行控制性降压，除非预先采取了控制颅内压增高的措施,。,硝酸甘油,-,临床应用,2,急性心功能不全、心肌缺血,用于各种类型的心肌缺血、心绞痛，冠状动脉旁路术中预防、治疗心肌缺血,；,0.251ug/kg/min,注意避免反射性心率增快导致心肌氧耗量增加,体外循环心内直视术后低心排综合征的治疗,。,经静脉用药有以下优点：,剂量容易调节很少发生血压过低，即使发生，减慢滴速和加快输液即可纠正心率不变或仅有轻度增快基本无毒性优于,受体阻滞剂或钙通道阻滞药,硝酸甘油,-,不良反应,1.,一般不良反应,继发于血管扩张作用,:,面部潮红，灼热感，搏动性头痛（脑膜血管扩张所致），眼胀痛（眼内血管扩张），脑出血、颅内高压、青光眼慎用。,2.,耐受性,连续用药出现，停药恢复，合用卡托普利可减少,3.,高铁血红蛋白症,大剂量产生,三磷腺苷和腺苷,嘌呤类衍生物,:,碱性溶液中稳定酸性及中性溶液中分解为,AMP,体内过程,ATP,（迅速水解）单磷酸腺苷腺苷（腺苷脱氨酶）肌苷（核苷磷酸化酶）次黄嘌呤,+,核糖,-1-,磷酸（失活）。,心肌细胞：主动摄入腺苷（经腺苷激酶的作用）,5-AMP,，以恢复细胞内高磷酸盐的存储,。,三磷腺苷和腺苷,-,药理作用,1.,心血管系统：,腺苷,为,钾通道开放剂，间接阻滞钙通道,。,a.,快速抑制血管平滑肌细胞对,Ca,2+,的摄取,血管平滑肌松弛,（选择性扩张,阻力血管,心脏后负荷三磷腺苷降压通过降解为腺苷起作用,b.,干扰心肌细胞对,Ca,2+,的摄取、利用心肌轻度抑制,c.,抑制窦房结的自律性心率,d.,抑制房室结的传导性终止折返性室上性心动过速,e.,缩短动作电位时程诱发房扑、房颤,f.,三磷腺苷降解过程中产生多量磷酸易与,Mg,2+,、,Ca,2+,螯合心律失常。有用腺苷代替三磷腺苷作为血管扩张药的趋势。,三磷腺苷和腺苷,-,临床应用,1.,控制性降压,降压特点：作用强。起效快（,221s,），消除快（,224s,），无快速耐药性，亦无反跳性高血压和心率增快作用。增加剂量可使降压幅度增大，但不能明显延长降压作用时间。,提供能源,用于因组织损伤后酶活力减退引起的疾病,心力衰竭、心肌炎、心肌梗死、脑动脉硬化、阵发性室上性心动过速。,三磷腺苷和腺苷,-,不良反应,1.,静脉输注三磷腺苷过快或过量时,血压过低,、眩晕和,心律失常,，表现为心动过缓、房室传导阻滞。,伴有心脏传导系统疾患病人应禁用。,2.,偶引起胸闷、咳嗽、乏力感。个别发生过敏性休克。,第三节 钙通道阻滞药,（,calcium channel blockers,）,定义：是指在通道水平上选择性地阻滞,Ca,2+,经细胞膜上的钙离子通道进入细胞内，从而降低细胞内,Ca,2+,浓度的药物。,临床使用,-,主要是选择性作用于电压依赖性钙离子通道,L-,亚型的药物，其他还在研发,本节主要讨论对血管选择性强，对心脏影响较少的二氢吡啶类钙通道阻滞药。,钙通道阻滞药,-,药理作用,1.,对血管的作用,（,1,）舒张血管平滑肌：对,动脉,的作用尤为,明显,外周血管阻力,明显,降压,。扩张大小,冠脉,，改善侧支循环，在冠脉收缩时舒张更突出，用于治疗冠脉痉挛所致的,变异型心绞痛,。冠脉阻力的同时，心脏前后负荷，心脏作功，改善心肌的氧供需平衡，,对各类型心绞痛均有治疗作用,。舒张脑、肾、肠系膜及肢体血管，用于治疗,脑血管和外周血管痉挛性疾病。,（,2,）保护血管内皮细胞结构和功能的完整性,（,3,）抗动脉粥样硬化作用,钙通道阻滞药,-,药理作用,2,对心脏的作用,1,）抑制心肌收缩力：阻滞,Ca,2+,内流心肌细胞浆内游离,Ca,2+,浓度,。其作用可被增加心肌细胞内,Ca,2+,可用度的药物（如异丙肾上腺素、强心苷）或增加血中,Ca,2+,浓度所对抗。,2,）抑制窦房结自律性、减慢房室传导：抑制窦房结的放电频率,心率,负性频率作用常,被,扩血管降压作用引起的交感反射所,抵消,。二氢吡啶类药物在,整体用药,时，,不表现,负性频率和负性传导作用。,3,）保护缺血心肌：阻滞,Ca,2+,内流阻止钙超载减少,ATP,分解异常代谢物质（包括自由基）在细胞内的堆积 保护缺血心肌。减少心肌作功，降低氧耗，扩张冠脉，增加缺血区供血及抗血小板聚集心肌保护。,钙通道阻滞药,-,药理作用,3,其它作用,1,）抑制血小板聚集：,阻滞,Ca,2+,内流血小板内,Ca,2+,浓度,血小板释放功能障碍血小板聚集受阻。,2,）抑制平滑肌痉挛,抑制支气管、肠道、泌尿生殖道平滑肌收缩，缓解痉挛,钙通道阻滞药,-,临床应用,高血压,心绞痛,心律失常,脑血管疾病,外周血管痉挛性疾病,支气管哮喘,偏头痛,硝苯地平,尼卡地平,尼莫地平,第四节 钾通道开放药,（,potassium channel openers,PCOs,）,定义：是一类选择性作用于钾离子通道，增加细胞膜对钾的通透性，促进钾外流的药物。,合成的,PCOs,大都作用于,ATP,敏感性钾通道。,ATP,敏感性钾通道（,K,ATP,通道）：是一类弱的内向整流性钾离子选择性通道。,激活因素：,Mg2+,、,ADP,、多种钾通道开放药,抑制因素：细胞内,ATP,、磺脲类药物,钾通道开放药,-,分类,化学结构各不相同。,苯并吡喃类 克罗卡林,吡啶类 尼可地尔,嘧啶类 米诺地尔,氰胍类 吡那地尔,苯并噻二嗪类 二氮嗪,硫代甲酰胺类,RP25891,二氢吡啶类,niguldipine,钾通道开放药,-,药理作用,开放平滑肌细胞钾通道钾离子外流,静息电位超极化电压依赖性钙通道不易开放 膜兴奋性自发电活动抑制神经递质诱发的去极化 动作电位时程,Ca,2+,内流，,Na,+,-,Ca,2+,交换,细胞内,Ca,2+,平滑肌松弛对阻力血管有高度选择性,新型血管扩张药。,较强扩冠作用冠脉供血,激活心肌,K,ATP,通道保护心肌,钾通道开放药,-,临床应用,1.,抗高血压：,降压,钙通道阻滞药；增加肾血流。,吡那地尔,用于轻中度原发性高血压，,米诺地尔,用于重度原发性高血压与肾型高血压,2.,扩张冠状动脉与心肌保护：,优先扩张冠状动脉改善心肌血供；模拟缺血预处理：促进钾通道开放动作电位时程,Ca,2+,内流,Ca,2+,超载能量消耗保护缺血心肌,第五节 神经节阻滞药,定义：是一类通过与神经节细胞的,N1,胆碱受体竞争性结合、阻滞神经节传导功能而,降低血压,的药物。,常用剂量时，交感、副交感神经系统一并阻滞，除血压下降外，还有,副交感神经阻滞的副作用,，,不良反应多，临床上已较少使用。,曾用于控制性降压的主要有：樟磺咪芬、六甲溴铵。,第六节 其他降压药,可乐定,机制：激动中枢孤束核的,a,2,受体，抑制脊髓前侧角交感神经发出冲动，激动外周肾上腺素神经末梢突触前膜的,a,2,受体去甲肾上腺素释放减少；与咪唑啉受体有关。抑制血管运动中枢，外周交感神经活性降低,应用：降压；麻醉前用药及麻醉辅助用药,第六节 其他降压药,前列地尔，即前列腺素,E1,（,PGE1,）,作用于血管平滑肌的血管扩张药，,激活腺苷酸环化酶血管平滑肌细胞内,cAMP,激活蛋白激酶肌凝蛋白轻链磷酸化血管扩张（冠脉及外周），血流量，改善微循环。,扩张肺血管、降低肺动脉高压,抑制和血小板聚集，防止血栓。,课后思考题,1,、控制性降压药的分类,2,、硝普钠降压导致氰化物中毒的机制及处理,3,、硝酸甘油静脉用药的优点,第十,三,章,血浆容量扩充药,教学目的,了解：理想血浆容量扩充药的要求。,熟悉：全氟碳化合物的体内过程、作用机制、临床应用及不良反应。,掌握：血浆容量扩充药的分类和特点、不良反应；羟乙基淀粉、明胶制剂、右旋糖酐的体内过程、作用机制、临床应用及不良反应。,第一节 概 述,定义,:,是一类由高分子化合物构成的胶体溶液或被制成乳剂，适当浓度时具有近似或高于生理值的胶体渗透压，输入血管后在一定时间内维持乃至增加血容量。,除氟碳化合物外均不能栽氧、递氧，也无营养、免疫等功能，不能完全代替血液,理想条件,无毒性、无抗原性、无热原质；,输注后能在血管内适度存留，起到有效血容量替代作用；,较易排出体外或被机体代谢，不在体内过分持久蓄积；,在有效剂量范围内，对血液有形成分和凝血系统无明显干扰，对主要脏器无明显的损害，对机体内环境平衡无明显的不良影响；,性质稳定，在不同的温度下可长期保存。,目前尚没有一种制剂完全符合上述要求。,血容量扩充药为,非均匀体系,，,由分子量大小不等的成分组成，每种制剂的分子量为,平均分子量,（,MW,）。,平均分子量的大小和分子量的分布影响生物学效应。,分子量较,大,者不易从肾排出,，,在血中存留时间较长，,扩容作用较持久,；,分子量较,小,者扩容作用较短暂,，,改善微循环作用较强。,不良反应,1.,类变态反应,分子量均较大，具有一定的抗原性。有些未能找出抗原,-,抗体的证据，故称类变态反应。,2.,降低机体抵抗力,对机体来说均为异物，进入血液后迅速被单核巨噬细胞和粒细胞吞噬,吞噬功能,细胞免疫、体液免疫,抵抗力,诱发或加重感染和休克,不良反应,3.,凝血障碍,用量较大时,稀释血液,血小板、凝血因子浓度,药物本身也影响凝血机制。临床使用应适当剂量，以免创面渗血不止或出现自发性出血。,4.,热原反应,与制剂质量有关。引起发冷、寒战、体温,。工艺改进、质量,反应,5.,肝功能损害,转氨酶,，一般短期内完全恢复,其他,：水电解质紊乱、干扰实验室检查,第二节 常用药物,羟乙基淀粉,（,hydroxyethyl,starch,或,hetastarch,，,HES,）,原料：,玉米,。将高分子量支链淀粉降解，在碱性条件下以环氧乙烷进行羟基化，并经进一步加工处理后制成。,第一代：高分子量、高取代级的,羟乙基淀粉,第二代：中分子量、中取代级的,羟乙基淀粉,第三代：中分子量、低取代级的,羟乙基淀粉,羟乙基淀粉,-,体内过程,由血清,-,淀粉酶不断降解，平均分子量不断下降，溶液中高分子量颗粒不断降解，补充中分子量颗粒。,中分子量颗粒有效发挥胶体渗透活性，维持胶体渗透压,颗粒分子量,0.6,）,-,半衰期长,低取代级（,MS0.2ml.kg,-1,.min,-1,