肝癌护理查房.ppt

,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,川北医学院附属医院,普外三科,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,肝癌护理查房,川北医学院附属医院,普外三科,患者江泽平，男性，,42,岁，因,“,体检发现肝右叶占位,40+,天，腹胀、腹痛伴皮肤巩膜黄染,10,天,”,于,2015,年,2,月,2,日入院。体温：,36.6,，脉搏：,84,次,/,分，呼吸：,21,次,/,分，血压：,114/78mmHg,。,现病史：,患者,40+,天前发现肝右叶占位，大小约,9cm,，遂就诊于广州军区医院（具体治疗不详），后就诊于武胜中医院（具体治疗不详），,10,天前患者无明显诱因出现腹胀、腹痛，伴皮肤巩膜黄染、乏力、消瘦、食欲减退，无恶心、呕吐，无畏寒、发热，为求进一步治疗，遂于我院就诊，门诊以,“,原发性肝癌,”,收入我科。,病史资料,既往史：,2010,年曾因胫骨下段骨折行手术治疗，乙型肝炎病史,20,年，长期服用中药治疗，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。,个人史：,四川省武胜县、长年居住广州，无疫区居留史及无毒物接触史，吸烟,20,年，平均,20,支,/,日，已戒烟。饮酒,20,年，平均,3,两,/,日，未戒酒。婚姻家庭关系和睦。,专科检查,体征：,腹部膨隆，腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕动波，右上腹压痛，无腹肌紧张，未触及腹部包块，肝、脾肋缘下未触及，莫菲氏征阴性，肝区叩击痛，腹部移动性浊音阳性，双肾区无叩击痛。肠鸣音正常。,1.,原发性肝癌,2.,肝硬化失代偿期,3.,门脉高压症,4.,腹水,入院诊断,1.,胸片示：,右膈面抬高，心肺未见异常。,2.CT,示：,肝右后叶原发性肝癌伴肝内多发转移，门静脉癌栓形成，肝硬化，门脉高压，门静脉海绵样变，腹腔中少量积液。,辅助检查,临床检验报告,甲胎蛋白（,AFP,）：,41.4,ug/L 0.0-20.0,门冬氨酸氨基转移酶（,AST):269.9U/L 5.0-40.0,丙氨酸氨基转移酶（,ALT,）：,146.9,U/L 5.0-50.0,白蛋白（,ALB,）：,26.7g/L 40.0-55.0,总胆红素（,TBIL,）：,271.5umol/l 1.7-20.0,乙肝表面抗原定量,(HBSAG),+,红细胞（,RBC):2.58 10E12/L 4.3-5.5,血红蛋白,(HGB):74 g/L 130-175,川北医学院附属医院,普外三科,患者入院后，暂予以保肝、补充维生素,K1,改善凝血机制治疗，进一步完善检查后，明确诊断原发性肝癌，大量腹水形成，且肝癌伴肝内多发转移，因此给予护肝、抗癌、利尿及抗炎等治疗；,于,2015,年,2,月,6,日,17:20,给予穿刺抽取腹水约,1200ml,，密切观察患者病情变化。,治疗经过,川北医学院附属医院,普外三科,目前护理诊断,川北医学院附属医院,普外三科,1.,恐惧 焦虑,与担心疾病的预后和生存期限有关。,2.,疼痛,与肿瘤进行性肿大致肝包膜张力增加有关。,3.,营养失调：,低于机体需要量 与摄入不足和肿瘤消耗有关。,4.,有感染的危险,与机体免疫力低下有关。,5.,皮肤完整性受损的危险,与长期卧床、消瘦和营养不良有关。,6.,知识缺乏,缺乏疾病相关知识。,7.,潜在并发症,出血、肝性脑病、胆汁瘘、感染等。,川北医学院附属医院,普外三科,护理措施？,川北医学院附属医院,普外三科,1.,心理护理,评估患者恐惧的表现，寻找患者恐惧的原因，给予患者正确的心理疏导。,建立良好的护患关系：向患者解释保持乐观情绪的重要性，提高患者治疗的信心。,为患者创造安全、舒适的环境，帮助患者尽快熟悉环境。,帮助患者减轻情绪反应，分散患者的注意力。,川北医学院附属医院,普外三科,2.,疼痛护理,观察患者疼痛的性质、持续时间及其所能够忍受的范围。,指导患者减轻疼痛的方法：疼痛时尽量深呼吸，以胸式呼吸为主，减轻腹部压力刺激。取半卧位，可减轻腹壁紧张，减轻疼痛。饮食宜清淡、高蛋白、低脂、无刺激的易消化食物，不宜过饱，少量多餐。保持大便通畅，减轻腹胀，以免诱发疼痛。,遵医嘱给予镇痛药，对以上措施效果不佳或中、重度疼痛，可根据,WHO,疼痛三阶梯止痛法，并观察、记录用药后的效果与不良反应。,川北医学院附属医院,普外三科,3.,改善肝功能和营养状态,注意休息，减少活动量，以减轻肝脏负荷。,采用高蛋白、高热量饮食，进食适量的脂肪和高维生素。对有腹水者，按每天,35g,限制盐的摄入；准确记录,24h,出入量，每天观察、记录体重和腹围变化。,根据病情进行肠内、肠外营养支持，酌情输注血液制品、白蛋白和支链氨基酸，以纠正低蛋白血症，以保护肝功能，提高机体抵抗力。,川北医学院附属医院,普外三科,4.,预防感染,生活护理：嘱患者卧床休息，保持病房清爽，干燥、通风，及时更换衣服和被褥，疼痛时禁用热敷，多备衣被，防止受寒。,便秘者，遵医嘱可每晚口服润肠片，或番泻叶泡茶饮，或予蜂蜜温开水冲服，以利排除热毒、保持大便通畅，禁用肥皂水等碱性溶液等灌肠。,预防肺部感染：每日开窗通风，保持呼吸道通畅，痰液粘稠不易咳出者，应协助其翻身拍背。,遵医嘱合理运用抗生素，注意药物的副作用。,川北医学院附属医院,普外三科,5.,预防皮肤受损,促使患者移动或活动。不能移动的患者，协助其翻身，,2,小时,/,次。,指导患者正确翻身，勿拖拉，以免摩擦使皮肤受损。,久卧或久坐时，应在骨突处置小垫，以防局部受压，可用纱布垫架空脚跟。,按摩骨突处，预防压疮的发生。,保持皮肤清洁，每天用温水擦拭皮肤，皮肤干燥者可用滋润霜涂擦。,川北医学院附属医院,普外三科,6.,知识缺乏,在治疗过程中，护士应与患者建立互相信任的关系，耐心的向患者以及患者家属普及疾病的相关知识，如疾病的预后、手术方式、术前准备、术后康复保健等，让患者能正确面对疾病、手术和预后，能参与治疗和护理的决策。,川北医学院附属医院,普外三科,健康教育？,川北医学院附属医院,普外三科,1.,积极戒烟、戒酒。烟草中有多种致癌物质；长期饮酒过度，加重肝脏负担，对疾病康复有害。积极防治肝炎，有慢性肝病史者肝癌高发区人群应定期检查,AFP,、,B,超等检查。,2.,解除患者思想负担，病情允许，鼓励参加力所能及的工作并积极参加文娱活动，消除,“,不治之症,”,的影响。,3.,注意个人卫生，经常修剪指甲，防止抓伤皮肤造成感染。避免碰撞和挤压水肿部位的皮肤。积极预防褥疮。腹水合并肢体水肿者，应正确掌握记录出入量和测量腹围的方法。,川北医学院附属医院,普外三科,4.,自我检查和定期复诊，坚持后继治疗。每,23,个月复查,AFP,、胸片和,B,超检查，根据医嘱坚持化疗和其他治疗。,5.,饮食调理，进食高热量、高蛋白、高维生素、低脂肪饮食，有水肿者不可食咸肉、泡菜，有肝硬化者禁食硬、热、刺激性食物。预防便秘，适当应用缓泻剂，预防血氨升高。,6.,给予晚期患者精神上的支持，使患者尽可能平静舒适地度过生命的最后历程。,川北医学院附属医院,普外三科,疾病相关知识介绍,川北医学院附属医院,普外三科,肝癌,川北医学院附属医院,普外三科,解剖生理概要,肝脏在腹腔的位置,肝是人体最大实质性器官，重约,1200-1500mg.,肝大部分位于右上腹部，小部分超越前正中线达到左肋部,.,肝的上界相当于右侧锁骨中线第,5,肋间，,与膈肌相贴附。下界与右肋缘平行，,左肝的下缘可在剑突下触及,.,川北医学院附属医院,普外三科,解剖生理概要,川北医学院附属医院,普外三科,解剖生理概要,肝脏的血液供应非常丰富，具有肝动脉和门静脉的,双重血液供应，肝脏的血容量相当于人体总量的,14%.,肝脏的血供,肝动脉,肝门静脉,胆总管,下腔静脉,川北医学院附属医院,普外三科,解剖生理概要,肝脏的生理功能,人体的化学工厂,物质代谢：包括糖、脂、蛋白、维生素等。,分泌和排泄：胆汁（包括胆盐和胆红素）。,参与凝血和抗凝血的调节,免疫：产生,Ig,和补体；处理抗原、抗体等,生物转化,:,药物、毒物、激素等。,川北医学院附属医院,普外三科,原发性肝癌,原发性肝癌,(primary carcinoma of the liver),是指发生于肝细胞或肝内胆管细胞的恶性肿瘤，为我国常见恶性肿瘤之一。,仅次于肺癌，,居第二位,。,高发年龄,40-50岁,。,男女比例约为,2-5:1。,我国为高发区。,流行病学特点,川北医学院附属医院,普外三科,致病因素,肝硬化：血吸虫、肝炎病毒、酒精等,病毒性肝炎（乙型）,黄曲霉素,其他：亚硝酸盐、遗传等,肝炎,肝硬化肝癌 我国多见,酒精性肝硬化肝癌 西方多见,川北医学院附属医院,普外三科,病理生理,块状型,最多见,癌块直径在,5cm,以上，大于,l0cm,者称巨块，可呈单个、多个或融合成块，多为圆形、质硬，呈膨胀性生长,结节型,一般直径不超过,5cm,，多数在肝右叶,弥漫型,肝大不明显，甚至反可缩小,小癌型,孤立的直径小于,3cm,的癌结节或相邻两个癌结节直径之和小于,3cm,大体形态分型,块状型,小癌型,弥漫型,结节型,川北医学院附属医院,普外三科,病理生理,肝细胞型,约占肝癌的,90,癌细胞呈多角形或圆形,胆管细胞型,此型少见癌细胞呈立方形或柱状,混合型,上述二型同时存在，或呈过渡形态 更少见,组织学分型,川北医学院附属医院,普外三科,血行转移,肝内血行转移发生最早，也最常见,肝外转移中，转移至肺的几达半数,淋巴转移,转移至肝门淋巴结的最多,直接蔓延,种植转移,较少见,卵巢肿瘤（,库肯勃瘤,）,血性腹水、胸水,转移途径,川北医学院附属医院,普外三科,临床表现,症状,肝区疼痛,：,占半数以上多呈持续性胀痛或钝痛,消化道症状,：,食欲减退、消化不良、恶心、呕吐等,全身性表现,：,进行性消瘦、发热、食欲不振、乏力、营养不良和恶病质,转移灶症状,川北医学院附属医院,普外三科,临床表现,体征,肝肿大：,90,以上 肝脏呈进行性大，质地坚硬，表面凹凸不平，有大小不等的结节或巨块，边缘钝而不整齐，常有不同程度的压痛,黄疸：,在晚期出现,肝硬化征象：,脾大、腹水、静脉侧支循环,川北医学院附属医院,普外三科,并发症,肝性脑病：,肝癌终末期的并发症,上消化道出血：,约占肝癌死亡原因的,15,肝癌结节破裂出血：,约,10,的肝癌患者因癌结节破裂致死,继发感染：,肺炎、败血症、肠道感染,川北医学院附属医院,普外三科,实验室或其检查,肿瘤标记物的检测,B,超,电子计算机,X,线体层显像（,CT,）,/,磁共振显像（,MRI,）检查,X,线肝血管造影,肝穿刺活检,剖腹探查,川北医学院附属医院,普外三科,肿瘤标记物的检测,甲胎蛋白,(AFP),当前诊断肝癌最特异的标志物，阳性率为,70%,90%,，其浓度与肝癌的大小呈正相关。广泛用于肝癌的普查、诊断、疗效判断及复发预测。,川北医学院附属医院,普外三科,诊断,中年以上，有肝病史的病人，有原因不明的肝区疼痛、消瘦、肝脏肿大者，应及时详细检查。,1.,定性诊断,2.,定位诊断,川北医学院附属医院,普外三科,治疗,肝癌的治疗目标有三点,根治,延长生存期,减轻痛苦，提高生存质量,川北医学院附属医院,普外三科,治疗方法,手术治疗,（目前最有效的手段）,肝动脉化疗栓塞（,TACE),全身化疗,放射治疗,局部治疗,生物免疫治疗,中医治疗,川北医学院附属医院,普外三科,治疗,手术治疗,适应证,患者全身情况良好，无严重心、肾、脾功能的损害,肝功能代偿良好无明显黄疸、腹水，下肢无水肿,无远处转移,影像学检查提示肝内肿瘤局限，有切除的可能，或尚可姑息性外科治疗者,较小或局限的复发性肝癌有切除的可能者,肝内占位经各种检查不能完全排除恶性肿瘤而又易于切除者,川北医学院附属医院,普外三科,治疗,经股动脉插管超选择性肝动脉栓塞化疗,对肝癌有很好的疗效，可明显提高患者的,3,年生存率，已成为肝癌非手术疗法中的首选方法,肝动脉化疗栓塞治疗（,TACE,）,川北医学院附属医院,普外三科,治疗,常用顺铂,(DDP),、多柔比星、阿霉素类、丝裂霉素、,5,一,Fu,等药物,全身化疗,原发性肝癌对放射治疗不甚敏感，主要适用于肝门区肝癌的治疗。,近年由于定位方法和放射能源的改进，疗效有所提高,60,Co,和直线加速器,放射治疗,川北医学院附属医院,普外三科,治疗,经皮穿刺乙醇注射疗法,(PEI),：是用无水乙醇,(,酒精,),直接注射到肿瘤中，使癌细胞脱水和变性，肿瘤血管凝固栓塞而产生效果,射频消融,(RFA),、氩氦刀、微波凝固、激光、高功率超声聚焦,(PMcT),、电化学疗法,(EcT),以上均为通过物理方法局部高温或低温冷冻能使肿瘤组织凝固坏死达到杀伤肿瘤细胞的目的,局部治疗,川北医学院附属医院,普外三科,治疗,干扰素,肿瘤坏死因子（,TNF,）,白细胞介素,2,（,IL,2,）,生物和免疫治疗,辨证施治、攻补兼施,活血化瘀、软坚散结、清热解毒,中药与化疗、放疗合用时，以扶正、健脾、滋阴为主,中医治疗,川北医学院附属医院,普外三科,预后,瘤体小于,5cm,，能早期手术者则预后好,癌肿包膜完整，尚无癌栓形成者预后好,机体免疫状态良好者预后好,合并肝硬化或有肝外转移者预后较差；发生消化道出血、肝癌破裂者预后很差,ALT,显著升高者预后差,川北医学院附属医院,普外三科,预防,积极防治病毒性肝炎、肝硬化,注意食物和饮水卫生，做好粮食保管，防霉去毒，保护水源,防止污染是目前应采取的措施,应用病毒性肝炎疫苗,川北医学院附属医院,普外三科,问题讨论,川北医学院附属医院,普外三科,讨论问题,患者于,2,月,9,日放弃治疗，自动出院。对于这类肝癌病人，我们如何做好家庭延续护理？,针对我国医疗现状及肝癌发病现状，如何采取有效手段提高肝癌患者的早期诊断率及存活率？,You!,谢谢,观赏,WPS,Office,Make Presentation much more fun,WPS官方微博,kingsoftwps,川北医学院附属医院,普外三科,辅助检查,血清甲胎蛋白（AFP）测定：,最简单效率高,AFP500ug/L，持续4周或AFP在200-500ug/L、持续8周，结合体征可做出肝癌的诊断。,（排除活动性肝病、生殖腺胚胎性肿瘤、妊娠等）,血液酶学及肿瘤标记物检查,肝穿针吸细胞学检查,定性诊断,川北医学院附属医院,普外三科,辅助检查,B超检查（首选方法，诊断率达90%）,CT,MRI,放射性核素肝扫描,选择性肝动脉造影检查,定位诊断,BACK,