发热待查病例讨论-中青年论坛.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,发热待查病例讨论,华山医院传染科,俞海俐、黄玉仙、潘孝彰、翁心华,病史介绍,患者，女，,77,岁。,因“发热近,1,月”入院。,发热近,1,月，,Tmax,39,左右，伴乏力、纳差，偶有恶心、呕吐；无畏寒、寒战、咽痛、咳嗽、咳痰等,外院治疗情况：环丙沙星,3,天,环丙沙星头孢哌酮,/,舒巴坦,6,天,万古霉素磷霉素,2,周（因血培养示凝固酶阳性,葡萄球菌阳性,）,替考拉宁,4,天，均效果不佳，,T38.5,。,起病前无皮肤感染或外伤史。,即往有青霉素、林可霉素过敏史，胆囊切除术史，,HBV,携带史,10,余年。,2,型糖尿病史半年，血糖控制满意。,入院体检,神清，精神萎,皮肤、巩膜无黄染；皮肤、结膜无瘀点、瘀斑。,双侧颈部、锁骨上、腋下、滑车上,LN,无肿大。,双肺呼吸音清，左下肺闻及少量湿啰音。,HR 100,次,/,分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。,腹膨隆，未及包块，无压痛，肝、脾肋下未及，移动性浊音（）。,双下肢无浮肿。,入院诊断,发热待查,败血症？,辅检结果,血常规：,WBC 7.57109/L,，,N 0.7,，,RBC 3.071012/L,，,Hb,90g/L,，,PLT 144109/L,尿常规：,RBC(-),，,WBC(-),，,Pro(+),血液生化：,ALT 10U/L,，,SB12mol/L,，,ALB 28g/L,，,GLB 43g/L,肿瘤标志物,CA,125,643U/Ml,ANA 1:320(+),、,dsDNA,(-),、,ENA(-),。,X-,胸片示左下肺少许炎症,腹部,B,超示慢性肝病伴脾脏肿大（,14754mm,），胰腺、双肾、后腹膜未见明显异常。,全身骨扫描：颅骨、左侧第,7,、,8,肋骨均见放射性异常增高,血、尿蛋白电泳：,M,蛋白（,-,）,深部淋巴结同位素扫描：未见异常。,血细菌培养,3,次：,(-),骨髓涂片：增生性骨髓象，以粒系为著。单核细胞增多，并可见少量噬血细胞。,骨髓培养：,洋葱伯克霍尔德菌*,。,*根据药敏结果应用头孢他啶等治疗效果欠佳。,入院,10,天后，患者右腹部出现暗红色皮疹,其深部扪及皮下结节,2,枚，伴压痛，逐渐增大形成,22.5cm,大小肿块,两肺可闻及明显的湿啰音，肺,CT,示两下肺有片状阴影,活检,+,病理检查提示为,皮下脂肪组织灶性坏死伴少量炎症细胞浸润，拟诊为脂膜炎,诊疗经过,拟诊“脂膜炎”后，加用甲基强的松龙，患者一般情况好转，,Tmax,降至,37.8,左右，肺部听诊湿啰音明显减少。,甲基强的松龙减量过程中，患者出现呼吸急促和注射部位瘀点、瘀斑，肺部听诊呼吸音粗，双下肺闻及湿啰音。,动脉血气提示低氧血症、,I,型呼吸衰竭，呼吸性碱中毒合并代谢性酸中毒。,肺部,CT,提示双肺磨玻璃样改变，考虑炎症，双侧胸膜增厚，左侧明显。少量胸腹水。,全血细胞迅速减少,8,天内,PLT 106109/L,22109/L,。,为什么病情在继续恶化？,脂膜炎诊断成立吗？,复查骨髓涂片见较多散在及簇状分布的异常细胞、组织巨噬细胞，提示有恶性淋巴瘤骨髓浸润伴组织细胞反应性增生。,最终诊断,淋巴瘤,败血症,肺部感染、,I,型呼吸衰竭,2,型糖尿病,诊断依据,长期发热,根据血培养、骨髓培养和药敏结果调整抗菌药物效果欠佳,Ca,125,升高、,B,超提示脾肿大,激素治疗后病情一度好转转而恶化,血象和骨髓象的变化,皮下结节及病理,*,综合其整个病史特点，诊断为淋巴瘤，皮下脂膜炎样,T,细胞淋巴瘤的可能性大。,讨 论,皮下脂膜炎样,T,细胞淋巴瘤,临床特点,多发性、质硬的皮下结节或斑块，直径,1,至,10,厘米以上不等，表面可形成溃疡，累及部位最多见于下肢，其它部位依次为躯干、上肢和脸部,部分患者伴有发热、寒战、体重下降和肌痛等全身症状,尸检提示本病除皮肤外较少累及其它器官,多数病例中，贫血（伴或不伴白细胞和血小板降低）与噬血细胞综合征有关，吞噬红细胞的现象见于骨髓、淋巴结、肝脏或脾脏,应用化疗（包括皮质醇激素）和,/,或放疗后，约半数达到完全缓解；出现噬血细胞综合征表现者预后极差，上述治疗无效。,组织学和免疫学特点,有脂肪坏死和核碎裂,有大小不一、形态不典型的淋巴样细胞和形态正常的组织细胞浸润,吞噬细胞现象常见,病变可累及皮肤而嗜表皮性现象罕见,也可累及血管，一般无血管破坏,细胞表面抗原表达可呈,CD2,、,CD3,、,CD5,和,/,或,CD7,、部分,CD8,、,CD56,，,TCR,抗体和,TCR,基因重排均可呈阳性,左图：皮下脂肪层见组织细胞、肉芽肿和小淋巴样细胞浸润,右图：脂肪细胞周围见大非典型细胞浸润，组织细胞吞噬大量凋亡细胞碎屑,诊断和鉴别诊断,“皮下脂膜炎样,T,细胞淋巴瘤”与“脂膜炎”,确诊前，多数病例被误诊为脂膜炎。,组织学检查见核碎裂和不典型淋巴细胞浸润高度提示皮下脂膜炎样,T,细胞淋巴瘤。,免疫表型和免疫基因型的研究，有助于两者的鉴别。,在真正的脂膜炎中，浸润的细胞包括,B,淋巴细胞和多形浆细胞,而在皮下脂膜炎样,T,细胞淋巴瘤，浸润的细胞为活化的单克隆细胞毒性,T,淋巴细胞。,与其它累及脂膜的淋巴瘤相鉴别,节外,NK/T,细胞淋巴瘤，鼻型,类似点：,广泛累及皮下组织,可出现噬血细胞综合征等,鉴别点：,70,80,的病例除皮肤病变外，也有累及其它部位的表现,是血管中心性肿瘤，组织学上以广泛的血管破坏和带状坏死为特点,肿瘤细胞表达,CD56,、,CD57,等,NK,细胞抗原并含有,EB,病毒基因，更重要的是它并不表达,TCR,，并且,TCR,基因重排结果呈阴性。,间变性大细胞淋巴瘤,可累及皮肤，但是以累及表皮为主，其次才为脂膜。,通常需要通过细胞表面抗原的检测来与皮下脂膜炎样,T,细胞淋巴瘤相鉴别，即,CD4,、,CD8,、,CD30,和融合蛋白,ALK,1,、上皮膜抗原,EMA+,成人,T,细胞白血病,/,淋巴瘤,病变累及范围包括真皮和其它部位,肿瘤细胞表达,CD4,而非,CD8,蕈样肉芽肿,组织学上具有嗜表皮性的特点,增生的细胞为成熟的辅助性,T,淋巴细胞，,CD3,、,CD4,、,CD8,。,总 结,早期诊断困难,血培养曾两度阳性,曾一度误诊为“脂膜炎”,患者皮下结节的病理切片中，未见核碎裂和形态不典型细胞,因细胞少，难以行酶标检查,经 验 总 结,对于老年患者，长期发热并出现脂膜炎表现，应进一步确立原发病的诊断，慎重除外恶性肿瘤的可能,通过病理检查，明确是否为真正的脂膜炎,如果见形态不典型的细胞浸润和核碎裂现象，应行免疫酶标检查，了解浸润细胞的免疫表型和免疫基因型,如为淋巴瘤则可进一步分型，为治疗赢得时机,谢 谢,血培养,血培养的关键是防止皮肤寄生菌或环境引起的污染,在理想的消毒条件下，仍有,3%-5%,血培养中混有污染菌，它们来源于皮肤（表皮葡萄球菌，痤疮丙酸杆菌，梭杆菌属，类白喉群）或来源于环境（革兰阳性芽孢杆菌属，不动杆菌属）,真正的感染：对两次不同部位血培养生长同一种微生物，不同类无菌部位标本培养中生长同一种微生物，微生物快速生长（,48h,内）,