颅脑外伤后的气道管理.ppt

*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,颅脑外伤后的气道管理,简要病史,患者,08.4.19,高处坠落,头胸部外伤,CT,示右颞,SDH,左颞脑挫裂伤,双肺挫伤,右侧多发肋骨骨折,右肺少量积液。急诊行硬膜外血肿清除术,+ICP,植入。返回病房后口插管接呼吸机，,CPAP,模式，氧浓度,40%,。咪唑安定,60mg,静注维持。,GCS2-5-,插。,4.21CT,双肺渗出影,两肺胸腔积液,脑外伤术后改变。,4.25,患者行气切，接呼吸机。咪唑安定,5mg,静注,prn,。,4.27,痰培养出鲍曼不动杆菌,4+,、嗜麦芽窄食单胞菌,4,、肺炎克雷伯菌,3,。,5.8,患者,GCS4-6,切。,5.13CT,示右侧胸腔积液伴右侧部分压缩性肺不张，行胸腔引流，当日引流出,800ml,血性液体。,5.23,患者撤机，气切接氧气。,5.27,行纤维支气管镜检查，,CT,示右侧液气胸伴右下肺部分不张，左侧少量胸水。,5.29,拔除胸腔引流。,5.30,更换金属套管。,6.1,封管并拔管。,6.3,出院。,人工气道的种类,口咽、鼻咽通气道,临时及简易的改善通气方式,经口气管内插管,尤其适用于呼吸心跳骤停患者的抢救,插管时患者往往处于无意识状态,经鼻气管内插管,气管切开置管,气管插管并发症,误入食管,误入一侧支气管,心律失常,低氧血症,误吸,口腔、牙齿、声带损伤,低血压,减少,ICU,患者气管插管出现并发症的风险,加强对气管插管用物的检查,护士要熟悉气管插管的工作流程及常见并发症的处理要点,做好插管时的病情观察并做好记录,接收术后患者应检查导管插入的深度,气囊的充盈度,做好交接班,ICU,的患者在入室时签好紧急置管协议,气管插管患者意外拔管的原因分析及护理对策,缺乏有效的约束,舒适的改变,缺乏有效的沟通,缺乏有效的镇静,缺乏有效的固定,意外拔管的高危时期,护理人员责任心不强，巡视不够,加强有效的约束,预见性护理,加强有效镇静,规范护理操作,开展业务学习,加强有效的交流,意外拔管的应急程序,立即清除口、鼻分泌物，保持呼吸道通畅，同时通知医生,患者如有自主呼吸，立即准备好置管用品，应重新置管,严格监测心率、呼吸、血压、氧饱和度,神志清醒患者做好心理护理,检查意外脱管的原因，及时采取相应措施,痰液的湿化,气管插管一般可置,3,7,天，超过者应行气管切开。气切后，呼吸道水份丢失增加达,800,1000ml/d,。气管对吸入气体的过滤加温及湿化作用降低甚至消失，长时间吸入干燥的气体可使肺泡表面活性物质遭到破坏，导致肺顺应性下降、缺氧加重、肺部炎症,还可使支气管黏膜上皮细胞的纤毛运动减弱或消失，使分泌物粘稠结痂不易排出，甚至形成痰栓阻塞气道，导致窒息。所以要加强湿化，使用机械通气者，检查呼吸机湿化器是否工作正常。调节加热器使气道口气体温度维持在,32,35,气流进入呼吸道后，渐升至体温水平，可使相对湿度达到维持纤毛活动的生理要求，不宜超过,40,。自主呼吸者可向气管内持续滴入生理盐水,200,250ml/d,。,湿化效果归为以下三种：,湿化满意 痰液稀薄，能顺利吸引出或咳出；导管内无痰栓；听诊气管内无干鸣音或大量痰鸣音；呼吸通畅，患者安静。,湿化过度 痰液过度稀薄，需不断吸引；听诊气道内痰鸣音多；患者频繁咳嗽，烦躁不安，人机对抗；可出现缺氧性紫绀、氧饱和度下降及心率、血压等改变。,湿化不足 痰液粘稠，不易吸引出或咳出；听诊气道内有干鸣音；导管内可形成痰痂；患者可出现突然的吸气性呼吸困难、烦躁、紫绀及脉搏氧饱和度下降等。,超声雾化吸入,能使药物随深而慢的呼吸均匀地达到终末细支气管及肺泡，充分发挥稀释痰液的作用，使痰液及时排出，保持呼吸道的通畅，有效地减少肺部并发症的发生。,氨溴索是祛痰药物，它可以使黏痰溶解、痰液稀释，恢复纤毛活动空间，增强纤毛的摆动频率和强度，使痰液易于排出，改善呼吸功能，还能刺激肺泡,型细胞合成和分泌表面活性物质，维持肺泡稳定。它还有协同抗生素作用，以增强其抗感染能力，缩短抗生素治疗时间。,普米克令舒是一种非卤化的糖皮质激素，具有糖皮质激素的抗炎作用。从而降低气道反应性，修复气道上皮炎症损伤，改善临床症状和通气功能。局部选择性高，起效快，作用时间长，抗炎作用强，全身吸收少，不良反应少，可缩短病程，不增加气道阻力，直至迅速减轻粘膜水肿作用。,糜蛋白酶为蛋白分解酶，能分解变性蛋白质，促进脓性分泌物和坏死组织液化清除。,庆大霉素属氨基糖苷类抗生素，为一广谱抗生素，对多种革兰阴性杆菌如肺炎杆菌、绿脓杆菌、沙门菌属、变形杆菌均有良好的抗菌作用。通过雾化吸入，可直接作用于支气管肺部，从而对预防和控制支气管肺部感染具有较好的作用。,气管切开后护理,严密观察患者的神志、血压、心率、体温、血氧饱和度、出入量等并及时记录。观察潮气量、呼吸频率、每分通气量、人机是否协调等。听诊两肺呼吸音，检查血气，调整呼吸机参数，及时处理呼吸机报警的原因。注意有无出血现象，术后数小时内从气管内吸出少量血性分泌物是正常的，如持续局部渗血，立即报告医生采取相应措施。切口处如用凡士林纱条填塞止血，术后,24h,无出血现象应及时拔出纱条，换气管纱布垫时严格执行无菌技术操作，动作要轻柔、敏捷，防止切口出血。术后,1,2d,内应观察颈部及胸部有无气肿。,使用金属套管，内套管每,6h,消毒,1,次，消毒方法是煮沸消毒再煮沸。管腔清洗完毕应检查是否通畅，以防棉球遗留在管腔内，放回时应先将外套内壁的痰液吸净再放入。,加强营养支持,改善内环境,提高机体抵抗力,保持呼吸道通畅，阻断脑,肺,脑的恶性循环 将患,者头偏向一侧，抬高床头,15,30,。以利于肺部通气，密切观察血氧饱和度，加强气道管理和雾化工作，进行充分有效吸痰，对于昏迷较浅的患者可刺激胸骨上凹处的颈部气管，诱发咳嗽反射，促进排痰。,加强口鼻腔护理。鼻饲前充分吸痰，证实胃管在胃内方可鼻饲，鼻饲后,0.5 h,内禁止翻身，叩背、吸痰，以免引起胃内容物返流而误吸入气管导致吸入性肺炎。,心理护理 对于神志清楚的患者应说明机械通气的目的、需要配合的方法等。询问患者的自觉感受，可用于手势、点头或摇头、睁闭眼等方法交流。经常和患者握手、说话，服务态度和蔼，操作轻柔，增加患者的安全感。有书写能力者可以让其把自己的感觉和要求写出来。,转运途中呼吸道不安全因素,人工气道的移位,气道阻塞致通气障碍,肌松药物的应用,原发疾病的影响,转运途中安全管理,转运前评估,呼吸系统评估,循环系统评估,神经系统的评估,全身其他情况,用物准备,转运中护理,胸腔积液形成原因,机械通气可以引起胸腔血液和淋巴回流障碍，可促使胸腔积液的形成。气管切开呼吸机支持通气患者原发疾病严重，需要较长时间的机械通气。出现胸腔积液后，加重患者的呼吸困难。并发胸腔积液时患者常出现气促、胸闷、呼吸加快、潮气量偏低，应及时调整呼吸机参数，更改通气模式，改自主模式为控制模式。减轻呼吸疲劳，保证潮气量，改善缺氧。注射安定、吗啡等镇静剂。应对胸腔积液患者在有效全身治疗及改善全身状况的基础上，充分排除胸腔积液，解除胸腔压迫，促使肺膨胀。,胸腔闭式引流的护理,协助患者改变体位，常挤压引流管，观察波动，使其保持通畅。导管外用胶布盘好，防止牵拉、滑脱。引流管固定在床上，引流瓶始终保持在低于胸腔引流口,60100cm,的位置，并妥善安置，以免踢倒。保持穿刺部位清洁，观察敷料是否干燥，有无渗液、渗血等情况，密切观察体温的变化，防止感染。观察记录引流液的量及性质的变化。每次引流量小于,1000ml,，每小时维持,50100ml,，防止复张性肺水肿发生。,肺不张形成的原因,长期卧床或机械通气导致和加重肺部感染，气道分泌物增多,外伤及手术创伤导致支气管粘膜水肿，管腔变狭窄，并可能残留血凝块,胸腹部手术后麻醉剂和伤口疼痛对咳嗽的抑制,颅脑损伤后意识障碍，咳嗽反射及吞咽反射减弱或消失，易误吸入口腔分泌物及呕吐物,COPD,患者消耗性脱水使气道分泌物粘稠易形成痰栓，且肺功能下降导致排痰能力减弱,外周神经、肌肉疾病导致呼吸肌和膈肌功能障碍，减弱了咳嗽能力,纤支镜术后护理,检查术后,2,3 h,方可进食，因为咽喉部麻醉后患者的吞咽反射减弱，易使食物误入气管造成误吸，并指导患者检查后的第一餐以半流质少辛辣刺激性饮食。,观察呼吸频率、节律的变化和口唇的颜色，及时发现各种并发症。,痰中带血或少量的血痰，是因为检查中支气管黏膜擦伤，一般不必特殊处理，,1,3,天可以自行愈合，如出现大咯血，立即报告医生，及时治疗抢救。,疗效判定,气急、气促症状缓解，咳嗽、咳痰量减少,患侧肺呼吸音增强，肺部痰鸣音减少或消失；,PaO22.6kPa,复查胸部,X,线片肺部病灶消散，肺复张范围,50%,。,具有以上任何,3,项为显效，,2,项为有效，少于,2,项为无效。,颅脑外伤重症患者气管切开后下呼吸道感染病因,患者机体抵抗力下降,广谱抗生素和激素的应用,呼吸道堵塞致排痰不畅,咽部细菌定植和误吸,侵袭性操作及污染,下呼吸道感染病原菌,以革兰阴性杆菌为主，其次是革兰阳性球菌和真菌。革兰阴性杆菌以肺炎克雷伯菌，铜绿假单胞菌及鲍曼氏不动杆菌为主,革兰阳性球菌以金黄色葡萄球菌占优势,真菌的感染以白色念珠菌为主,鲍曼不动杆菌来源及感染率,不动杆菌属非发酵革兰氏阴性菌，其氧化酶呈阴性、无动力，能在,44,环境中生长。据文献报道，,ICU,感染的病原菌中不动杆菌的比例高于,20,。鲍曼不动杆菌往往与其它病原菌形成混合感染，容易被忽视。由于不动杆菌为人体的正常菌群，常寄生于皮肤、泌尿生殖道及肠道，约,7%,的正常人咽喉部能检出不动杆菌，医护人员手部的带菌率约,29%,。在水、土壤、医院等环境均有广泛的分布。鲍曼不动杆菌对湿热、紫外线、各种化学消毒剂有较强的抵抗力，常规消毒只能抑制其生长而无法将其彻底杀灭。因此，家属、探访者、医护人员甚至消毒不力的医护用具都可能携带该菌。当各种原因导致病人体内菌群紊乱形成菌群替代及进行侵入性操作（气管插管、气管切开时，不动杆菌易成为致病菌，导致下呼吸道感染。,护理对策,加强专业知识的教育与培训,合理规范使用抗生素和激素,对易感染人群作好保护性隔离,严格各项消毒灭菌措施,严格按操作规程进行各项医护活动,增强易感人群的自身抵抗力、免疫力,谢 谢,