郭子光经验讲座稿1.ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,郭子光教授,辨治特发性血小板减少性紫癜经验研究,主讲：黄学宽,（单位：重庆医科大学）,著名中医学家、国医大师、全国名老中医郭子光教授,1,对,ITP,病机的认识,特发性血小板减少性紫癜,(ITP),，系血小板免疫性破坏，外周血中血小板减少，常见于儿童、妇女的一种出血性疾病。,本病有,90,的患者血清中存在血小板抗体，可引起血小板破坏，因此是一组自身免疫性综合病症。,本病特点：,自发性出血，血小板减少，出血时间延长，血块收缩不佳，骨髓中巨核细胞增加或正常，但幼稚巨核细胞比例增高，而血小板形成的巨核细胞减少或缺如，血小板表面相关抗体（,PAIgG,）升高，其升高程度与血小板减少呈负相关。,急性型少见，多见于儿童；若病程超过,6,个月则属慢性型，其起病隐匿，约占本病患者,80,以上。,西医治疗常采用,糖皮质激素,（如泼尼松、地塞米松等）、,免疫抑制剂,（如长春新碱、环磷酰胺、硫唑嘌呤、环孢素等）、,输血小板、脾切除,等，但仍然复发性大，且有,10-30,的患者属于难治范畴。,急性型,多属温毒发斑。,阳络伤,皮肤瘀斑、鼻衄、牙龈出血,阴络伤,尿血、便血,待其缓解之时，则呈一派热病之后阴津损伤之象。,慢性型,属内伤发斑。,肝脾虚损、瘀血阻滞,病久可及肾，形成肾阳虚、肾精亏损等病变。,还应注意，本病急性型或慢性型急性发作者，个别病例可因病情暴急，以致心营瘀阻而昏厥，甚至出现危及生命的严重局面。,火毒伤营动血,2,临床治疗经验,治疗目标：,迅速提升血小板，控制出血，防止瘀阻，巩固疗效，杜绝复发。,治则治法：,急性型,清热凉血、化瘀止血、养阴生津,慢性型,养肝血、补脾气、活血止血（从肝脾,论治）,经验用药：,鸡血藤、阿胶、大枣、仙鹤草,促进血小板生成与释放,水牛角、丹皮、山药、甘草,抑制免疫抗体形成,2.1,急性型治疗经验,（,1,）临床表现：,多见于儿童，发病前,1,2,周常有上呼吸道病毒感染史，起病急骤，可有发热、恶寒，突然发生广泛而严重的皮肤粘膜出血、瘀点、瘀斑，甚至大片血肿，鼻、齿龈、口腔甚至内脏出血，但颅内出血则很少发生，血小板数多在,2010,9,以下。,（,2,）辨证分型,气营热盛、动伤血络证,主症：起病急，发热，面赤目赤，心烦口渴，紫癜鲜红密集，兼鼻衄齿衄，或尿血便血，溲黄便秘，舌红苔黄或红绛无苔，脉多滑数,治法：清气凉营、凉血止血,方药：方选犀角地黄汤加味。,水牛角,30g,，生地黄,20g,，赤芍、丹皮、栀子各,10g,，,石膏,40g,，知母、金银花、连翘,15,20g,，仙鹤草,25g,。,1,日,1,剂，水煎服。,营热阴虚、动血伤津证,主症：,紫癜色鲜红，时有反复，常伴头晕，心悸，乏力，颧红潮热，手足心热，失眠盗汗，口渴不欲饮，鼻衄，齿衄，或月经过多，舌红无苔或薄黄苔，脉细数。,治法：,清营养阴、凉血止血,方药：,方选茜根散加味。,生地黄、玄参各,18g,，丹皮、阿胶各,15g,，,茜根、麦冬、龟板、旱莲草各,20g,，黄柏,10g,。,1,日,1,剂，水煎服。,急性型加减：,鼻出血突出者,酌加炒蒲黄、白茅根、血余炭,齿龈出血突出者,酌加白茅根、藕节,痰中带血,酌加白芨、藕节,大便带血,酌加地榆、槐花,尿血者,酌加大蓟、小蓟,月经过多,酌加侧柏炭、棕榈炭、血余炭,瘀滞严重者,酌加丹参、鸡血藤、三七粉,高热昏迷，为热陷心包者,加服安宫牛黄丸,急性型预后：,急性型多数患者经治疗数周后，病情可得到逐渐缓解或痊愈，但约有,10,15,可转为慢性型。,凡出血在,级以上者均需加用三七粉,6,10g,，,1,日分,2-3,次冲服,善后调治：,急性型后期一般多有气阴损伤、脾胃失和等余症，用玉女煎加减调治：,生地黄、麦冬各,20g,，知母、牛膝各,15g,，,山药、谷芽各,30g,，甘草,10g,，太子参,30g,，,大枣,25g,。,1,日,1,剂，水煎服。,每日还可以大枣或花生仁,30,50g,，或鸡血藤,50g,，加大米适量，煮粥长期食用。,2.2,慢性型治疗经验,（,1,）临床表现：,多发于成人，女性为男性的,3,4,倍，不易找到诱因，常隐匿起病，且有反复出血倾向。一般出血症状较轻，反复发生皮肤粘膜散在性瘀斑、瘀点，或有鼻衄、齿衄、月经过多等症。有的则因出现拔牙、手术或创伤后出血延长时才引起重视。其血小板常波动于,15,6010,9,之间，但其出血症状与血小板数并不成比例。有的病人可呈急性复发演变，血小板骤降至,2010,9,以下，全身广泛性针尖样出血点，伴以鼻衄、齿衄等。,（,2,）辨证分型,肝脾虚损证,主症：,为血小板减少，紫癜，各种出血倾向，不一定有如饮食不佳、消化不良、面色苍暗、唇甲淡白等脾胃运化和肝血不足的症状。,治法：,养肝、益脾、化瘀,方药：,常用归脾汤加减。,黄芪、党参各,30g,，白术、桂圆肉、生地各,20g,，,阿胶,(,化服,),、枸杞子、旱莲草各,15g,，仙鹤草、,鸡血藤各,30g,，大枣,50g,，炙甘草,10g,，丹参,10,15g,，,木香,10,15g,。,1,日,1,剂，水浓煎，日,3,夜,1,与服。,加减：,出血重者,加藕节,20g,、三七粉,10g,（,1,日,3,次冲服）；,肝阴虚,酌加女贞子、山茱萸、龟胶,脾湿壅滞,轻者酌加藿香、厚朴、白豆蔻、茵陈,重者合用藿朴夏苓汤加味（藿香、厚朴、法半夏、茯苓各,15g,，茵陈,30g,，郁金、石昌蒲、白豆蔻、通草、黄芩各,10g,气虚较甚或兼白细胞减少者,酌加补骨脂、黄精、麦冬、五味子,脘腹痞满者,酌加陈皮、枳壳、白豆蔻、莱菔子,治疗期间如偶有外感发热咳嗽或腹泻，可暂停药,2,3,日，先解表治外感或调理脾胃，再续用本方，但停用本方最多不能超过,1,周，停用过久往往导致血小板随之下降，有的甚至酿成急性复发，故只须表证缓解或腹泻停止，余症虽未尽除也当服用本方，或交替服用，临证则可视病情而定。,肾虚精亏证,主症：,除血小板减少、紫癜、出血倾向之外，常伴畏寒神怯、四肢不温，较常人多穿衣被，面苍唇淡，或有腰脊乏力，阳事不举，或血压偏低，舌淡，脉沉细弱等。,治法：,温肾填精、养血活血,方药：,常用左归丸合十补丸化裁。,熟地,20g,，菟丝子、补骨脂、枸杞子、山茱萸、阿胶（化）、山药、桂圆肉、巴戟天各,15g,，淫羊藿、仙鹤草、鸡血藤各,30g,，大枣,50g,。,1,日,1,剂，水浓煎，日,3,夜,l,与服。,同时予鹿茸粉,5g,，龟胶,5g,，鸡子,1,个,(,去壳,),，冰糖少许同蒸，以鸡子熟为度，早晨空腹,1,次服用，如血压高者则忌服，且服鹿茸期间不能食用青菜、萝卜，以免降低疗效。,加减：,气虚者,加人参,15g,、黄芪,30g,、炙甘草,10g,紫癜呈斑，瘀滞甚者,加丹参,15,20g,、丹皮,15g,服药后若脘腹痞满者,加砂仁,15g,（后下）,其余加减法可参照肝脾虚损证实施。,郭老认为，慢性型多反复发作，迁延不愈，且无自愈倾向，因此须坚持长期善后调治，,善后调治,时可将原服之有效方药从,1,日,1,剂减成,2,日,1,剂，维持,3,4,周，查血小板无下降趋势时减成,3,日,1,剂，再维持数周而血小板数仍然稳定时，则用上述方药改为丸药或膏剂取代之，,1,日,1,2,次与服，一段时间后血小板数稳定，则可逐步减少量次到最后停药，整个过程约需,3,4,月，此后可常以饮食疗法代之，即在停药后、治疗中都可用花生粥、八宝粥、龙眼肉粥等健脾养血药粥调节口味，交替服用，,1,日,1,餐；也可用乌鸡白凤丸与饮食疗法结合以取代汤药。,脾肿大,鳖甲煎丸：制鳖甲、鸡血藤、牡蛎各,30g,，丹参,20g,，降香、郁金、柴胡、枳壳、青皮、桃仁各,15g,，红花,10g,。,1,日,1,剂，水浓煎，日,3,夜,l,与服。,3,验案举隅,郭某某,，女，,37,岁，工人。,1989,年,2,月,18,日初诊。,病史：,自诉西医诊断为“特发性血小板减少性紫癜”已数年，曾住院治疗数次，用激素、长春新碱等治疗有效，但疗效不巩固，往往随着西药用量减少或撤除，血小板亦随之下降，各种出血现象及皮肤紫癜相继出现。患者曾于,1988,年,11,月,3,日就诊，当时血小板,2l109,L,，四肢散在性瘀斑，牙龈出血，月经量多，手足心热，舌红无苔，脉细数。给予补肝、养肝之剂：黄芪、党参、鸡血藤、大枣、阿胶、枸杞子、女贞子、旱莲草、制何首乌等，连服,20,余剂，,12,月,1,日复查血小板,8210,9,L,，诸症悉解。后因感冒咳嗽停服本方而在外院治疗，服用多种西药及注射青霉素等，仍频咳不止，近日血小板骤降至,1810,9,L,，出血症状加剧，皮肤紫癜满布。患者鉴于过去住院久久难以出院和前段时间中药提升血小板的效果，拒绝了医院要求立即住院而前来求治于中医。,现症：,患者面色红润，神情佳良，形体坚壮，频频咳嗽，喉痒少痰，牙龈出血，鼻出血，皮肤满布针尖样紫癜，手足心热，不烦躁，不发热，口干而不思饮，饮食二便尚可，舌红无苔边有瘀点，脉细数。,辨治：,郭老认为，血小板减少为肝之疏泄不及，升发低下所致，疏泄不及是因其肝阴虚、肝血弱之故，这从其手足心热、口干不思饮，以及舌象、脉象得到证明。察其出血倾向，无营热动血之由，实为脾气亏损引起血不循经，即所谓脾不统血故也。故本案应辨为肝脾虚损证，治以补肝血、益肝气、养肝阴，以促进其疏泄与升发之功能为主，兼以补脾、活血止血法，旨在迅速提升血小板，以防瘀阻神窍之虞。至于外邪所致肺失清肃之咳嗽，此时已难顾及。处方：,黄芪,30g,，制何首乌,30g,，鸡血藤,30g,，阿胶,20g(,烊化,),，枸杞子,15g,，女贞子,15g,，旱莲草,15g,，党参,30g,，山药,20g,，大枣,40g,，丹参,15g,，三七粉,l0g(,冲,),，仙鹤草,25g,，藕节,25g,。浓煎，,1,日,1,剂，日,3,夜,1,与服。,3,月,11,日二诊。初诊后时值春节放假，患者一直坚持服用上方，未加服任何西药。陈诉服药,3,剂瘀斑开始消退，出血大减，咳嗽也有所缓解。服药,1,周后，自去医院查血小板升至,53109,L,，服药,20,天血小板升至,95109,L,，紫癜全消，未见出血。随着紫癜消退，咳嗽亦止，血小板已属正常范围，此次来诊要求巩固疗效。察其病程较长，严重之肝脾虚损所致疏泄与统血功能障碍，非短时间所能恢复，故治疗上绝不可骤然停止，采取在稳定疗效的基础上逐步撤药法，撤药后食疗跟上，先后使用了如鹿茸、鹿胶、龟胶、补骨脂、淫羊藿、巴戟天、熟地等中药配伍，如此约,1,年左右，才完全停止治疗。,1990,年,6,月,15,日随访，患者已停药近半年，仍坚持食疗，未见反复。,郭子光教授治疗眩晕经验研究,主讲：黄学宽,1,对眩晕的认识,眩晕是以自觉自身或外物旋转或摇晃不稳为特征的一种病症，常伴恶心、呕吐、面色苍白、出汗、复视、眼球颤动甚至跌倒等症状。,周围性（耳源性）,以内耳眩晕症、迷路炎、晕动病（晕车、晕船）、链霉素等药物中毒为多见；,中枢性（神经原性）,以肿瘤（如脑干、小脑肿瘤等）、炎症（如前庭神经炎、病毒性流行性眩晕等）、血管性疾病（如小脑后下动脉血栓形成、基底动脉供血不足等）。,此外，贫血、高血压、低血压、心血管病、脑震荡后遗症、神经官能症、尿毒症、低血糖等，也可发生眩晕。,真性眩晕,有周围外物与自身旋转的感觉者，由内耳迷路或前庭病变引起；,一般眩晕,仅有头晕眩或站立不稳，而无外物与自身旋转感觉者，如心血管病、中毒等引起者。,中医基本病机：风、痰、瘀、虚所致，其中真性眩晕以实证居多，一般眩晕多系本虚标实之证。,骤发眩晕多为实证，实证是指以风、痰、瘀为犯；,渐发久晕，则虚证居多，虚证则指阴阳气血不足引起，而本虚标实之证往往以上盛下虚为突出表现。,2,辨证与辨病治疗,治疗原则，急则治标，当治风、治痰、治瘀；缓则治本，当补其虚。,2.1,辨证治疗,肝阳上亢证,主症：,眩晕耳鸣，头痛且胀，急躁易怒，恼怒后眩晕加剧，腰膝酸软，少寐多梦，口苦，舌红苔黄，脉弦。,辨治：,无风不眩，无痰不晕，无瘀不痛，无虚不软，此古之定理也，此为肝肾阴亏、风阳上扰、挟痰瘀为患，治当养阴平肝、祛风豁痰、活血通络，“心脑通”方加味：,制何首乌,30g,，葛根、丹参、菊花、白芍各,20g,，川芎、羌活、黄芩、桑椹、杜仲、女贞子、决明子、泽泻各,15g,，钩藤,40g,，法半夏、炙甘草各,10g,。,1,日,1,剂，浓煎，分,3,4,次服。,加减：,眩晕重者,加天麻,15g,、石决明,30g,；,便秘者,加大黄,10g,泡服，解便后停服；,手足震颤者,加煅龙骨、煅牡蛎、珍珠母各,30g,。,气血亏虚证,主症：,眩晕动则加剧，劳累即发，面色淡白无华，食欲不振，腹胀便溏，舌淡苔白，脉细弱,辨治：,虚无以运血，无虚不瘀，乃因气虚清阳不升、血虚脑海失养甚则脑络受阻所致，治当益气养血、化瘀通络，常用归脾汤加减：,黄芪、党参、酸枣仁各,30g,，白术、桂圆肉、熟地各,20g,，当归、炙远志、木香各,15g,，川芎、白芷、鸡血藤各,10,15g,，炙甘草,10g,。,1,日,1,剂，水浓煎，日,3,夜,1,与服。,加减：,形寒肢冷者,加桂枝,10g,；,血虚甚者,加阿胶,20g,；,有失血病史者,加三七粉,10g,肾精不足证,主症：,眩晕，失眠健忘，腰膝酸软，遗精，耳鸣，脉沉细。,辨治：,本证乃因精髓不足，不能上充于脑所致，因精血可以互化，故治当养血填精，常用六味地黄丸加减：,熟地、山茱萸、山药、怀牛膝各,20g,，巴戟天、补骨脂、龟版胶、鹿角胶、胡桃肉各,15g,，丹皮、茯苓、泽泻各,12g,。,加减：,阴虚内热者,加知母,20g,、黄柏,15g,；,阳虚者,加仙灵脾,30g,、肉桂,5g,。,痰浊中阻证,主症：,眩晕，头重如裹，胸闷恶心，食少多寐，苔白腻，脉濡滑。,辨治：,脾为生痰之源，无痰不晕，无痰不瘀，故本证乃因痰浊蒙蔽清阳、瘀阻脑窍所致，治当燥湿化痰、健脾通络，常用半夏白术天麻汤合自拟通络方加减：,法半夏,15g,，白术,20g,，天麻,15g,，全蝎,10g,，僵蚕,15g,，地龙,15g,，丹参,20g,，葛根,30g,，陈皮,15g,，谷芽,20g,。,1,日,1,剂，水煎服。,加减：,眩晕较甚，呕吐频作者,加竹茹,12g,、生姜,15g,；,痰浊化热者,加黄连,6g,、黄芩,15g,；,胃胀者,加木香、厚朴各,15g,，白蔻仁,10g,；,耳鸣者,加石菖蒲,15g,、磁石,30g,。,2.2,辨病治疗,（,1,）,对内耳、迷路、前庭病变以及高血压等所致的眩晕，用,泽泻汤,加味：,泽泻,30g,，白术,20g,，夏枯草,30g,，代赭石,40g,（布包煎），法半夏,15g,。,1,日,1,剂，水煎服，日,3,次夜,1,分服。,（,2,）,对颅内血管性疾病，如椎,-,基底动脉供血不足、脑动脉痉挛、狭窄、硬化等引起的眩晕，用,黄芪桂枝五物汤,加味：,黄芪,40g,，桂枝,15g,，丹参,30g,，葛根,20,30g,，川芎,15g,，制南星,15g,（先煎,20,分钟），石菖蒲,10,15g,，天麻,15g,。水煎，,1,日,1,剂，分,3,4,次服；若兼头痛加全蝎,8,10g,（水洗去盐，同煎）、延胡索,15g,。,（,3,）,对于正虚又兼痰饮所致之眩晕，如贫血、低血压等病所引起者，用,半夏白术天麻汤,加味：,半夏、白术、茯苓、陈皮、苍术、麦芽、天麻、神曲、黄芪、人参各,10g,，泽泻,15g,，黄柏、干姜、生姜各,5g,，,1,日,1,剂，水煎服，日,3,次夜,1,分服。,（,4,）,艾灸百会穴,治疗美尼尔氏综合征和气血虚弱（如贫血、低血压等）所致的眩晕。,3,验案举隅,病案,1,：,柯某某，男，,29,岁，个体经商户。,1999,年,5,月,25,日初诊。,病史：,2,年前打工在外，久卧冷湿之地，突然发生眩晕，头向两侧转动、尤其引颈前伸时眩晕更甚，睡觉翻身也有眩晕之感，乘电梯上下晕如浮动，不敢骑自行车外出，眩晕时有恶心欲呕之状，无外物旋转感觉，无项背强痛。出示成都中医药大学附属医院,CT,检查报告：颅内、颈部未见任何异常；脑彩超（,TCD,）报告：椎,-,基底动脉供血不足；,X,线照片检查排除颈椎病。,1,年多来，遍服中西药毫无效果而来就诊。,现症：,患者症状如上述。察其体质壮实，面色红润，精神佳良，眠食二便均正常，舌正脉平，血压正常。每日照常搞经营活动。查其一大叠中药处方，活血化瘀、熄风镇静、豁痰通络、平肝潜阳之品，几乎皆用之，方中多有天麻。,辨治：,足太阳之经脉，络脑而还出，下项，挟脊背。因患者久卧冷湿之地，风寒上受，入侵太阳之经，使经脉凝滞，流通不利，而影响项背之俯仰，其伸颈而晕，与项背强几几同理。当从太阳治，以疏通经输为法，用仲景桂枝加葛根汤、黄芪桂枝五物汤合方化裁：,桂枝（后下）、白芍、葛根、丹参各,20g,，黄芪,40g,，当归,15g,，炙甘草,10g,，生姜,3,片，大枣,10,枚。水煎，,1,日,1,剂，,3,次温服。服,6,剂，嘱其配合项背部按摩，隔日,1,次。,同年,6,月,2,日二诊。眩晕解除，伸颈及左右转动头部均不觉眩晕。自谓,“,二年痛苦，服几味平常药物而愈，妙！,”,不胜高兴云，特求防止复发之方。考患者气血充实，阴平阳秘，嘱原方再服,3,剂即可。,按：,眩晕往往是椎,-,基底动脉供血不足的主要症状，多因动脉粥样硬化、受机械性压迫、畸形或舒缩功能障碍等原因引起。本案年轻体壮，血气方刚，又经,CT,、,TCD,、,X,线照片等检查，排除了硬化、受压、畸形等原因，是否与受寒冷刺激使椎,-,基底动脉舒缩功能紊乱有关？难以断定。但中医认为，本病是由风寒邪气从太阳入侵，留滞经腧，使经脉凝滞，经气不利引起，循此而用仲景法治之，如桴鼓相应，其过去之治疗因未认识到这一层病机而罔效，足见辨治之要，全在于辨其病机也。,病案,2,：,陈某某，男，,68,岁，干部。,1998,年,11,月,5,日初诊。,病史：,患者因眩晕昏倒，于,3,月前住某省立医院诊治，经,CT,等多种检查，确诊为椎管狭窄（,4,、,5,、,6,颈椎），椎,-,基底动脉供血不足；双侧颞叶轻度脑萎缩；右耳突聋，右耳内耳淋巴积液。头眩晕欲呕不能行走，成天躺在床上，翻身也晕，右耳听觉完全丧失，经打针服药,2,月余，眩晕有所减轻，听力毫无改善，仍然不能行走，动则欲倒。西医主张作椎管手术治疗，但又明确告诉患者：西医内科治疗只能到此种程度了，而手术治疗有一定危险性，效果也不能保证。患者又见同病室中已作手术病友效果不佳的先例，决定自动出院请中医诊治。,现症,：头眩晕欲倒不能行走，由两位家人扶持进诊断室坐定。自诉头眩晕站立不稳，上重下轻之感，头不痛，轻度项强，血压不高（住院检查及自查），手足时而麻木，右耳听力全无，两眼视物正常，无吸烟嗜好，口中和，大便干燥难解。察其形体偏胖，面色红润，精神尚佳，呼吸平匀，情志偏激，叙述条理，令其伸颈即感头晕，以致头部不能随意大胆转动，舌质胖有瘀点苔白滑，脉弦滑。,辨治：,古云，无风不眩，无痰不晕，病久必瘀，年老多虚。故本案为风、痰、瘀、虚，互为因果，标实本虚之患。标实为风、痰、瘀滞，络道不利，清窍闭阻，则眩晕、耳聋；本虚为肝虚则风动，脾虚则痰生，肾虚则骨质退化。治当先务实以缓解症状，后务虚以从本图治。以祛风、豁痰、通络法，内治与外治结合治之。用半夏天麻白术汤、自拟通络方加减：,葛根,30g,，丹参,20g,，川芎,15g,，全蝎,10g,，僵蚕,15g,，地龙,15g,，天麻,15g,，法半夏,15g,，制南星,15g,（先熬,20,分钟），石菖蒲,12g,，归尾,15g,，桃仁,15g,，红花,10g,，陈皮,15g,，谷芽,20g,。,1,日,1,剂，水煎服。同时采用按摩疗法（由按摩科进行），间日,1,次。,患者起初每周复诊一次，治疗,1,月左右能扶杖行走,1,2,公里。治疗,3,月左右则弃杖而行，步行前来复诊，并可在公园里行走,1,小时左右，偶有眩晕则立即靠墙或以手靠物稍息则止，右耳能听见较大的声响。此后半月复诊,1,次，治疗半年左右，已未发生眩晕，手足麻木、项强等症状也早已消失，右耳听觉不清晰，只能听到较大的声响而已。,为巩固疗效，患者仍每周服,1,2,剂药，虽然眩晕等症状完全消失，行动自如，但因经济原因不愿再去作,CT,等检查，随访至,2001,年,5,月病情稳定，每年两次外出旅游（其子急性胰腺炎后网膜积液来求治，得以随访）。整个过程均以前述处方为基本方，前期间歇性减去全蝎、地龙、僵蚕（后期全去），酌加羌活、赤芍，或水蛭、泽泻、茯苓、石决明之类；后期则酌加黄芪、杜仲、桑寄生、制何首乌、枸杞子之类养肝肾之品。总之，始终紧抓祛风、豁痰、通络以及滋养肝肾，并坚持配合按摩治疗而收效。,郭子光教授辨治脾胃病经验研究,主讲：黄学宽,1,重肝脾，调升降,（,1,）重肝脾,生理：,肝脾相互为用，消化功能才会正常。脾主运化属土，肝主疏泄属木，“土得木而达”，即肝主疏泄，调畅气机及分泌胆汁，有助于脾的运化功能，而脾气健旺，运化功能正常，也有利于肝之疏泄。,病理：,肝脾病变相互影响，如“木不疏土或土壅木郁。,故郭老治疗脾胃病常在辨证处方基本上加用,1,2,味疏肝利胆之品，如川楝子、香橼、枳壳、延胡索、郁金等。,（,2,）调升降,脾胃为气机升降之枢纽，脾胃二者之间的性质和功用相反相承，只有两者纳运相合、升降相因、燥湿相济，协调一致，才能通上达下，使“清阳出上窍，浊阴归六腑”。,郭老诊治脾胃病时，特别重视调理脾胃升降功能，常用柴胡、葛根、升麻等升清，以厚朴、枳壳等降浊，以陈皮、法半夏、白术、苍术等燥湿运脾，以丁香、吴茱萸、砂仁、白豆蔻、肉桂、干姜等温运脾阳。,只有脾胃升降有序，则气血运行有常，反之则易致血瘀、湿郁、痰阻等病理改变。,总之，郭老认为，调理脾胃病的关键在于肝脾同调和调理脾胃的升降，从而使气机调畅，脾胃各司其职，则全身气机升降有序，脏腑形体得以充养。,2,寒温并用，通补兼施,由于脾胃二者之间的性质和功用相反相承，因此，脾胃病常表现为寒热错杂、虚实相兼的证候。,郭老治疗脾胃病，常寒热并用、通补兼施，认为临床上寒温并无绝对界限，往往同一脾胃病寒温互相渗透，或是不同的阶段表现或寒或温，故其治疗脾胃病，时而用伤寒法，时而用温病法，或者两者同用也是经常发生的。,治,脾虚胃热证,，既选用丁香、吴茱萸、砂仁、白豆蔻、干姜、肉桂等温运脾阳，又选用黄连、黄芩、石膏、芦根、蒲公英等以清胃热。,脾虚湿阻证或脾虚食滞证,，既用党参、白术、大枣等健脾益气，又用陈皮、法半夏、藿香等除湿，或用建曲、谷芽、麦芽等以消食化积。,郭老认为，治疗脾胃病，单用伤寒法或温病法，有时都显得鞭长莫及，无济于事，临证时只有寒温结合，发挥二者之所长，克服二者之局限，才能达到提高疗效之目的。尤其是治疗慢性胃炎诸症，郭老认为，该病虽多责之肝脾二脏、胆胃二腑，但调理其寒热总以疏肝运脾为务，临床常用治疗寒热互结、脘腹痞满的半夏泻心汤加减治疗之。,3,宏微辨证结合经验,宏观与微观辨证结合是郭老诊治脾胃病的重要思路，常利用现代检测手段所揭示的肉眼看不见的胃肠微观变化，运用中医理论加以分析，以弥补四诊的不足，从而使宏观辨证更趋完整、准确和客观。,郭老常借助现代医学检测所获取的阳性指标作为宏观辨证或“无证可辨”时进行微观辨证的辅助依据，如胃镜发现胃窦苍白、幽门舒缩不良、胃体粘膜出血及溃疡，以此作为脾胃虚弱的指标；胃体粘膜红白相间，以红为主，胃窦粘膜皱裂粗乱及见胆汁返流者可作为肝胃不和的指征；胃之腺体萎缩、粘膜变薄则可提示胃阴不足等等。,当然，胃粘膜病理活检呈急性活动性炎症，则多属实热证表现；而呈慢性退行性病变，则多属虚寒证表现。目前有研究发现，慢性胃炎、胃溃疡以脾胃湿热证感染幽门螺旋杆菌的阳性率为最高，因此，郭老治疗这类病症时也常加用黄连、吴茱萸、蒲公英等抗幽门螺旋杆菌（,HP,）较强的中药。当然，现代医学确诊的某些胃肠病，郭老也对其进行了中医辨证，如慢性浅表性胃炎重在气分，病情轻，病势浅；而慢性萎缩性胃炎则重在血分，病情重，病势深，常兼有肠上皮化生、不典型增生，重者还可能癌变，并认识到慢性胃炎的发展是一个由气分到血分逐渐加重的过程。,因此，郭老治疗慢性胃炎，则根据胃炎是处于浅表，还是萎缩，还是介于两者之间，以及在气在血之多少，灵活把握气分血分药物的多寡，如在气分者多以健脾疏肝为法，多用党参、白术、茯苓、陈皮、法半夏、木香、厚朴、香橼、香附等，而在血分者，长在辨证的基础上配以丹参、鸡血藤等活血化瘀之品。如此等等，这些都为脾胃病宏微结合辨证提供了新的依据，切不可忽视。,4,辨病用方用药经验,西医诊断明确的脾胃病，郭老常在辨证的基础上辨病选方，在此仅举数方加以说明。,（,1,）慢性胃炎方：,黄连,10g,，槟榔,20g,，法半夏,15g,，枳壳,15g,，香橼,15g,，延胡索,15g,，白豆蔻,10g,，蒲公英,30g,，煅瓦楞子,30g,，谷芽,30g,，甘草,5g,。,1,日,1,剂，水煎服。,因慢性胃炎多系中焦湿热、肝胃不和所致，当苦辛通降、清化湿热、调气疏肝治之。也有少数偏寒湿者，本方去黄连、蒲公英，酌加丁香,10g,、吴茱萸,5g,、高良姜,10g,亦有效。若呕吐者，去蒲公英加生姜,15,20g,。又因蒲公英伤胃，用之必以谷芽养胃护之。此病反复性大，故症状消除后仍须继续服药治疗，并调理脾胃巩固疗效。,（,2,）郭教授胃药：,白芨,60g,，乌贼骨,60g,，白芷,40g,，煅瓦椤子,40g,，肉桂,20g,，砂仁,20g,，沉香,20g,，丁香,20g,，广木香,20g,，甘草,20g,，延胡索,20g,。共研极细瓶装，,1,日,3,次，每次,5g,，半空腹状温开水调服。,本方适用于胃、十二直肠球部溃疡，其中阴虚者可加服一贯煎化裁与服，阳虚者可加服附子理中汤化裁与服，湿热遏郁者可加服黄连温胆汤化裁与服，气郁甚者可加服柴胡疏肝散化裁与服等。,（,3,）肠胀气方：,炒莱菔子,3,份，白豆蔻,3,份，沉香,1,份，木香,2,份，厚朴,3,份，青皮,3,份，麝香,1,30,份,(,或用薄荷脑,),。研极细末，瓶装备用。每服,5g,，温开水送下，重者,2,小时,1,次。一般用药,1,2,次，即矢气或嗳气而缓解，对各种腹胀均有效。,治腹胀之要，在审因论治的基础上，总不忘治气。本方仅是临时缓解腹胀的方法，腹胀减轻后应从本论治。对于腹水、肿块、膀胱过度充盈以及如幽门梗阻、胃扩张、肠梗阻、肠结核、胃肠肿瘤、早期肝硬化等器质性疾病引起的腹胀，则宜配合其他方法使用。,（,4,）通便方：,肉苁蓉,40g,，瓜蒌仁,20g,，鸡血藤,30g,，白术,20g,，生地黄,20g,，槟榔,15g,。,1,日,1,剂，水浓煎，,2,次分服。,本方适用于各种慢性便秘，尤其是各种虚秘，如老年性便秘、习惯性便秘等，多有良效。如长期便秘、下而复秘、日久依赖者，可采取逐步减药法服用本方，即第,1,个,3,5,剂，用原方每日,1,剂；第,2,个,3,5,剂，减肉苁蓉,20g,；第,3,个,3,5,剂减去肉苁蓉；第,4,个,3,5,剂减瓜蒌仁,5,10g,；第,5,个,3,5,剂去瓜蒌仁，只煎服其余药味。在服药过程中，注意养成定时排便习惯，多吃水果、蔬菜和饮水；排便动力减弱者，注意锻炼身体，尤其应加强腹肌、提肛肌的锻炼。,脾胃病常用对药,党参、白术健脾；竹茹、生姜和胃止呕；,苏梗、枳壳或枳壳、代赭石降逆止呃；,黄芩、鱼腥草清胃；香橼、延胡索疏肝；,陈皮、厚朴治胃胀；藿香、白豆蔻化湿；,乌贼骨、瓦椤子制酸；,黄连、蒲公英，或黄连、吴茱萸，或黄连、槟榔，或丁香、吴茱萸等抗,HP,；,建曲、谷芽消食；沙参、麦冬养胃阴；,丁香、吴茱萸温脾胃；,白术、白芍或白芍、炙甘草止胃痛等。,4,验案举隅,病案,1,：,唐某某，男，,31,岁，出租汽车司机。,1998,年,5,月,15,日初诊。,病史,：,2,月前因胃脘部疼痛、胀满、嗳气、泛酸，去省人民医院诊治，作胃镜等检查，诊断为慢性浅表性胃炎，幽门螺杆菌（,Hp,）,+,。用庆大霉素、青霉素等内服半月余而缓解。,1,周前因饮食不慎，胃痛胃胀又复发，自购三九胃泰、胃复康等药服用未效而来求治。,现症：,自诉胃脘部胀满难受，食后更甚，因胀致痛，嗳气泛酸，嗳气后稍觉宽舒，胃脘部有烧灼样感觉，恶心欲呕，饥饿时胃痛甚，进食后又觉胀满难受，口苦，心烦，渴不思饮，二便尚可。察其形体尚壮，面色红润，痛苦病容，胃脘部轻度压痛，舌尖红，苔黄滑厚腻，脉弦滑。,辨治：,肝胃不和，湿热中阻，以致气机郁滞，升降不利，而作胀、作痛、作呕。其中湿热遏郁比较突出，肝郁气滞次之，胃气不和又次之。故治当以苦辛通降、清化湿热为主，佐以疏肝和胃，用自拟经验方：,黄连,12g,，法半夏、川楝子（炒）、白豆蔻（后下）、香橼、枳壳、延胡索、白芍、建曲、生姜各,15g,，槟榔、谷芽各,20g,，瓦楞子（煅）,30g,。,1,日,1,剂，分,3,4,次服。忌辛辣，进软食，勿过饥过饱。,6,月,21,日二诊。上方已服,4,剂，颇有效，目前已不痛不胀，也不恶心了，惟胃脘部偶有烧灼感，也时而泛酸、嗳气。察其黄滑厚腻之苔退去大半，脉平。是湿热已清而未尽，肝胃气顺而未复原。上方去川楝子、香橼、生姜，减白豆蔻为,10g,，嘱服,4,剂。病者问：是否再来复诊？答曰：不必来了，病者有惊色。,1,月后，病者驾车路过门诊部，特停车到诊断室喜形于色致谢，并云：老师看得准，说得准，说,“,不必来了,”,果然好了！,按：,多年临床观察，慢性胃炎活动期其舌苔厚腻者多伴有幽门螺旋杆菌感染，中医认为是湿热所致，其中苔黄滑厚腻者为热偏盛；苔白滑厚腻者为湿偏盛。前者为肝郁气滞，湿热中阻证，用上述经验方颇效，亦可用黄连温胆汤加瓦楞子、槟榔、延胡索之类；后者为肝郁气滞，脾湿遏郁，上方去黄连加吴茱萸、丁香亦有良好效果。瓦楞子有较强的制酸作用，若不泛酸、胃脘部无烧灼感（胃酸刺激），或检测胃酸缺乏者当去之。本上述思路和上述经验方加减，治疗慢性胃炎成百例，大多能得心应手，获得效果。,病案,2,：,杜某，男，,52,岁，,1998,年,10,月,5,日初诊。,病史,：自诉胃脘部疼痛、胀满反复发作已几年，在省人民医院作过多次胃镜等检查，均诊断为慢性浅表性胃炎兼萎缩性胃炎，胃酸缺乏并有幽门螺旋杆菌（,HP,）感染，经抗生素等治疗缓解又复发，自感抗生素已没有什么效果，乃自购三九胃泰、胃复康等服用，开始可暂缓胃部胀满，随后便不起用，又去服用某胃病专科医院的胃药，毫无效果。体力日差，疑虑癌变，乃又去省人民医院检查，诊断依旧，但有中度肠化现象，排除了胃癌。鉴于西药效果不佳而来求治。,现症：,胃脘部隐隐作痛，胀满突出，食后更甚，食欲不振，胃脘部冷凉，嗳气，偶有恶心之感，口粘腻，疲乏，溲清便溏，睡眠尚可。察其形体瘦长，面色萎黄无华，精神不振，唇甲色淡，触其上腹柔软不温而轻微压痛，舌质淡白满布白厚润滑之苔，脉濡弱。,辨治：,肝胃不和，中焦虚寒，脾湿气滞，运化呆顿，以致水谷纳少，气血生化乏源而致气血两虚之患也。治当调和肝胃、温中祛寒、芳香化湿、行气宽中，以催动运化，使之能纳水谷则气血自生。方用丁萸理中汤加味：,丁香、吴茱萸、砂仁、白豆蔻、广木香、肉桂各,10g,（均后下），干姜、制附片（先熬,1,小时）、法半夏、枳壳、槟榔、香橼、建曲各,15g,，党参、白术、谷芽各,20g,。,1,日,1,剂，分,3,4,次服，嘱其软食，并停服其他药物。,上方连服,1,月余，其间复诊数次，均本上方加减，如胃中无凉感时去附片、肉桂，胀满明显减轻时去广木香、枳壳；白厚苔减退时去白豆蔻、法半夏等，其中丁萸理中汤加槟榔等药始终未变，病情逐日缓解，主要表现在饮食渐增而不觉,胀满，同时体力日增，胃部症状消除。嗣后，患者间断性服药巩固。半年后，患者送其妻来诊病，自诉一直未见复发，饮食甚香，其形体与初诊时相比，已判若两人。,按：,郭教授认为，慢性胃炎与溃疡病（无出血者）可以通治，偏湿热者，用慢性胃炎经验方（见病案,1,）；偏湿寒者用上述丁萸理中汤加味，此二病均有幽门螺杆菌感染，而上述二方中所用黄连、槟榔与丁香、吴茱萸，对幽门螺杆菌有很强抑制作用，故其疗效显著。这是辨证论治思维指导下选择应用现代研究结果之一例。,病案,3,：,戢某，男，,28,岁，职员。,2002,年,6,月,20,日初诊。,病史：,恶心欲呕,1,年余，近月来加重，成天都觉恶心欲呕，有时干呕几声无物吐出，有时则有少量食物涎液吐出，心烦不适，但头不眩晕，眠食二便正常。去某市级医院检查，肝功正常，胃镜查出有浅表性胃炎。其他无不适情况。,现症：,察其体质壮实，精神充沛，情绪略有忧烦流露，舌苔薄而黄干，脉弦滑。,辨治：,认为这是比较单纯的中焦蕴热、胃失和降所致，当清热和胃治之，欲取速效，采取内治与外治结合进行。,内治用黄连温胆汤加味，外治用穴位敷贴。,处方：,（,1,）黄连,10g,，竹茹,15g,，法半夏,15g,，陈皮,15g,，茯苓,15g,，枳壳,15g,，代赭石,25g,（布包），生姜,15g,，炙甘草,5g,，谷芽,20g,。,2,剂，,1,日,1,剂，每剂煎,2,次，首次煎,10,分钟，第,2,次煎,20,分钟，两次药液混合，分,3,次服，每次服药均少量频服，使胃气和再服，切勿将一次药大口吞下，以免将药液呕出。,（,2,）半夏,10g,，生姜,20g,，共捣成饼敷于中脘穴上，纱布覆盖，胶布固定，,1,日,1,换。,3,天后病者复诊求根治之方，陈诉上方服,1,剂，外敷,1,次，其恶心欲呕及心烦等症状即消失。嘱以上方重复,2,剂即可。,病案,4,：,周某某，男，,68,岁，四川省供销社干部。,1997,年,1,月,21,日初诊。,病史：,自诉有胃、十二指肠溃疡，去年,6,月作过胆囊摘除手术，此后周期性恶心呕吐。半月前因剧烈恶心呕吐而住省人民医院治疗，经过输液及服用丽株肠乐等药，呕止，又腹泻甚剧，一日七八次不等，服过多种抗生素无效，自动出院，由家人陪送前来就诊。,现症：,腹泻，一日七八次，大便清稀如水样，腹中雷鸣，腹隐痛，但无里急后重，恶心、口干欲饮热汤，同时咳嗽吐泡沫痰（有长期吸烟史），不思饮食。察其形体瘦削，精神萎顿，四肢冷凉，舌红少苔而润，脉沉微。,辨治：,脾寒肠热，传化失司，津液偏渗，有气液脱竭将入少阴之势。法当寒温并用，益气敛肠，积极制止气液脱失为急务。至于肺中痰饮此时已难顾及。用连梅理中汤加味：,黄连、乌梅各,10g,，党参,20g,，白术、干姜、木香、白芍、茯苓、罂粟壳、谷芽各,15g,，炙甘草,5g,。浓煎，,1,日,1,剂，服,2,剂。,1,月,24,日二诊。上方服后，腹泻、咳嗽立止，如桴鼓之相应，目前胃口不开，大便已,3,日未解。停药已,1,日又见咳嗽吐泡沫痰，舌苔白润，脉沉细。其大便,3,日未解，并非胃腑热结，乃因津液尚未回复故也，稍假时日，津液回复自愈，切莫又予通下，犯虚虚之戒。,针对肺中痰饮，用苏杏二陈汤加味调治：,苏子、杏仁、陈皮、法半夏、茯苓各,15g,，谷芽,30g,，炙甘草,5g,。,1,日,1,剂。,按：,现今由于抗生素的广泛使用（病者常在药店自买自用），一般腹泻已经很少求治于中医，因煎药麻烦，不得已而来求治于中医者，多是应用各种有关抗生素无效的患者。此类患者或因对抗生素不敏感，或因过用抗生素使菌群失调，多表现为寒热错杂、阴阳混淆，经验所及，用连梅理中汤加味多效，如中焦虚寒重者，当加制附片（先熬,1,小时）等。本案方中之罂粟壳，可谓止泻、止咳之圣药，当时尚未禁止使用，故药房有售，而今已禁用，可以仙鹤草,20,30g,代之。,我的联系方式：,重庆市沙坪坝区虎溪大学城,重庆医科大学中医药学院,邮编：,401331,电话：,13452382058,邮箱：,xkhuang2002,谢谢大家！,