糖尿病社区规范化管理.ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,糖尿病社区规范化管理,庐城社区卫生服务中心,Email,：,391579830,糖尿病的流行病学和控制现状,糖尿病病例管理流程,糖尿病非药物治疗,糖尿病的药物治疗,中国糖尿病的流行现状,糖尿病在全球迅速流行,0,50,100,150,200,250,300,350,1985,2000,2025,年,发病率,(,百万,),30,150,333,,www.idf.org,/home/,中国糖尿病的患病率位居世界第二,糖尿病患者,(,百万,),0,20,40,60,80,100,Egypt,Philippines,Japan,Bangladesh,Brazil,Pakistan,Indonesia,USA,China,India,Wild SH et al.Diabetes Care,2004,;27:256970.,2007-2008,全国,20,岁以上,糖尿病流调结果,:,*14 provinces and municipalities,*46,380 aged=20,岁,*,糖尿病,10.7%,IGT 15.2%,MS 13.7%,*,全国糖尿病人口至少,7000,万,中国居民营养与健康状况调查,(2002,年,),调查时间：,2002,年,8-12,月,调查范围：,31,个省市自治区（不含香港、澳门和台湾）,调查规模：,共,243479,名居民参加了此次调查,抽样设计：,多阶段分层整群随机抽样,通过样本估计总体,2002,年中国居民营养与健康状况调查综合报告,糖尿病严重威胁中国居民的健康,摘自,2006,年,5,月中国慢性病报告,中国不同地区,18,岁以上居民糖尿病的患病率,患病率,(%),n,243479,糖尿病确诊时已有半数患者存在并发症,1,Fong DS,et al.Diabetes Care 2003;26(Suppl.1):S99S102,。,2,Molitch ME,et al.Diabetes Care 2003;26(Suppl.1):S94S98.,3,Kannel,WB,et al.Am Heart J 1990;120:672676.,4,Gray RP&,Yudkin,JS.In Textbook of Diabetes 1997.,5,Mayfield,JA,et al.Diabetes Care 2003;26(Suppl.1):S78S79.,糖尿病视网膜病变,成年人致盲,的首要原因,糖尿病肾病,终末期肾病的,首要原因,2,心血管疾病,糖尿病患者中,每10人有8人,死于心血管事件,4,卒 中,危险性,增加,2-4,倍,3,糖尿病神经病变,导致非创伤性下肢,截肢手术的主要原因,5,外周血管病变,导致非创伤性下肢,截肢手术的主要原因,5,年成本,(,十亿美元,),0,20,40,60,80,100,120,1987,1,1992,2,1997,3,$98,$92,$20,年,2002,4,$132,140,糖尿病治疗的负担日益显现,1,Huse DM,et al.JAMA 1989;262:27082713.,2,Javitt JC 601611.,3,American Diabetes Association.Diabetes Care 1998;21:296309.,4,American Diabetes Association.Diabetes Care 2003;26:917932.,间接成本,直接成本,CODIC,研究,中国大城市治疗,2,型糖尿病,及其并发症的成本研究,（,Cost of Treating Type2 Diabetes&complications in urban China,）,CODIC,：,2,型糖尿病的病程越长，慢性并发症也就越多,病程,(,年,),ISIS Therapy Monitor Phase VI,2002,0,5,10,15,20,20,40,60,80,100,有,1,个,并发症,的患者,（,%,）,CODIC-2,：中国,2,型糖尿病,小血管并发症的发病率,25,20,15,10,5,0,足部溃疡,截肢,失明,光凝治疗,肾功能不全,肾透析,末梢神经病变,3.0%,0.3%,1.5%,20.2%,7.0%,0.4%,21.2%,患者,（,%,）,Chen,Xingbao,Chinese Health Economics 2003.,Tang Ling,China Diabetic Journal 2003.,CODIC-2,：中国,2,型糖尿病,大血管并发症的发病率,16,14,12,10,8,6,4,2,0,急性,心梗,充血性,心衰,心绞痛,冠脉,搭桥术,经皮冠脉,成形术,卒中,短暂脑,缺血性发作,2.3%,2.4%,12.0%,0.2%,0.5%,6.5%,14.8%,Chen,Xingbao,Chinese Health Economics 2003.,Tang Ling,China Diabetic Journal 2003.,患者,（,%,）,中国大城市,2,型糖尿病,治疗的医疗成本巨大,0,100,200,300,400,500,600,700,800,杭州,南京,济南,广州,成都,西安,沈阳,重庆,武汉,上海,北京,医疗成本,(,百万元,/,年,),Tang L et al.China Diabetic Journal 2003;11:23841,.,Tang L et al.China Diabetic Journal 2003;11:23841,.,潘长玉 中国区合作调查组,.,国外医学内分泌分册,2005;25(3):174-8.,不同城市型糖尿病的治疗成本,占人年均收入的比例,型糖尿病并发症的,直接医疗成本占主导地位,0,50,100,18,.9%,81.1%,直接医疗成本,有并发症患者的直接医疗成本,无并发症患者的直接医疗成本,10,亿元,潘长玉 中国区合作调查组,.,国外医学内分泌分册,2005;25(3):174-8.,有并发症患者的直接医疗成本,无并发症患者的直接医疗成本,Tang L et al.China Diabetic Journal 2003;11:23841,.,潘长玉 中国区合作调查组,.,国外医学内分泌分册,2005;25(3):174-8.,并发症带来沉重的经济负担,2.8,倍,50,45,40,35,30,25,20,15,10,0,5,45,无,并发症,46.7,人均直接医疗成本的均数,(,千元,),伴小血管,并发症,伴大血管,并发症,伴大小血管,并发症,22.3,13.3,17.7,40,35,30,25,20,15,10,5,0,患者,(,),直接医疗成本,(RMB),患者比例,(%),3.726,11.842,15.373,38.580,2.18*,3.13*,9.35*,*与无并发症相比，成本上升的倍数,Tang L et al.China Diabetic Journal 2003;11:23841,.,并发症的经济负担巨大,2002 年5 月 2003 年1 月期间,，对我国,11,个城市的,2,型糖尿病及其,14,种主要的大、小血管并发症的年治疗费用调查分析显示：,结 论,中国治疗,2,型糖尿病及其并发症给社会造成了巨大的经济负担。,糖尿病并发症的治疗成本占总直接医疗支出的,81,.1%,，比无并发症患者的治疗费用高出,2,.,8,倍。,有并发症的2型糖尿病患者的年直接医疗费用是无并发症患者的3.71倍。,若同时伴有大、小血管并发症的2 型糖尿病患者年直接医疗费用则是无并发症的10.35倍,。,并发症是影响,2,型糖尿病,年治疗费用的重要因素,Tang L et al.China Diabetic Journal 2003;11:23841,.,潘长玉 中国区合作调查组,.,国外医学内分泌分册,2005;25(3):174-8.,中国糖尿病的控制现状,美国,/,中国：仅,1/3,患者控制达标,1,Saydah SH et al.JAMA 2004;291:335-342,2,Asia-Pacific Type 2 Diabetes Policy,GroupType,2 Diabetes Practical Targets and Treatments.2002,.,NHANES 19992000(US),1,达到,HbA,1,C,6.5%,的患者,比例,6.5%,6.5%,CODIC(China),2,28%,72%,0,10,20,30,40,50,60,70,80,达到,HbA,1,C,7.0%,的患者,比例,7.0%,7.0%,37%,63%,0,10,20,30,40,50,60,70,中国,2,型糖尿病患者的血糖控制,潘长玉 中国区合作调查组,.,国外医学内分泌分册,2005;25(3):174-8.,HbA,1C,6.5%,6.5%HbA,1C,7.5%,HbA,1C,7.5%,2003,年中国地区的糖尿病现状调查显示,30,家三甲医院专科糖尿病中心,2729,名治疗,1,年以上的糖尿病患者，,其中,97,为,2,型糖尿病患者。,CODIC,：近,50%,的,2,型糖尿病患者,HbA,1C,控制不佳,控制一般,6.57.5%,控制佳,7.5%,HbA,1C,控制的,百分比,（,%,）,n,=1111,10,20,30,40,50,1997,1998,1999,2000,2001,2002,60,0,陈兴宝等,.,中国糖尿病杂志,.2004,12(3):205-208,CODIC,：,70%,的,2,型糖尿病患者,FPG,控制不佳,控制一般,7.0,mmol,/L,控制佳,4.4 6.1,mmol,/L,控制差,7.0,mmol,/L,30,10,20,40,50,60,70,1997,1998,1999,2000,2001,2002,FPG,控制的,百分比,（,%,）,n,=1111,陈兴宝等,.,中国糖尿病杂志,.2004,12(3):205-208,2,型糖尿病诊断时:,50%,的患者已经有并发症,1,50%,的,细胞失去功能,2,现今的治疗:,2/3,的患者,HbA,1,C,不达标,3,4,2,型糖尿病治疗的困境,1,UKPDS Group.,Diabetologia,1991;34:877890.,2,Holman RR.Diabetes Res,Clin,Prac,1998;40(Suppl.):S21S25.,3,Saydah SH,et al.JAMA 2004;291:335342.,4,Liebl A,et al.,Diabetologia,2002;45:S23S28.,5,Turner RC,et al.JAMA 1999;281:20052012.,UKPDS,：糖尿病病程中,-,细胞,功能进行性衰竭,Holman RR.Diabetes Res,Clin,Pract,1998;40(,Suppl,):,S21S25.,100,80,60,40,p 7.0,10.0,HbA,1C,(%),7.5,血压,(mmHg),130/80 140/90,140/90,BMI(kg/m,2,),男性,女性,25,24,27,1.1,1.10.9,0.9,TG(mmol,/L),1.5,2.2,2.2,LDL-,C(mmol,/L),4.0,中国糖尿病防治指南,4.5 4.5 6.0,糖尿病病例管理流程,基本流程,患者的发现和登记,患者的随访管理,-,管理计划制定,-,计划的实施与指导,干预效果评估,社区,2,型糖尿病病例管理初诊流程,社区,2,型糖尿病病例管理随访流程,社区糖尿病病例管理初诊流程图,查找血糖过高原因，询问目前所服药物及服药情况，必要时做出适当调整,制订个体化治疗目标,根据治疗目标对患者进行生活方式教育及指导,如果有条件，要求患者能够在家进行自我血糖监测,教给患者何时应该马上复诊。若无不适出现，,2,周后随访,治 疗,评 估,检查有无危险症状,看：患者有意识改变吗？,闻：患者呼气是否有酮臭味（烂苹果味）？,问：患者是否心慌、出汗？,是否食欲减退、恶心、呕吐、口渴、多尿、腹痛？,是否有深大呼吸、皮肤潮红、发热？,检查有无其它疾病,有，按其他疾病诊疗规范处理,检查,测量血糖,测量血压,测量身高、体重、腰围、臀围,计算,BMI,（体重,/,身高,2,）、腰臀比,询问一般健康情况、目前症状及有关糖尿病病史，填写年检表。对社区卫生服务中心没有条件检查的项目建议患者到上级医院检查。,如有下列情况之一，须立即转诊,空腹血糖,16,.,7mmol/L,或,4mmol/L,收缩压,180mmHg,和,/,或舒张压,110mmHg,有上述危险体征之一或初次发现的靶器官损害,妊娠期或哺乳期妇女初次出现血糖升高,有不能处理的其他疾病,血糖控制差,空腹血糖,7mmol/L,分 类,血糖控制良好,空腹血糖,16.7mmol/L,怀疑酮症酸中毒，血糖,2.8mmol/L,，怀疑低血糖，应紧急处理后立即转诊。,检查血压,如果收缩压,180mmHg,和（或）舒张压,110mmHg,，怀疑高血压危象，应紧急处理后立即转诊。,糖尿病患者的理想血压应控制在,130/80mmHg,。如果首次发现患者的收缩压,130mmHg,和,/,或舒张压,80mmHg,，应建议患者去上级医院确诊高血压，同时纳入高血压病例管理。,如果,2.8mmol/L,血糖,16.7mmol/L,且收缩压,180mmHg,且舒张压,110mmHg,继续以下步骤,评估,无危及生命情况评估步骤,询问是否曾确诊过,2,型糖尿病,既往无,2,型糖尿病,根据此次结果评估,既往患,2,型糖尿病,为患者建立健康档案,建立健康档案,居民基本信息,近期症状、体征,并发症和（或）合并症,生活方式：吸烟、饮酒、锻炼、睡眠、心理状态,一般体格检查：身高、体重、心率、脉搏、腰围、足背动脉搏动，计算,BMI,辅助检查：视力、眼底、血常规、尿常规、尿微量白蛋白、血脂、血尿酸、血糖、肾功、肝功、糖化血红蛋白、心电图,分类,既往未被确诊为,2,型糖尿病居民,血糖值正常,血糖值高于正常,OGTT,再次评估,既往曾被确诊为,2,型糖尿病居民,血糖控制满意（空腹血糖,7.0mmol/L,），无其他异常,患者病情平稳，血糖控制满意，没有出现药物不良反应，原有并发症控制平稳，没有新的并发症出现,。,血糖控制不满意（空腹血糖,7.0mmol/L,），无其他异常,患者没有出现药物不良反应，原有并发症控制平稳，没有新的并发症出现，没有创伤、急性感染等情况下，出现血糖控制不满意。,分类,存在无法耐受的药物不良反应,无论患者血糖控制情况如何，根据患者 用药情况，出现与目前所用降糖药物相关的不良反应,有新的并发症出现或并发症出现异常,无论患者血糖控制情况如何，患者原有并发症加重或出现新的并发症。,处理,既往无,2,型糖尿病,此次血糖值正常,若血糖,2.8mmol/l,空腹血糖,5.6mmol/l,建议每年监测,1,次血糖,询问居民的生活方式,进行有针对性健康教育,.,对于,45,岁以上的建议进入社区中老年健康管理,.,若空腹血糖,5.6mmol/l 7.0mmol/l(,空腹血糖受损,IFG),告知居民患糖尿病的危险性较高,加强不良生活方式的改进,3,个月随访,.,询问居民的生活方式,进行有针对性健康教育,.,对于,45,岁以上的建议进入社区中老年健康管理,.,针对此次就诊问题,如符合其他疾病管理规范,纳入管理,;,若没有,按常规诊疗方式处理,.,处理,此次血糖值高于正常,去除可能引起血糖升高原因后,复查血糖或,OGTT,试验,若未被确诊为糖尿病,3,个月复查,1,次血糖,.,询问居民的生活方式,进行有针对性健康教育,.,对于,45,岁以上的建议进入社区中老年健康管理,.,若已确诊为糖尿病,将患者纳入社区糖尿病病例管理,.,针对此次就诊问题,如符合其他疾病管理规范,纳入管理,;,若没有,按常规诊疗方式处理,.,处理,既往被确诊,2,型糖尿病,此次血糖控制满意,无其他异常,继续原方案治疗，,1,月随访,此次血糖控制不满意,无其他异常,询问患者是否按照医生要求规律服药,2,周随访,出现难以耐受的药物不良反应,调整药物，,2,周随访,若有新的并发症出现或并发症出现异常,转诊，并在,2,周内随访，待转回后按上一级医生治疗意见进行病例管理,若血糖控制差的原因难以解释，则建议并协助患者向上级医院转诊，,2,周内随访,注意事项,制订个体化治疗目标；,根据治疗目标对患者进行生活方式教育及指导；,如果有条件，要求患者在家进行自我血糖监测，并教给患者如何操作、结果判断以及需要采取的紧急措施；,告诉患者有规律进行体育锻炼的重要性；,告诉患者糖尿病并发症的危险性，特别时足部护理的重要性；,教给患者何时应该马上复诊；,如有必要，建议患者到上级医院检查。,确定下次随访时间,若患者血糖控制在正常范围内，且所服药物未出现不良反应，,1,个月后随访。,若患者血糖控制不理想，或所服药物有难以耐受的副作用，这次就诊调整了用药，,2,周后随访。,建立健康档案，填写记录表,建立居民个人健康档案（,一般情况表,）,填写糖尿病患者,年检表,糖尿病患者在每次管理过程中，社区医生要填写糖尿病患者,随访表,社区糖尿病病例管理随访流程图,如上次血糖正常，本次异常,查找血糖异常的原因,根据原因调整目前治疗方案,对照治疗目标进行改善生活方式指导,指导患者如有异常立即复诊,2,周后随访,如上次血糖也异常,转诊到上级医院,治 疗,评 估,检查有无危险症状,看：患者有意识改变吗？,闻：患者呼气是否有酮臭味（烂苹果味）？,问：患者是否心慌、出汗？,是否食欲减退、恶心、呕吐、口渴、多尿、腹痛？,是否有深大呼吸、皮肤潮红、发热？,检查有无其它疾病,有，按其他疾病诊疗规范处理,检查,测量血糖,测量血压,测量身高、体重、腰围、臀围,计算,BMI,（体重,/,身高,2,）、腰臀比,记录患者最近在上级医院作的实验室检查结果，填写随访表。,如有下列情况之一，须立即转诊,空腹血糖,16,.,7mmol/L,或,4mmol/L,收缩压,180mmHg,和,/,或舒张压,110mmHg,有上述危险体征之一或初次发现的靶器官损害,有不能处理的其他疾病,血糖控制差,空腹血糖,7mmol/L,分 类,血糖控制良好,空腹血糖,16.7mmol/L,，怀疑酮症酸中毒，血糖,2.8mmol/L,，怀疑低血糖，应急处理后立即转诊。,如果收缩压,180mmHg,和（或）舒张压,110mmHg,，怀疑高血压危象，应紧急处理后立即转诊。,糖尿病患者的理想血压应控制在,130/80mmHg,。如果首次发现患者的收缩压,130mmHg,和,/,或舒张压,80mmHg,，应建议患者去上级医院确诊高血压，同时纳入高血压病例管理。,如果,2.8mmol/L,血糖,16.7mmol/L,且收缩压,180mmHg,且舒张压,110mmHg,继续以下步骤,评估,检查居民是否存在危险情况,患者有意识改变吗？,当出现意识模糊、谵妄、昏迷等情况时，须在紧急处理后立即转诊。,患者呼气是否有酮臭味（烂苹果味）？,患者是否心慌、出汗？,是否有深大呼吸、皮肤潮红、发热？,是否有持续性心动过速（心率超过,100,次,/,分）？,是否发烧，体温超过,39C,？,是否有其他的突发异常？,是否处于妊娠或哺乳期？,应急处理后立即转诊,评估,记录患者基本信息,询问近期是否有如下症状和体征,询问是否有新出现的临床状况,生活方式：吸烟、饮酒、锻炼、睡眠、心理状态,随访时记录上次随访到目前的实验室检查结果,在随访满,1,年时进行,1,次较全面体格检查，记录在年检表上,辅助检查：视力、眼底、血常规、尿常规、尿微量白蛋白（或,24,小时尿蛋白定量）、血脂、血尿酸、血糖、肾功、肝功、糖化血红蛋白、心电图。如有必要，根据专科医生建议进行超声,/x,线检查。,测量患者的体重、腰围、心率,分类,血糖控制满意（空腹血糖,7.0mmol/L,），无其他异常,患者病情平稳，血糖控制满意，没有出现药物不良反应，原有并发症控制平稳，没有新的并发症出现,。,血糖控制不满意（空腹血糖,7.0mmol/L,），无其他异常,患者没有出现药物不良反应，原有并发症控制平稳，没有新的并发症出现，没有创伤、急性感染等情况下，出现血糖控制不满意。,分类,存在无法耐受的药物不良反应,无论患者血糖控制情况如何，根据患者 用药情况，出现与目前所用降糖药物相关的不良反应,有新的并发症出现或并发症出现异常,无论患者血糖控制情况如何，患者原有并发症加重或出现新的并发症。,处理,既往被确诊,2,型糖尿病,此次血糖控制满意,无其他异常,继续原方案治疗，,1,月随访,此次血糖控制不满意,无其他异常,询问患者是否按照医生要求规律服药,2,周随访,出现难以耐受的药物不良反应,调整药物，,2,周随访,若有新的并发症出现或并发症出现异常,转诊，并在,2,周内随访，待转回后按上一级医生治疗意见进行病例管理,若血糖控制差的原因难以解释，则建议并协助患者向上级医院转诊，,2,周内随访,告诉与教育,告知,参加病例管理花费少且危险性小。,生活方式的调整可有效降低血糖并降低其它并发症的危险因素,降低降糖药物的数量和计量,下次随访的时间。,管理的医生是“我”,其他疾病可使血糖控制失败,不要随意停用口服降糖药或胰岛素。,保证进食、运动和药物使用间的平衡,避免过度饮酒,在病情不稳定时每天至少测,4,次血糖或每天至少测,2,次尿酮,如持续呕吐、腹泻或困乏，应立即到医院就诊,糖尿病教育：,什么是糖尿病及严格控制血糖的意义,糖尿病的症状：三多一少，既多饮、多食、多尿、体重减轻,治疗过程中要警惕低血糖反应或低血糖昏迷的出现,并发症的危险性，特别是足部护理的重要性。,个体化的治疗目标；合适的生活方式、饮食方案和规律锻炼的重要性。,饮食、体育活动、口服抗糖尿病药物、胰岛素（包括使用方法和如何调整用量）或其他药物之间的相互作用。,如何应付患病、低血糖、应激及外科手术等紧急状态。患糖尿病的妇女在妊娠期要给予特别的注意,注意事项,若同时患有其他疾病，要根据其他疾病诊疗规范进行管理,根据患者个体情况，进行针对性的健康教育,教给患者何时应该马上复诊；如有必要，建议患者到上级医院检查。,建立健康档案，填写记录表,每年进行,1,次较全面体检和评估，填写糖尿病患者年检表,糖尿病患者在每次管理过程中，社区医生要填写糖尿病患者随访表,社区糖尿病病例管理,糖尿病的双向转诊,转诊原则,确保患者的安全和有效治疗。,尽量减轻患者的经济负担。,最大限度的发挥社区医生和专科医生各自的优势和协同作用。,转出,（由社区卫生服务机构转向上级医院）,（一）急症转诊及处理,意识障碍、深大呼吸、呼出气有烂苹果味,考虑：糖尿病酮症酸中毒,处理：,立即查血糖：通常血糖水平在,18,23mg/dl,立即查尿酮体：阳性可以做出诊断,开通通畅的静脉通路,静脉补液：,生理盐水,500ml,快速静脉输入,胰岛素：,4,6u/,小时,保护呼吸道,急救车转诊,转出,（由社区卫生服务机构转向上级医院）,（一）急症转诊及处理,意识障碍、脱水、低血压,考虑：糖尿病非酮症性高渗综合征,处理：,立即查血糖：通常血糖水平在,22,34mg/dl,立即查尿酮体：酮体阴性支持诊断,开通通畅的静脉通路,静脉补液：,生理盐水,500ml,快速静脉输入,胰岛素：,4,6u/,小时,保护呼吸道,急救车转诊,转出,（由社区卫生服务机构转向上级医院）,（一）急症转诊及处理,有（或无）意识障碍、饥饿感、四肢湿冷、心率增快、低血压,考虑：低血糖症,处理：,立即查血糖：,2.8mmol/L(50mg/dl),可以帮助诊断,轻者给予葡萄糖或含糖饮料或食物即可缓解,重者应静脉推注,50%,葡萄糖,40ml,反复出现症状的病人应当在严密监护下由急救车转诊,转出,（由社区卫生服务机构转向上级医院）,（二）一般情况的转诊,对于初诊糖尿病患者，有下列情况之一者应向上级医院转诊,空腹血糖,16.7mmol/L,或,7.0,10.0,HbA,1c,(%),7.5,血压,(mmHg),130/80,140/90,140/90,BMI(kg/m,2,),男性,女性,25,24,27,26,27,26,TC(mmol,/L),1.1,1.1,0.9,0.9,TG(mmol,/L),1.5,2.2,2.2,LDL-,C(mmol,/L),4.0,糖尿病治疗的五驾马车,Diabetes treatment five,harness carriage,糖尿病患者及其家属的教育,E,ducation,饮食控制,D,iet,运动锻炼,E,xercise,药物治疗,D,rug,定期随访,T,rail,记忆,EDEDT,生活方式,“基因给枪上膛，,是生活方式扣动了扳机”,Dr.Elliot,Joslin,上半个世纪的人们更多担心是忙于生存，而不是今天我们关心的健康，更别提建立健康的习惯以阻止疾病。,1990,年，,Healthy People 2000,报告告诉了人们,“,身体健康是好的生活方式的最大受益者。从那时起，越来越多的具体证据显示健康的生活习惯能显著地减少患慢性病发生的几率。因此，在我们讨论了的所有的健康的因素中，生活方式是最可被控制并且最有影响力的因素。,Dr Diane,Wilson,USA,饮食治疗,Diet Treatment,生活方式的干预,-,饮食治疗,饮食治疗是所有糖尿病治疗的基础，是糖尿病自然病程中任何阶段预防和控制糖尿病手段中不可缺少的组成部分。不良的饮食习惯还可导致相关的心血管危险因素如高血压、血脂异常和肥胖的出现和加重,饮食治疗的目标和原则,控制体重在正常范围内,保证青少年的生长发育,单独或配合药物治疗来获得理想的代谢控制（血糖、血脂、血压,),饮食治疗应尽可能做到个体化,热量分配：,25,30,脂肪、,55,65,碳水化合物、,15%,蛋白质,限制饮酒，特别是肥胖、高血压和,/,或高甘油三酯血症的病人,食盐限量在,6,克,/,天以内，尤其是高血压病人,妊娠的糖尿病患者应注意叶酸的补充以防止新生儿缺陷,钙的摄入量应保证,1000,1500mg/,天以减少发生骨质疏松的危险性,饮食治疗的目标和原则,肥胖的诊断,体重指数,（,BMI,）,BMI=,体重,(kg)/,身高,2,(m,2,),正常男性,：,18.5-23.9 kg/m,2,正常女性,：,18.5-22.9 kg/m,2,腰围,(WC),腰臀比,(WHR),正常男性,：,WHR 0.85-0.9,正常女性,:WHR 0.75-0.8,正常男性,：,WC85,正常女性,:WC80,制定合理的总热量,以个人饮食习惯为基础，结合病情、年龄、,身高、实际体重、活动强度、季节、生长发,育等情况制定总热量,成人：达到并维持理想体重,儿童：营养平衡保证生长发育的需要,饮食中的合理热量,劳动强度,消瘦,千卡,/,公斤,/,天,正常,千卡,/,公斤,/,天,肥胖,千卡,/,公斤,/,天,卧床休息,20-25,15-20,15,轻度体力劳动者,35,25-30,20-25,中度体力劳动者,40,35,30,重度体力劳动者,40-45,40,35,个体平衡膳食指导中国居民平衡膳食宝塔,平 衡 膳 食,任何一种食物无法含有所有营养素，只有通过多种食物混合才能达到营养齐全,食物品种多样化是获得全面营养的必要条件,应做到：主食粗细粮搭配；副食荤素食搭配；,勿挑食，勿偏食,每日应摄入四大类食品：谷薯类、菜果类、肉、,蛋类和油脂类,食物的种类,谷薯类：如米、面、玉米、薯类，主要含有碳水化合物、蛋白质和,B,族维生素,菜果类：富含维生素、矿物质及膳食纤维,肉蛋类：如肉、蛋、鱼、禽、奶、豆腐等，主要为机体提供蛋白质、脂肪、矿物质和维生素,油脂类：如油脂、坚果类食物，能够为机体提供热能,放宽对主食的限制，减少单糖,主食类食品以碳水化合物为主,碳水化合物,糖分为单糖、双糖和糖醇,单糖主要指葡萄糖、果糖。食入后吸收较快，使血糖升高明显；,双糖主要指蔗糖、乳糖等；,糖醇常见于含糖点心、饼干、水果、饮料、巧克力等，可以产生能量但不含其他营养物质,淀粉为多糖，不会使血糖急剧增加，并且饱腹感强，应做为热量的主要来源,主食类食品提供的热能占每日总热能的,50,60%,限制脂肪摄入,脂肪摄入不易产生饱腹感，因此常容易超量食用,看得见的脂肪：各种烹调油脂、黄油、动物油、动物外皮,看不见的脂肪：肉、禽、鱼、奶制品、蛋中以及坚果类食物如花生、瓜子、核桃、芝麻酱以及油炸食品、汉堡包,过多摄入脂肪与心、脑血管疾病发生有关,可能增加胰岛素抵抗，降低胰岛素敏感性，使血糖升高,脂肪提供的热量应低于总热量的,30%,胆固醇摄入量,300mg/d,适量增加膳食纤维摄入,膳食纤维也是多糖，由于其在胃肠道不能被消化吸收而不产生热量,膳食纤维可分为,可溶性纤维：燕麦、荞麦、水果中果胶、海藻中的藻胶及魔芋制品等人工提取物,不溶性纤维：谷物的表皮（粗粮）、水果的皮核、蔬菜的茎叶、玉米面等,膳食纤维的功效：延缓血糖、血脂吸收、保持大便畅通并减少饥饿感,应增加每日膳食纤维的摄入：每日,25-30g,增加维生素、矿物质的摄入,B,族维生素：粗粮、干豆、蛋类、绿叶蔬菜,维生素,C,：,新鲜蔬菜、水果,钙质：牛奶、豆制品、海产品,钠盐：限制在,6-8g/,天，如并发高血压应,16.8mmol/L),酮症或酮症酸中毒,运动类型,-,有氧运动,定义：需消耗氧的运动，多为大肌肉群运动,效果：增加葡萄糖利用，动员脂肪，改善心肺功能,常见的运动形式有：步行、慢跑、游泳、爬楼梯、骑自行车、打球、跳舞、打太极拳等,运动类型,-,无氧运动,定义：主要靠肌肉爆发力完成，不消耗氧或耗氧很少的运动,效果：增加特定肌肉群的力量和容积，但携,O,2,不足，乳酸生成增加，气促，肌肉酸痛,常见的运动类型：举重或一百米赛跑、跳高、跳远,此种运动对糖尿病的代谢异常无明显益处,运动治疗,运,动,频,率,每次运动,强度,运动时间（分钟）,运动种类,每,周,五,次,以,上,极轻度,60,30,散步、乘交通工具（站立 乘车）、做饭、做家务 （洗衣、扫除）、买东西等,轻度,40,行走（约,70m/min,）、沐浴 下楼梯、做操、骑车（平路）,中度,20,慢跑（轻度）、上楼梯、骑车,（上坡）、滑雪、滑冰、登山、排球,重度,10,长跑、跳绳、游泳（跬泳）、击 剑、篮球等,运动效果,运动量小,运动量大,运动量适宜,汗,无,淋漓,微汗,脉搏变化,无,运动后,15,分钟不能恢复,加快运动后,15,分钟恢复,自我感觉,无,不适,(,头晕眼花、胸闷气喘、疲劳倦怠,),轻度疲劳,次日感觉,疲劳乏力,轻松愉快,运动的安全性,运动与血糖变化,所有接受胰岛素和促胰岛素分泌剂治疗的糖尿病患者均应了解运动对血糖的急性影响,中等强度的运动可在运动中和运动后降低血糖的水平，增加发生低血糖的危险性,注意根据运动前后血糖的变化调整胰岛素和促胰岛素分泌剂的剂量和在运动前和运动中增加碳水化合物的摄入量,高强度的运动可在运动中和运动后的一段时间内增高血糖的水平并有能可造成持续性的高血糖，在,1,型糖尿病患者或运动前血糖已明显增高的患者，高强度的运动还可诱发酮症或酮症酸中毒,使用促胰岛素分泌剂和注射胰岛素的患者运动的时间应在餐后一小时开始,运动的安全性,运动的安全性,运动与糖尿病的并发症,有冠心病的患者发生心绞痛、心梗或心律失常的危险性增高,增殖性视网膜病变的患有发生晶状体出血的可能性增高,神经病变的患者发生下肢（特别是足部）外伤的危险性增高,血糖监测,是糖尿病管理中的重要组成部分,可被用来反映饮食控制、运动治疗和药物治疗的效果并指导对治疗方案的调整,血糖水平的监测可通过检查血和尿来进行，但血糖的检查是最理想的,监测频率取决于治疗方法、治疗的目标、病情和个人的经济条件,监测的基本形式是患者的自我血糖监测,血糖自我监测的注意事项,注射胰岛素或使用促胰岛素分泌剂的患者应每日监测血糖,1-4,次,1,型糖尿病患者应每日至少监测血糖,3-4,次,伴发其他疾病期间或血糖,16.7mmol/L,（,300mg/dl,）时,应测定血、尿酮体,血糖监测时间,每餐前,餐后,2,小时,睡前,出现低血糖症状时,如有空腹高血糖，应检测夜间的血糖,血糖控制良好或稳定的病人应每周监测一天或两天。具有良好并稳定血糖控制者监测的次数可更少,血糖控制差,/,不稳定的病人或患其他急性病者应每天监测直到血糖得到良好控制,血糖自我监测的注意事项,糖化血红蛋白,糖化血红蛋白,A1c(HbA1c),是评价血糖控制方案的金标准,血糖控制未达到目标或治疗方案调整后，糖尿病患者应每,3,个月检查一次,HbA1c,血糖控制达到目标的糖尿病患者应每年至少检查,2,次,HbA1c,药物治疗,各类口服降糖药的作用部位,诺和龙,(,瑞格列奈,),（,Repaglinide,),磺脲类,胰腺,胰岛素分泌受损,葡萄糖,葡萄糖苷 酶抑制剂,肠道,高血糖,HGP,肝脏,葡萄糖摄取,肌肉,二甲双胍,胰岛素增敏剂,二甲双胍,胰岛素增敏剂,口服降糖药适应症,用于治疗,2,型糖尿病,饮食控制及运动治疗，血糖控制不满意者,2,型糖尿病出现以下情况，则应采用胰岛素,治疗：,酮症酸中毒,高渗性非酮症性酸中毒,合并感染、创伤或大手术,妊娠,使用口服降糖药，血糖控制不满意者,糖尿病的治疗,-,口服降糖药,促胰岛素分泌剂,:,包括磺脲类药物和格列奈类药物。刺激胰岛,细胞,分泌胰岛素，增加体内胰岛素的水平,双胍类药物,:,主要抑制肝脏葡萄糖的产生，还可能有延缓肠道吸收葡萄糖和增强胰岛素敏感性的作用,糖尿病的治疗,-,口服降糖药,-,糖苷酶抑制剂,:,延缓肠道对淀粉和果糖的吸收，降低餐后血糖,格列酮类药物,:,属胰岛素增敏剂，可通过减少胰岛素抵抗而增强胰岛素的作用,选择降糖药物应注意的事项,肥胖、副作用、过敏反应、年龄及其他的健康状况如肾病、肝病可影响药物选择,联合用药宜采用不同作用机制的降糖药物,口服降糖药物联合治疗后仍不能有效地控制高血糖，应采用胰岛素与降糖药的联合治疗或单独胰岛素治疗,选择降糖药物应注意的事项,三种降糖药物之间的联合应用的安全性和花费,-,效益比尚有待评估,严重高血糖的患者应首先采用胰岛素降低血糖，减少发生糖尿病急性并发症的危险性。待血糖得到控制后，可根据病情重新制定治疗方案,糖尿病的治疗,胰岛素,正常人胰岛素素的生理性分泌可分为基础胰岛素分泌和餐时胰岛素分泌。,基础胰岛素分泌占全部胰岛素分泌的,40-50%,，其主要的生理作用是调节肝脏的葡萄糖输出速度与大脑及其他器官对葡萄糖需要间的平衡。,餐时胰岛素的主要生理作用为抑制肝脏葡萄糖的输出和促进进餐时吸收的葡萄糖的利用和储存,基础和进餐时的胰岛素分泌模式,10,8,6,0,7,8,9,10,11,12,1,2,3,4,5,6,7,8,9,A.M.,P.M.,早餐,午餐,晚餐,75,50,25,0,基础胰岛素,基础血糖,胰岛素,(mu/L),血糖,(,mmol,/L),时 间,餐后血糖,餐时胰岛素分泌,1,型糖尿病或晚期,2,型糖尿病的胰岛素替代治疗,胰岛素注射时间,早餐前,午餐前,晚餐前,睡前（,10pm),方案,1,RI或IA,+,NPH,RI或IA,RI或IA,NPH,方案,2,RI或IA,+,NPH,RI或IA,+,NPH,方案,3,RI或IA,+,PZI,RI或IA,RI或IA,注：,RI,，,普通（常规、短效）胰岛素；,NPH,，,中效胰岛素；,PZI,，,精蛋白锌胰岛素；,IA,，,胰岛素类似物（超短效、速效胰岛素）,常用胰岛素制剂和作用特点,胰岛素制剂,起效时间（,h,）,高峰时间（,h,）,有效作用时间（,h,）,药效持续时间（,h,）,超短效胰岛素类似物（,IA,）,0.25-0.5,0.5-1.5,3-4,4-6,短效胰岛素（,RI,）,0.5-1,2-3,3-6,6-8,中效胰岛素（,NPH,）,2-4,6-10,10-16,14-18