病史书写的内容和技巧(修改).ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,问诊的内容、方法和技巧,昆明医学院临床技能中心,杨玉萍,医学模式的转变,生物医学模式,生物,心理,社会医学模式,全球医学教育最基本要求,医学职业价值、态度、行为和伦理,必须具备医学科学基础知识,交流与沟通技能,临床技能,群体健康和医疗卫生系统,信息管理,批判性思维,问题,?,患者的问题,?,医生的问题,?,重要意义,采集病史,诊治疾病的最基本方法,加强医患沟通交流、建立良好医患关系的重要手段,正确的问诊技巧和良好的沟通技能是获得系统准确病史资料的前提。,问诊的一般要求,开始时应该作自我介绍,尊称患者,先与患者进行简单的交流,缓解患者的紧张情绪,注意让坐或让患者摆放舒适的体位。,注意文明礼貌用语，体现良好的职业道德和职业态度,注意保护患者的隐私权，取得患者的,信任和配合,通过与患者的沟通交流，建立和谐的医患关系，获得系统准确的病史。,问诊结束时，,向患者致谢，,感谢患者的配合,。,问诊的内容,一、一般项目,姓名 工作单位,性别 职业,年龄 入院日期,民族 记录日期,婚姻 病史陈诉者及可靠程度,地址,问诊的内容,二、主诉,指病人本次就诊的主要痛苦（,症状,或体征）和持续时间。,对当前无症状表现，诊断资料和入院目的又十分明确的患者，也可以疾病诊断或辅助检查结果记录。,问诊的内容,三、现病史,指病人从发病开始到就诊时疾病发生、发展、演变和诊治经过的全过程,。,问诊的内容,-,现病史,1,、起病情况与患病时间：起病时间、地点、环境、起病缓急、起病到就诊或入院的时间；,2,、主要症状的特点：主要症状出现的部位、性质、持续时间、程度、缓解方法或加剧因素；,3,、病因与诱因：发病的有关病因及其诱因；,4,、病情的发展与演变：患病过程中主要症状的变化或有无新症状出现；,问诊的内容,-,现病史,5,、伴随症状：在主要症状的基础上有无同时出现一系列的其他症状，尤其要注意询问与鉴别诊断有关的阴性症状；,6,、诊治经过：此次就诊前曾在何时、何处做过哪些检查，诊断何病，接受过何种治疗，所用药物名称、剂量、用法及效果，有无不良反应等；,7,、病程中的一般情况：起病后的精神状态、饮食、睡眠、体重、体力、大小便等情况。,问诊的内容,-,既往史,四、既往史,过去健康状况及患过的疾病；,传染病史及传染病接触史；,外伤及手术史；,预防接种史；,过敏史。,问诊的内容,五、系统回顾,头颅五官：有无视力障碍、耳聋、耳鸣、眩 晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血、咽喉痛、声音嘶哑史；,呼吸系统：有无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难史；,问诊的内容,-,系统回顾,循环系统：有无心悸、气促、发绀、心前区疼痛、端坐呼吸、血压增高、晕厥、下肢水肿史；,消化系统：有无食欲减退、吞咽困难、腹泻、呕血、黑便、腹痛、便秘、黄染史；,泌尿系统：有无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、尿量改变、腰痛、水肿史；,问诊的内容,-,系统回顾,造血系统；有无头晕、乏力、皮肤出血点、瘀斑、淋巴结肿大、肝脾肿大史；,内分泌系统与代谢；有无多饮、多尿、多食、怕热、怕冷、乏力、显著消瘦或肥胖、口干、闭经史；,问诊的内容,-,系统回顾,肌肉与骨关节系统：有无关节肿、痛、关节畸形、运动障碍、肌肉萎缩、肢体麻木、骨折、关节脱位史；,神经系统；有无抽搐、瘫痪、惊厥、头痛、记忆力减退、语言障碍史，有无情绪异常及神经状态的改变。,问诊的内容,六、个人史,社会经历；包括出生地、居住地和居住时间、受教育程度、经济生活及业余爱好；,职业及工作条件：包括工种、劳动环境、过去及目前的职业、对工业毒物的接触情况及时间；,问诊的内容,-,个人史,习惯和嗜好：包括起居及卫生习惯、饮食习惯、烟酒嗜好程度及持续时间、其他异常嗜好和麻醉药品、毒品等；,冶游史：有无不洁性交史、有无患过淋病性尿道炎等。,问诊的内容,七、婚姻史,包括是否结婚、结婚年龄、配偶健康状况、性生活情况、夫妻关系。,问诊的内容,八、月经史,月经初潮年龄、月经周期、经期天数、每次月经量、色泽及其他性状，有无痛经、末次月经日期、闭经日期、绝经年龄。,记录格式：,初潮年龄,行经期（天）,末次月经日期或绝经年龄,月经周期（天）,问诊的内容,九、生育史,妊娠分娩次数、流产（人工流产或自然流产）次数、有无早产、死产、手术产、计划生育状况。,问诊的内容,十、家族史,父母、兄弟姐妹、子女的健康与疾病情况，已亡直系亲属的死因、年龄，遗传病应了解非直系亲属有无类似病人。,问诊的技巧及注意事项,1,、组织安排,引言、问诊的主要内容和结束，询问者应做到有目的、有顺序，医生应该能够主动的控制问诊的进程，把握全局。,问诊的技巧及注意事项,2,、时间顺序,按照主要症状出现时间的先后顺序询问症状或体征开始的准确时间，以及症状或体征演变的全过程；如果有几个症状存在，应按照症状出现的先后顺序逐一问诊。,问诊的技巧及注意事项,3,、过渡语言,问诊时用于转换两个话题的语言，在询问者转换话题让患者不易感觉到突然。,问诊的技巧及注意事项,4,、问诊进度,注意倾听患者的叙述，不要轻易打断患者的谈话；,如患者不停讨论与病情无关的问题时，询问者可以用礼貌客气的语言将患者引导到询问病史线索上来,。,问诊的技巧及注意事项,5,、问题类型,一般性问题：,常用于问诊开始时，,“你感觉有什么不适？”,特殊性问题,用于询问细节性的问题，,进一步询问或,明确症状的特点，,“你咳嗽有多长时间？”,问诊的技巧及注意事项,应避免的提问方式,诱导性提问：,为患者提供带倾向性特定答案,的提问方式，,“你的胸痛放射到背部吗？”。,连续性提问：没有间隔的连续提出几个问题，,不容患者逐一回答问题。,责难性提问：,可能使患者产生防御心理,的提问方式，,“你为什么要暴饮暴食？”。,问诊的技巧及注意事项,6,、重复提问,无计划、无目的的重复提问可能延误采集病史的时间，也会使患者反感；,为核实患者提供的病史资料，,允许对同一个问题进行反复提问,。,必要时可采取反问或解释等,方式来获取需要的病史资料，,要尽可能避免不必要的重复提问,。,问诊的技巧及注意事项,7,、归纳小结,询问病史的每一部分结束是，应进行归纳小结。可以理顺思路，帮助回忆，避免遗漏；并可以向患者提供机会，核实患者所叙述的病史资料。,问诊的技巧及注意事项,8,、避免医学术语,必须用常人易懂的语言进行提问和交流。,问诊的技巧及注意事项,9,、引证核实,应引证核实患者所提供的信息，以尽可能收集到客观准确的资料。,问诊的技巧及注意事项,10,、仪表和礼节,11,、友善的举止,12,、赞扬与鼓励,问诊的技巧及注意事项,13,、病人的看法,重视患者对自己疾病的看法，为患者提供适当的信息和指导，为患者排疑解虑。,问诊的技巧及注意事项,14,、关切疾病的影响,15,、关心支持和帮助的来源,16,、关系病人的期望,17,、鼓励病人提问,18,、结束语,重点问诊的方法与技巧,重点病史采集是指针对就诊的最主要或“单个”问题,(,现病史,),来问诊，并收集除现病史外的其他病史部分中与该问题密切相关的资料。,主要用于急诊和门诊，基于病人表现的问题及其紧急程度，应选择那些对解决该问题所必需的内容进行问诊，以一种较为简洁的形式和调整过的顺序进行。,重点采集主要症状的资料：全面的时间演变和发生发展情况，即发生、发展、性质、强度、频度、加重和缓解因素及相关症状等。,重点问诊的方法与技巧,询问个人基本资料,:,询问者应经过临床诊断思维的加工形成诊断假设，判断该病人可能是哪些器官系统患病，重点对该系统的内容进行全面问诊，通过直接提问收集有关本系统中疑有异常的更进一步资料,对阳性的回答如上一部分所述的方法去问诊，而阴性症状也应记录,全面系统的常规过去史一般不必询问，除非过去所患疾病考虑与目前受累器官系统有关。,药物和过敏史对每个病人都应询问。,重点问诊的方法与技巧,重点问诊需要询问者建立假设、检验假设并修正假设，是收集客观资料与其主观分析不断相互作用的过程，取决于询问者的认知能力和整合资料能力，要求深入学习和掌握全面问诊的内容和方法，并具有丰富的病理生理学和疾病的知识，具有病史资料分类和提出诊断假设的能力。,特殊问诊的方法与技巧,缄默与忧伤,询问者应注意观察病人的表情、目光和躯体姿势，为可能的诊断提供线索；要以尊重的态度，耐心地向病人表明理解其痛苦并通过言语和恰当的躯体语言给其信任感，鼓励其客观地叙述其病史。要避免由于问题未切中要害或批评性提问使患者沉默或不悦，或因过多过快的直接提问使患者惶惑而被动。如患者因病伤心或哭泣、情绪低落，应予安抚、理解并适当等待，减慢问诊速度，使其镇定后继续叙述病史。,特殊问诊的方法与技巧,焦虑与抑郁,鼓励焦虑患者讲出其感受，注意其各种语言和非语言的异常线索，给予宽慰和保证应注意分寸，以免适得其反，使其产生抵触情绪，交流更加困难。疑及抑郁症者应按精神科要求采集病史。,特殊问诊的方法与技巧,多舌与唠叨,一个问题引出一长串答案，病人不停地讲，询问者不易插话及提问时，应注意把提问限定在主要问题上；根据初步判断可巧妙地打断病人提供不相关的内容；让患者稍休息，同时仔细观察其有无精神科的思维奔逸或混乱情况；分次问诊、告诉患者问诊的内容及时间限制等，但均应有礼貌、诚恳表述，切勿表现出不耐心而失去患者的信任。,特殊问诊的方法与技巧,愤怒与敌意,患者因为患病和缺乏安全感，或者因为认为医务人员举止粗鲁、态度生硬或语言冲撞而表现出愤怒和不满时，医生一定不能发怒，也勿耿耿于怀，应采取坦然、理解、不卑不亢的态度，尽量发现其发怒的原因予以说明，注意切勿使其迁怒他人或医院其他部门。提问应缓慢而清晰，内容主要限于现病史为好，对个人史、家族史或其他敏感问题的询问要十分谨慎，或分次进行，以免触怒病人。,特殊问诊的方法与技巧,多种症状并存,患者有多种症状并存，尤其是慢性过程又无侧重时，应注意在其描述的大量症状中抓住关键、把握实质；注意排除器质性疾病的同时亦考虑其可能由精神因素引起，一经核实，不必深究，必要时可建议其作精神检查。但初学者在判断功能性问题时应特别谨慎。,特殊问诊的方法与技巧,说谎和对医生不信任,患者对所患疾病的看法和他的医学知识会影响其对病史的叙述，求医心切可能夸大某些症状，害怕面对疾病则可能淡化甚至隐瞒某些病史。询问者应判断和理解这些情况，给予恰当的解释，避免记录下不可靠不准确的病史资料。对某些症状和诊断、各种有创性检查、疾病的后果等的恐惧，会让病人变得不信任。感觉到病人的不信任和说谎时，不必强行纠正，待病人情绪稳定后再询问病史资料。,特殊问诊的方法与技巧,文化程度低下和语言障碍,患者文化程度低下一般不妨碍其提供适当的病史，但理解力及医学知识贫乏可能影响回答问题及遵从医嘱。问诊时，语言应通俗易懂，减慢提问的速度，注意必要的重复及核实。应特别注意区别患者因为过分顺从医生和对环境的生疏，虽未理解却对提问给予礼貌性的“是”。语言不通者最好找翻译，勿带倾向性，更不应只是解释或总结，有时体语、手势加上不熟练的语言交流也可抓住主要问题，反复核实很重要。,特殊问诊的方法与技巧,重危和晚期患者,重危患者应同时进行高度浓缩的病史及体格检查，经初步处理，病情稳定后，可详细询问病史。重症晚期患者应特别关心，对诊断、预后等回答应恰当和力求中肯，避免造成伤害，更不要与其他医生的回答发生矛盾，亲切的语言、真诚的关心、表示愿在床旁多呆些时间，对其都是极大的安慰和鼓励。,特殊问诊的方法与技巧,残疾患者,需要更多的同情、关心和耐心之外，还需要花更多时间收集病史。对听力损害或聋哑人，可用简单明了的手势或其他体语；谈话清楚大声、态度和蔼友善；请患者亲属、朋友解释或代述，同时注意患者表情；必要时作书面提问和书面交流。对盲人，应先向患者自我介绍及介绍现场情况，减轻其恐惧并获得信任，仔细聆听病史叙述并及时作出语言的应答，使其放心与配合。,特殊问诊的方法与技巧,老年人,因体力、视力、听力减退、反应缓慢或思维障碍，对部分老年病人的问诊可能有一定的困难。应先用简单清楚、通俗易懂的一般性问题提问；减慢问诊进度，使之有足够时间思索、回忆，必要时作适当的重复；注意患者的反应，判断其是否听懂，有无思维障碍、精神失常，必要时向家属和朋友收集补充病史；耐心仔细进行系统回顾，以便发现重要线索；仔细询问过去史及用药史，个人史中重点询问个人嗜好、生活习惯改变；注意精神状态、外貌言行、与家庭及子女的关系等。,特殊问诊的方法与技巧,儿童,小儿多不能自述病史，须由家长或保育人员代述。问病史时应注意态度和蔼，体谅家长因子女患病而引起的焦急心情，认真对待家长所提供的每个症状。,56,岁以上的小儿，可让其补充叙述一些有关病情的细节，但应注意其记忆及表达的准确性。,特殊问诊的方法与技巧,精神疾病患者,对有自知力的精神疾病患者，问诊对象是患者本人；对缺乏自知力的患者，其病史是从患者的家属或相关人员中获得。由于不是本人的患病经历和感受，且家属对病情的了解程度不同，有时家属会提供大量而又杂乱无章的资料，应结合医学知识综合分析，归纳整理后记录。,示范病例,患者，张宏，男、,38,岁，浙江杭州籍、副研究员，因反复上腹疼痛,4,年，加重,3,月于,1995,年,3,月,8,日来院门诊。,4,年前因饮食不节，工作劳累而觉上腹疼痛，为剑突下烧灼样疼痛或钝痛，不伴反酸、呃气，疼痛牵扯至背心，多于餐后或夜间发生，尚可忍受，每次进食或热饮后减轻、发作持续半月左右好转，未治。此后每年有类似的发作,4,5,次，诱因相同，经休息、饮食节制（如软食及清淡饮食）后好转。,示范病例,2,年前曾在我院就诊后嘱作胃镜检查未从，服用胃舒平,3,片次，,6,7,次日后好转，,1,月后自行停药。,1,年前疼痛复发，发现黑便每日一次，每次量约,250g,，在市一人民医院诊断为“上消化道出血”，经休息、输液、胃舒平等治疗,1,周后出院，继续服用胃舒平,3,片次，,6,7,次日，治疗约,2,一,3,月，未再复发。,示范病例,3,月前因科研任务繁重，经常熬夜，生活不规律，上腹疼痛再发，以胀痛为主，伴恶心及黑便,3,天，曾呕吐食糜,2,次，住市一院治疗,1,周好转。,2,月来仍有呕吐，每周,1,2,次，多于晚上发生，带宿食味，量大，经市一院门诊用得乐冲剂,1,包次，,4,次日，后略有好转，但症状仍存，虑及病变恶化，有否肿瘤及应否作检查及手术等而来诊。病后,4,年来体重下降,5kg,3,月来食纳减退，从原每日,400g,减至,200g,，人软乏力，但尚能坚持工作。,示范病例,过去体健，,22,年前患黄疽性肝炎，住杭州传染病院治疗,1,月而愈，此后每年复查肝功一次，共,3,年均正常。,4,年前因阑尾炎住市三院手术治疗，,1,周后出院。对磺胺过敏，用后左手尺侧出现固定药疹，搔痒。,6,年前单位集体进行乙肝疫苗接种，无不良反应。患者因近视、散光于,20,年前始带眼镜至今。平时偶饮食不节腹泻、黄水样便、未治。,8,年前因便血检查为痔疮，经中医“枯痔”治疗而愈。余无特殊疾患。,示范病例,出生杭州，自幼当地念书，,12,年前浙江大学研究生毕业后来川。在省科分院生物所工作，科研任务重，常熬夜、出差。在实验室工作，无毒物接触史，嗜烟,10,年，,10,支天，偶饮酒，,50m1/,次，,3,年前因胃疾而停止。结婚,10,年，爱人,36,岁体健，偶尔失眠，在同一单位工作，住单位宿舍，生活条件尚好。有一女,9,岁，体健，无特殊疾患。父亲,66,岁，患低血压已,2,年，浙医大门诊治疗；母亲,60,岁，患冠心病，亦在浙医大门诊治疗。,THANKS,