早期胃癌ESD治疗课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,早期胃癌,ESD,治疗,1,.,腹腔镜,胃癌,根治术,腹腔镜,内镜,联合全,层,切除,+,前哨淋巴结切除,内镜下切除术,外科开,腹,手术,胃癌根治,早期胃癌的治疗,2,.,浸润深度,粘膜癌,粘膜下癌,UL(,),UL(,),SM1,SM1,2cm,2cm,3cm,3cm,3cm,3cm,高分化,低分化,绝对内镜,相对内镜,争议？,外科手术,内镜治疗的适应症,3,.,确定病灶范围,标记,环周切开,粘膜下剥离,创面处理,标本处理处理,ESD,的基本操作,4,.,难,易,胃不同部位,ESD,的操作方法,操作难易程度取决于病灶的,大小、部位、是否合并溃疡、是否有瘢痕形成,贲门胃底、,胃体上后壁、,幽门、,胃体下小湾,胃窦、,胃体下后壁、,胃体中前壁大弯,5,.,操作简单安全，初学者从胃窦开始,胃窦前壁腺瘤并高级别瘤变,6,.,胃角高级别上皮内瘤变,7,.,胃角,ESD,8,.,胃角未分化癌,9,.,胃壁最薄弱部位，只能倒镜操作，穿孔风险大,充分粘膜下注射，不断调整切割方向，出现穿孔及时闭合,贲门胃底病变,ESD,10,.,病变中心有溃疡形成,贲门癌,11,.,ESD,术后病理：高分化腺癌，突破粘膜肌层,贲门癌,12,.,解剖改变，操作空间狭小，操作难度增加,调节镜身，变换角度,残胃,ESD,操作,13,.,胃窦、球部病灶,(,腺瘤,),14,.,早期胃癌,(,肿瘤较大：,712cm),15,.,疤痕粘连、,操作难度大,病变识别困难,ESD,术后复发再次,ESD,16,.,贲门早癌,ESD,术后复发,17,.,改善,ESD,技术的技巧,止血夹,挂线技术,经皮,提拉技术,磁控技术,体外,钳夹技术,体内,提拉技术,双钳,道内镜,内镜,外路径技术,改善,ESD,技术的技巧,18,.,止血夹挂线,19,.,滑轮技术,20,.,体外提拉,21,.,体外钳夹技术,22,.,体内提拉技术,23,.,内镜外途径,24,.,标本处理,25,.,达到完全切除,(,水平及垂直切缘均为阴性,),，,无血管、淋巴侵犯，且同时符合以下任一标准：,1,),无溃疡性病变，,2cm,的分化型黏膜内癌,2),合并溃疡，,3cm,的分化型黏膜内癌,3),无溃疡性病变，,2cm,的未分化型黏膜内癌,4)3,厘米的分化型黏膜下癌,(,黏膜下浸润深度,500m,),内镜治愈性切除的标准,26,.,yes,no,yes,no,yes,ESD,后的处理,27,.,胃,ESD,并发症,出血,穿孔,气腹,狭窄,胃,ESD,并发症,28,.,不可避免,预防比止血更关键,小血管直接用电刀电凝，较大血管用电凝钳,术中出血可以各种电刀、电凝钳或止血夹止血,避免盲目止血,ESD,过程中出血的处理,29,.,体位改变对暴露出血点至关重要,术中出血的处理,30,.,Resolution,止血夹止血,31,.,术后迟发性出血,表现为呕血或黑粪,出血部位以胃窦为多,内镜下多能成功止血，但暴露创面出血点困难,内镜带透明帽有助于暴露出血点,粘膜隧道内出血,术后迟发性出血,32,.,创面处理,喷洒止血凝胶,创面喷洒纤维蛋白原凝胶,迟发性出血的预防,33,.,迟发性出血,34,.,01,02,03,穿孔的,发生率,及原因,穿孔的,危险因素,穿孔,的处理,ESD,穿孔的处理,35,.,发生率：,1%-4%,术中穿孔常见,偶见迟发性穿孔,(,可能为过度电凝致胃壁全层坏死，往往需手术治疗,),穿孔的发生率及原因,36,.,02,04,01,03,胃体上部,肿瘤,直径,3cm,粘膜,下层粘连,胃内,食物残留,胃穿孔的危险因素,37,.,穿孔的处理：,外科手术,止血,夹,闭合,穿孔的处理,38,.,直接缝合,网膜缝合,双重套扎缝合,止血夹闭合,39,.,荷包缝合,止血夹闭合穿孔,40,.,止血夹闭合穿孔,41,.,病变位于幽门,前区或贲门部,病变范围,超过,2/3,周,病变,长度,超过,5cm,胃畸形和狭窄,42,.,幽门狭窄,43,.,1,个月后,幽门狭窄,44,.,6,次扩张后,45,.,贲门,ESD,术后,1,个月,46,.,严重狭窄：粘膜下切开,+,激素注射,47,.,病变大体形态特点,病灶位置,上,19,(31.1%),中,30,(49.2%),下,12,(19.7%),病灶大小,3cm,19,(31.1%),病灶形态,隆起型,23,(37.7%),平坦型,25,(41.0%),凹陷型,13,(21.3%),合并溃疡,否,49,(80.3%),是,12,(19.7),长海经验,早癌治疗结果,48,.,操作结果及并发症,病灶切除率,整块切除,57,(94.4%),分片切除,3,(5.0%),未切除,1(1.6%),R,0,切除率,R0,切除率,53,(86.9%),非,R0,切除率,8(13.1),手术时间,55min(25-180min),迟发性出血,有,4(6.6%),无,57(94.4%),穿孔,无,0,结果,49,.,术后病理特点,(60,例,),病理结果,高级别上皮内瘤变,26,(43.3%),粘膜内癌,29,(48.3%),粘膜下癌,5,(8.3%),分化程度,中高分化,24,(39.3%),低分化或印戒细胞癌,11,(18.0%),LVI,阴性,(20,例,),结果,50,.,6,例为切缘,阳性,1,例基底,阳性,(,半年后肺转移,死亡,),3,例失,访,2,例手术,治疗,2,例未行,手术,3,例未行手术治疗,2,例手术治疗,目前均生存,1,例，手术,治疗,高级,别瘤变,未能切除,5,例粘膜下癌变者,非,R0,切除者,随访结果,51,.,满足适应症的早期胃癌行内镜下切除可以根治,熟练掌握,ESD,并发症的处理是保障,结论,52,.,泮托拉唑在早期胃癌,ESD,治疗中的应用价值,53,.,中华医学会消化内镜学分会,.,中国早期胃癌筛查及内镜诊治共识意见,.,中华消化杂志,.2014;34(7):433-448.,ESD,相关溃疡治疗,ESD,术后,HP,根除,出血并发症管理,PPI(,持续足量治疗,2-4,周,),注：,HP,感染是溃疡复发的危险因素，术后,HP,根除可减少异时性胃癌的发生率,PPI,在,ESD,中应用的三种常见情况：,出血并发症防治是,ESD,治疗成功的关键之一,54,.,Shin JM,et al.Gastroenterology.2002;123(5):1588-97,.,泮托拉唑,除与,Cys813,位点结合外,，同时还,与质子泵,深处,Cys822,位点结合,，能不可逆的抑制,H,+,-K,+,-,ATP,酶,泮托拉唑,与,质子泵的,深度结合,使其抑酸作用更稳定，使胃酸分泌恢复时间更长，约,是,奥美拉唑,的,1.5,倍,胃酸分泌恢复所需的半数时间,(,小时,),泮托拉唑与质子泵特异性深度结合,抑酸作用更持久,55,.,泮托拉唑,输,注后,45min,（中位数）胃内,pH,值即可达到,6,输注后,72,小时,的胃内平均,pH,值维持在,5.6-7.1,8,7,6,5,4,3,2,1,0,胃内,pH,0,4,8,12,16,20,24,28,32,36,40,44,48,52,56,60,64,68,72,时间,(,小时,),Zargar SA,et al.J Gastroenterol Hepatol.2006 Apr;21(4):716-21.,泮泮托拉唑可稳定持久的维持胃内,pH,值,56,.,溃疡面积,(mm,2,),溃疡面积,99.2%,(82-100%),治愈率*,纳入,62,例行,ESD,治疗的腺瘤或早期胃癌患者，术后前,2,天给予静脉注射潘妥洛克,40mg/d,，然后改成口服潘妥洛克,40mg/d,治疗,26,天，共,4,周,*泮托拉唑在中国的说明书,中片剂和针剂治疗溃疡的用法均为,40mg,，,1,次,/,日，详细信息见产品说明书。,治愈率*,=(,起始溃疡面积,-,第,4,周溃疡面积,)/,起始溃疡面积,Oh TH,et al.Dig Dis Sci.2009 Jul;54(7):1494-9.,泮托拉唑治疗,4,周，,显著改善,ESD,术后溃疡程度，治愈率高,57,.,Chahin NJ,et al.UEGW.2006.,一项评估内镜止血后,泮托拉唑,静脉给药提高消化性溃疡患者疗效的随机对照研究,纳入,164,例经内镜确诊的上消化道出血患者，随机分为,泮托拉唑,组,(80mg+8mg/h,，,n=81),和奥美拉唑组,(n=83),，治疗,3,天,*泮托拉唑在中国的说明书中治疗上消化道出血的用法为,40mg-80mg,，,1-2,次,/,日，详细信息见产品说明书,。,患者比例,(%),12,10,8,6,4,2,0,住院天数,(,天,),P=0.022,P0.001,泮托拉唑,(n=81),奥美拉唑,(n=83),再出血,手术需求,死亡,住院时间,PAN-SS-1152-2015-3-26,泮托拉唑针剂可显著降低,溃疡再出血发生率并缩短住院时间,58,.,不同,PPIs,之间的,临床疗效几乎无差别,药物相互作用风险,是处方,PPIs,的重要考虑因素，尤其对于,多重用药,(,如老年,),或使用,治疗窗窄的药物,患者,泮托拉唑,是,经充分验证药物相互作用风险低的,PPIs,Wedemeyer RS,et al.DrugSaf.2014 Apr;37(4):201-11.,药物相互作用风险是选择,PPI,的重要考虑因素,59,.,Li XQ,et al.Drug Metab Dispos.2004;32(8):821-7.,PPIs,对人,CYP2C19,的,Ki,值,(,M),PPIs,对人,CYP2C19,的,Ki,值,一项体外研究，比较,PPIs,对人类肝脏微粒体,(HLM),中,CYP2C19,及重组,CYP2C19(rCYP2C19),的抑制作用,Ki(M),：表观抑制常数，即酶,-,抑制剂复合物的离解常数，表示的是抑制剂与酶的亲合性，数值越大表示对酶的抑制作用越小，药物相互作用潜在可能性越小,雷贝拉唑硫醚为雷贝拉唑代谢的中间产物,泮托拉唑对,CYP2C19,的亲和力最低，抑制作用小,60,.,Roche VF,et al.Am J Pharm Educ.2006 Oct 15;70(5)101.,.,泮托拉唑独特的,II,相代谢,61,.,62,.,Wedemeyer RS,et al.DrugSaf.2014 Apr;37(4):201-11.,泮托拉唑药物间相互作用少,63,.,Angiolillo DJ,et al.Clin,Pharmacol Ther.2011;89:65-74.,与单用氯吡格雷比较，,VASP-PRI*,增加百分比,(%),C+O,：氯吡格雷,+,奥美拉唑,(a),：同时服用,(b),：间隔,12h,服用,(c),：,氯吡格,雷剂量增加一倍,C+P,：氯吡格雷,+,泮托拉唑,四项随机对照交叉研究，纳入,282,例健康受试者，考察氯吡格雷,(,首剂,300mg,，,75mg/d,维持,),是否与奥美拉唑,(80mg/d),和泮托拉唑,(80mg/d),存在相互作用,*,VASP-PRI,：血管扩张刺激磷蛋白磷酸化血小板活性指数,(%),P0.0001,P0.0001,P0.0001,P=0.3319,泮托拉唑药物相互作用少，不影响氯吡格雷疗效,64,.,Juurlink DN,et al.CMAJ.2009;180(7):713-8.,使用氯吡格雷治疗的心肌梗死患者，合用泮托拉唑不增加心肌梗死的复发，而合用其他,PPI,会增加心肌梗死的再次复发,使用氯吡格雷治疗的患者，当需合用,PPI,时，应优先考虑泮托拉唑,出院后使用氯吡格雷,合用或不合用,PPI,治疗的患者,30,天内心肌梗死的复发风险,合用泮托拉唑组,未合用,PPI,治疗组,合用其他,PPI,组,1.00,1.02,(0.70-1.47),1.40,(1.10-1.77),校正后,OR(95%Cl),增加,40%,OR,：比值比；,其他,PPI,：奥美拉唑和雷贝拉唑,泮托拉唑不增加再次心肌梗死的发生,65,.,泮托拉唑用于肾功能不全患者无需调整剂量,一项随机、交叉研究，纳入终末期肾衰患者,(n=8,，肌酐清除率,5ml/min),，接受常规透析，所有患者在常规透析前一天接受一剂泮托拉唑,40mg,，并在常规透析日进行透析前接受一剂泮托拉唑,40mg,血浆浓度,(mg/L),或,(mg Eq/L)*,时间,(,小时,),M2,：泮托拉唑代谢产物,*,泮托拉唑的血浆浓度单位为,mg/L,，,M2,的血浆浓度单位为,mg Eq/L,泮托拉唑，无透析,泮托拉唑，透析,M2,，无透析,M2,，透析,Kliem V,et al.Nephrol Dial Transplant.1998;13(5):1189-93.,66,.,年龄对,PPI,药代动力学的影响,老年人与成年人对比；,a,影响待定,药物,奥美拉唑,泮托拉唑,雷贝拉唑,总清除率,降低,无显著变化,降低,消除半衰期,升高,无显著变化,升高,a,Klotz U.Clin Pharmacokinet.2000 Mar;38(3)243-70.,泮托拉唑在老年人群中代谢不受影响,67,.,总结,努力发现早癌是基础,掌握切除技术是关键,处理并发症是保障,谢谢,68,.,