脑梗死PPT课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,脑梗死,宁城县医院 神经内二科,付晓霞,.,常见类型：,脑血栓形成,脑栓塞,腔隙性,梗死,分水岭梗死,概念：,脑血液供应障碍引起缺血、缺氧，导致局限性脑组织缺血性坏死或脑软化。,脑梗死,(cerebral infarction),颈内动脉系统（前循环）：,脑部的血液供应,眼动脉,后交通动脉,脉络膜前动脉,大脑前动脉,大脑中动脉,脑部的血液供应,椎,-,基底动脉系统（后循环,）,小,脑,后,下,动,脉,小,脑,前,下,动,脉,脑,桥,支,内,听,动,脉,小,脑,上,动,脉,大,脑,后,动,脉,Willis,环,脑血栓形成的好发部位,1.,颈内动脉起始部和虹吸部、,2.,大脑中动脉起始部、,3.,椎动脉及基底动脉中下段,脑梗死最常见的类型,是指在脑动脉本身病变的基础上，动脉管壁狭窄、闭塞或血栓形成，在无足够侧支循环的情况下，该动脉供血区域的脑组织发生急性缺血坏死。,90%,以上的脑血栓形成是在动脉硬化的基础上发生的,动脉粥样硬化性血栓性脑梗死,一、病因,血管壁病变,心脏病和血流动力学改变,血液成份和血液流变学改变,其他,缺血、缺氧,代谢发生改变,脑梗塞,神经元停止活动,脑梗死,病理,脑梗塞病灶：,中心坏死区（脑细胞死亡）及其周围的缺血半暗带（部分存活神经元）,脑梗死,病理,颈内系统,椎基底,系统,二、临床表现,（,1,）颈内动脉闭塞,可无症状,单眼黑蒙,同侧,Horner,征,对侧三偏征,失语、体象障碍,颈动脉血管杂音,颈内系统,右侧颈内动脉闭塞,（,2,）大脑中动脉闭塞,主干闭塞：,三偏、凝视、失语、意识障碍,皮层支闭塞：,上部分支闭塞：下肢瘫痪较上肢轻,下部分支闭塞：,Wernicke,失语,深穿支闭塞：,三偏（均等性瘫）、底节性失语,大脑右侧中动脉区梗死,T2WI,和,DWI,：右侧大脑中动脉皮质支和内外侧支豆纹动脉供应区高信号,MRA,（,TOF,）：右侧大脑中动脉全程闭塞,（,3,）大脑前动脉闭塞,主干闭塞（分出前交通动脉前）：,可无症状；或额叶受损表现,远端闭塞（分出前交通动脉后）：,下肢瘫较上肢重、尿失禁、精神症状、强握反射,皮层支闭塞：,下肢单瘫、共济失调、强握反射、精神症状,深穿支闭塞：,面舌瘫、上肢近端轻瘫,大脑前动脉梗死,眩晕 平衡失调 共济失调,吞咽困难 构音障碍,病侧动眼,N,麻痹 偏盲 视力,对侧偏瘫,椎基底系统,（,1,）大脑后动脉血栓形成,单侧皮层支闭塞：,同向偏盲、失读、失认、命名性失语,双侧皮层支闭塞：,皮层盲、视幻觉、面容失认症,脚间支闭塞：,中脑受损表现,深穿支闭塞：,红核、丘脑受损表现,左大脑后动脉皮质区梗死,中脑梗死,（,2,）椎动脉血栓形成,若通过对侧两侧椎动脉粗细差别不大，当一侧闭塞时，通过对侧椎动脉的代偿作用，可以无明显症状。,约,10%,的患者一侧椎动脉细小，脑干仅由另一侧椎动脉供血，此时供血动脉闭塞引起的病变范围，等同于基底动脉或双侧椎动脉阻塞后的梗死区域，症状较为严重。,延髓背外侧综合症,:,（,Wallenberg syndrome,）,小脑后下动脉或椎动脉闭塞,眩晕、呕吐、眼震,球麻痹,共济失调,Horner,征,交叉性感觉障碍,（,3,）,基底动脉血栓形成,基底动脉主干闭塞,眩晕、恶心、呕吐及眼球震颤，复视，构音障碍，吞咽困难及共济失调等，病情进展迅速而出现球麻痹，四肢瘫，昏迷，并导致死亡。,基底动脉分支的闭塞,各种临床综合征如：闭锁综合征 基底动脉尖综合征,闭锁综合征,脑桥基底部双侧梗死,主要表现,：双侧面瘫，球麻痹，四肢瘫，不能讲话，但患者意识清楚，能随意睁闭眼，可通过睁闭眼或眼球的垂直运动来表达自己的意愿。,闭锁综合征,基底动脉尖综合症,基底动脉尖端分出两对动脉，大脑后动脉和小脑上动脉,供血区域,：,中脑、丘脑、小脑上部、颞叶内侧和枕叶,临床表现,:,眼球运动障碍，瞳孔异常，觉醒和行为障碍，可伴有记忆力丧失，对侧偏盲或皮质盲，少数患者可出现大脑脚幻觉。,基底动脉尖综合症,(,一,),一般检查,血、尿常规 血糖 血脂 肾功能离子 肝功能 凝血四项等。,心电图,三、辅助检查,头颅,CT,是最常用的检查,24-48,小时后出现低密度改变，对小的超早期皮质或皮质下梗死，特别是后颅窝病变脑干和小脑不太敏感。,头颅,MRI,T1,、,T2 Flair,检查可以清晰地显示缺血性梗死、脑干和小脑梗死，但对发病最初几小时内的脑梗死不敏感。,DWI,可以早期（发病,2,小时内）显示缺血组织的大小、部位，甚至可显示皮质下、脑干和小脑的小梗死灶。,（二）,CT MRI,（三）脑血管检查,TCD,:,可检查颅内血流、微栓子及监测治疗效果,颈部血管超声,：,发现颅外颈部血管病变，特别是狭窄和斑块很有帮助,MRA/CTA,:,无创性血管成像，提供有关血管闭塞或狭窄的信息，,MRA,可显示颅内大血管近端闭塞和狭窄，但对远端或分支显示不清,DSA,:,准确性最高 仍是当前血管病变检查的金标准 但有创和有一定风险,CTA,MRA,DSA,（四）脑灌注检查和脑功能评定,目前临床上较常用的脑灌注检查方法有多模式,MRI/PWI,、多模式,CT/CTP,、,SPECT,和,PET,等。,脑功能评定 主要包括功能磁共振、脑电图等对认知功能及情感状态等特殊脑功能的检查方法。,四,.,诊断要点,中老年患者；多有相关危险因素；,发病前可有,TIA,；,安静休息时发病较多，,迅速出现局灶性神经功能缺失症状并持续,24,小时以上，症状可在数小时或数日内逐渐加重；,多数患者意识清楚，但偏瘫、失语等神经系统局灶体征明显；,头颅,CT,早期正常，,2448,消失后出现低密度灶。,四、诊断要点,要点,鉴别诊断,1.,脑出血,发病更急，数分钟或数小时达峰，常有颅内压增高症状、意识障碍，血压增高明显。但大面积脑梗死和脑出血，轻型脑出血与一般脑血栓形成症状相似。头颅,CT,鉴别。,2.,脑栓塞,起病急骤，数秒钟、数分钟达高峰，常有心脏病史，特别是房颤、细菌性心内膜炎、心梗或其他栓子来源。,3.,颅内占位,某些硬膜下血肿、颅内肿瘤、脑脓肿等发病也较快，出现偏瘫等症状及体征，需与本病鉴别。行头颅,CT,或,MRI,鉴别。,五、鉴别诊断,尽早恢复脑缺血区的血液供应,防治缺血性脑水肿,预防和治疗并发症,早期给予系统化和个体化康复治疗,六、脑梗死,治疗原则,一般治疗血压,缺血性卒中急性期血压升高通常不需特殊处理,收缩压,220mmHg,或舒张压,120mmHg,及平均动脉压,130mmHg,时，适当降压治疗,如果出现持续性的低血压（收缩压,180,100mmHg),时，可考虑选择性使用抗凝剂：心源性梗死,(,如人工瓣膜、心房纤颤，心肌梗死伴附壁血栓、左心房血栓形成等,),患者，容易复发卒中。缺血性卒中伴有蛋白,C,缺乏、蛋白,S,缺乏、活性蛋白,C,抵抗等易栓症患者；症状性颅外夹层动脉瘤患者；颅内外动脉狭窄患者。卧床的脑梗死患者可使用低剂量肝素或相应剂量的,LMW,预防深静脉血栓形成和肺栓塞,降纤治疗建议,(1),脑梗死早期,(,特别是,12,小时以内,),可选用降纤治疗；高纤维蛋白原血症患者更应积极降纤治疗,(2),应严格掌握适应证、禁忌证,(3),常用药物：巴曲酶；降纤酶；其他降纤制剂：如蚓激酶、蕲蛇酶等,其他治疗,脑保护治疗,包括自由基清除剂（依达拉奉）、阿片受体阻断剂，通过降低脑代谢、干预缺血引发细胞毒性机制减轻缺血性脑损伤,外科治疗,大脑半球动脉主干造成的脑梗死，出现严重脑水肿危及生命，或小脑大面积梗死压迫脑干，可手术减压治疗,康复治疗,应早期进行，并遵循个体化原则，制定短期、长期治疗计划，患者进行针对性体能和技能训练，降低致残率，增进神经功能恢复，提高生活质量,预防,积极寻找血管危险因素，并给予相应处理,控制血压,控制糖尿病,降血脂,戒除烟酒、肥胖,治疗心脏病等,脑血栓形成：预后差，留有不同程度后遗症,腔隙性梗塞：预后良好，易复发,脑栓塞：病死率为,1525%,，预后极差，后遗症严重,七、预后,谢,谢,！,