以预防为导向的全科医疗服务.pdf

应防止为导向 的全新僵疗麟务内容 预防医学概述 临床预防的特点Q 常用临床预防的方法0.预防服务的实施.0.小结.上医医未病之病,中医医欲病之病,下医医已病之病。-唐孙思邈千金要方圣人不治已病治未病。-黄帝内经、防止医学概述、防止医学的概念是以环境一人群一健康为模式，针对人群中疾病发 生、发展规律，运用流行病学、基础医学、临床医学和 环境卫生科学的理论、知识和技能，研究自然和社会环 境原因对健康的影响及其作用规律，并予以评价，进而 采用有效的公共卫生措施，从而到达防止疾病或伤害、增进身心健康、延长寿命的目的之科学。、防止医学概述2、三级预防的策略第一级防止(Primary prevention)-又称病因防止，是在发病前期所做的防止,即无病防病。措施：小朋友生长发育评估 免疫接种健康教育 婚育征询高危人群保护 职业人群健康监护卫生立法 环境保护卫生、防止医学概述2、三级邈的策略第二级预防(Secondary Prevention)又称临床前期/发病期预防三早:早发现早诊断措施：筛检试验；高危、重点人群健康项目检查周期性健康检查；门诊个案发现;自我检查等、防止医学概述第三级防止(Tertiary Prevention)在疾病的“临床期”及“临床后期”。积极治疗，减少合并症和后遗症的发生最大程度地改善病人的生活质量如：脑卒中后肢体运动功能训练、防止医学概述3、预防医学发展史上的二次革命第一次革命：19世纪前 针对传染病 方略：免疫接种、隔离检疫、安全用水垃圾分类无 害化处理 以群体为对象，通过卫生立法和群众运动 从个体防病治病一一社会群体防止、防止医学概述3、预防医学发展史上的二次革命第二次革命：20世纪40年代非传染性慢性疾病方略.袪除环境有害因素培养健康生活方式/习惯卫生保健服务提供充分、防止医学概述3、预防医学发展史上的二次革命第二次革命：20世纪40年代防止医学的任务群体一个体和群体生物学防止-生物-心理-行为-社会防止独立的一防止、治疗、保健和康复一体化综合性防止服务提供服务的主体：公共卫生一社会卫生工作者防止的责任：社会一社会、家庭和个体结合:、临床防止1、概念的提出及内湎1989年，在亚特兰大美国医学会专业会提出:是防止医学的分支,又称个体防止是一项基本的、不可缺少的卫生保健服务，是医疗 工作的重要组成部分。重视采用一、二级预防的方法；其目的是防止疾病 的发生、发展和传播。二、临床防止通过临床医生与病人之间的互相作用，以到达增进健康 和防止疾病或伤害的目的。其内容包括从对无症状个体的征询、筛检防止接种到化学防止。必须有公共卫生与健康的公共政策-加拿大周期性健康检查工作组(The Canad i an Task Force on The Periodic Heal theExamination)八临床防止2、临床防止的特点 以临床医生为主体 防治结合 对象：无症状者、高危险原因的个体、个体与群体防止相结合 沿着人的生命周期、疾病周期、家庭生活周期 措施多样:包括征询、筛检、防止接种和化学防止等 系列的操作。、临床防止3、临床防止的成效健康教育和征询一使人们变化不健康行为 防止接种初期发现和积极治疗高血压 使脑卒中的年龄调整死亡率下降了 50%广泛使用宫颈涂片宫颈癌死亡率下降了50%全科医生的防止医学观念 对健康与疾病的认识上 一一以人的健康为中心？以防止为导向？防治结合？对病因与发病机制的认识上 一一生物-心理-社会医学模式？在研究对象上 一一着眼于小区人群健康问题？在服务方式上 一一小区诊断？提供一体化卫生服务？有效处理个人、家庭和小区的健康问题？全科医生的防止医学优势以小区为基础 以健康为中心 以家庭为单位 防止观念强 协调性服务全科医生的防止医学优势全科医师在时间上、地理上、专业上、服 务方式上、医患的关系上以及医患的互相理解、信任的程度等方面体现出明显优势。1、在专业性质上全科医生是既掌握临床知识又懂防止保健知 识，他们提供的是一种全方位的服务，有很强 的社会工作能力，能做多方面的社会人际协调 工作。全科医生的防止医学优势2、在服务时间和地理位置上直接面向小区居民，同小区居民的接触机 会多，相处时间长，就诊、征询、检查、治疗 都可以不受时间的限制；是最基层的医师，易于同居民病人互访；是居民中间的医师，是随时随地都能出现 并为小区居民提供服务的医师。全科医生的防止医学优势3、在服务内容和服务方式上开展全方位、立体性、人格化的服务因人而异、设身处地的专业服务+温情关怀服务内容：医疗、防止、康复、健康增进一 体化服务对象：不一样的年龄、性别和病种服务范围：个人、家庭、小区服务层面：生理、心理、社会全科医生的防止医学优势4、在服务特点上全科医生是“从生到死”的全过程服务，贯 穿了人生的各个阶段和疾病的各阶段。持续性的服务使得全科医生在任何时候和 任何地方都能提供最合适最精确的防止服务。将防止为主的原则贯穿整个服务过程三、临床防止的措施 病人教育与征询 防止接种 筛检 个案发现 周期性健康检查 化学防止 健康危险原因评估三、临床防止的措施方法1病人健康教育1、病人健康教育又称病人教育，是通过一种有计划的教育介入，是 通过信息传播和行为干预，协助不一样个体（包括患病 者、高危患者和健康人）掌握卫生保健知识、树立健康 信念，自愿采纳有助于疾病康复、增进形成健康的行为 和生活方式的教育活动与过程三、临床防止的措施方法1病人健康教育病人教育的目的(1)知、信、行的统一知：传授知识信：变化态度、相信科学行：行为转变-是病人教育的最终目的(2)唤起病人/家庭对自身健康的责任三、临床防止的措施方法1病人健康教育特点：1）针对性强（不一样问题/行为方式）2）个体化（性格、文化程度、信念等）3）目的设定基于需要与需求的评估4）教育内容：考虑优先次序三、临床防止的措施方法1病人健康教育临床医生做病人教育的基本原则 评价病人需要知道什么 根据以上评价结果确定教育内容的优先顺序 根据病人个体化的特点，选择教育方式三、临床防止的措施方法1病人健康教育案例:某女性，65岁，大学教师，身高160cm,体重75Kg,空腹血糖7.5mmol/L,餐后2小时血糖12mmoI/L,III脂正常。问题1:该患者可诊断为何种疾病?三、临床防止的措施方法1病人健康教育分析：一 弼微 皿磷imvlL（昭也）nmWL（p啦1）M 卬(110-和 7.8(140)IFG 6,W 型陶却 7,8(14)ICI 7,0(1)即 I.ML0(1 独坳DM盟Q 团幼*皿1 幽00）空腹血糖7.5mmo I/L,餐后2小时血糖12mmo I/L诊断：2型糖尿病三、临床防止的措施方法1病人健康教育Q分析:同迦2：应桑利何脚治疗万累?糖尿病患者的治疗方案:药物治疗、饮食指导、运动、定期监测血糖和尿糖健康教育。本患者属2型糖尿病，无需药物治疗，单纯饮食 控制，辅以运动、定期监测血糖和尿糖、健康教育。三、临床防止的措施 对健康教育内容所能掌握的程度 根据以上评价结果确定教育内容及优先顺序（病人个人、家庭、价值观）根据病人的特点，选择教育方式 病人是否遵循医嘱？考虑病人的意见三、临床防止的措施方法1病人健康教育*同一般不需要完整的分析:与群体的健康教育不SCOPE(Schedule;control of quality;organization;person;equipment and material)模式 赢魂现露靖愚士；9群体*样刖教用材料：文字材料、食物模型、录象等三、临床防止的措施方法1病人健康教育八二一7m:间迎5：如何养价唇康兹言的独杲?效反砰价 影响因素：知识、价值观、对健康行为的态度 促成因素：环境、条件、服务、技术的改变等 强化因素：来自个人：家庭和社会的支持等的变化 1健康行愿变：黝实矗矗后HI三、临床防止的措施方法1病人健康教育分析：问迦5：如何殍价青康教育的必是?纭局好价:健康指标糖尿病进展情况：并发庭？h生活质量-一满意度.疾病对社交功能的影响程度三、临床防止的措施*三、临床防止的措施育开车使用安全带等鼓励减肥设计运动处方三、临床防止的措施方法2预防接种中国儿童计划免疫程序免疫起始年龄疫 苗出生卡介苗乙肝疫苗1月乙肝2月脊髓灰质炎三价混合疫苗3月脊髓灰质炎三价混合疫苗 百白破混合制剂4月脊髓灰质炎三价混合疫苗 百白破混合制剂5月百白破混合制剂三、临床防止的措施6月 乙肝_8月 麻疹活疫苗初种_1.52岁 百白破混合制剂加强*4岁 脊髓灰质炎三价混合疫苗_乙肝疫苗加强_7岁 卡介苗麻疹活疫苗加强 吸附白破二联类毒素 12岁 卡介苗（农村）*_*部分地区对1824月龄作第一次复种，4岁作第一次复种*城市根据当地结核病流行情况决定是否加强筛检(screening)指运用迅速、简便的体格检查或试验室检查等手段，在健康人群中发现未被识别的病人或 有健康缺陷的人。筛检的过程筛检试验诊断试验筛检的合用原则 所要筛检的疾病和健康问题是当地目前重大的 公共卫生问题（普遍性）应有有效的治疗措施（可干预性）对所要筛检的疾病自然史理解较清晰（可预知 桂）有合适的筛检技术，安全、以便易行、经济，群众易于接受（以便易行）试验费用低廉（经济）有一定的机构与设备为筛检阳性者提供复查和 治疗定期筛检与每年常规体检一年一度的体检当然对于防止疾病，初期发现 起了积极作用，但也提出了如下疑问：一年一度的体检与否必要？是不是所有对象都要接受同样项目和频度的检 查？不一样项目的检查相隔多久为宜？哪些疾病值得深入检查?1、疾病的严重程度；对个人的影响：丧失人年数；伤残程度;生活质量；治疗费用等；对社会的影响：发病率、死亡率、疾 病承担等。2、检测后干预措施的效果3、检测措施的效果怎样敏感度、特异度、阳性预测值；安全、有效、经济、病人的接受程 度。有关筛检的提议常规的年度体检应当取消，采用针对不 一样年龄阶段、特殊问题的健康保护措 施。筛检的措施、项目、针对的人群、使用 的频度应当伴随不停的研究而修正。高血压的筛检提议：3岁以上的人都应常常测量血压意义 高血压是最常见的心血管疾病，不仅患病率 高，并且可引起严重心、脑、肾并发症，是 脑卒中及冠心病的重要危险原因。筛检措施：定期测量血压。在内科医生的诊断室里，应常规测量血压。定期测量血压 提议成年人既往舒张压在85mmHg如下者，每2 年检查一次血压；舒张压在85-89mmHg之间，每年检查一次；舒张压之90mmHg则检查更需频 繁。在其他原因就诊时都应当常规检查血压。高血压患者更要按照管理规定常常测量血压。注意1、对的操作，减少漏诊与误诊；2、高血压的诊断应通过3次门诊测量方能证明；3、对确诊的高血压患者应按照管理规定予以干预；4、多次检查也许会增长受检者的心理承担；5、小朋友由于缺乏血压正常值，可确定不一样年龄的第95百分位数。称量体重 提议成年人每2年测量一次身高、体重、腰 围和臀围。在此基础上，对所有成人进行肥胖筛选，并对肥胖病人进行有力的劝导和行为干预,以增进减重。中国成人超重与肥胖控制指南原则：BMI=体惠隔年）除身高（米）口献方Kg/m2 24二BMI=28肥胖。对肥胖者干预 采用5A干预法。提议进行高强度的干预：每月一次以上一对一 的干预，至少三次。血脂异常筛检高血脂、吸烟和高血压是冠状动脉疾病的 重要危险原因。冠状动脉疾病引起的心肌 梗塞可以引起突发性死亡。强烈推荐对35岁以上男性和45岁以上女性进行 血脂检查。对于低于筛检年龄的20-35岁男性，20-45岁女 性，假如有下列危险原因，也应进行筛检。糖尿病 冠心病家族史（男性发病年龄不不小于50岁，女性不不小于60岁）推荐的筛检措施：TC,HDL 该两项指标可在禁食或不禁食状况下测定，两 者联合使用，敏感度和特异度更高。单独测TC也可接受。LDL测定需要禁食，并且费用更高。假如血脂异常，测定甘油三酯可以提供更多的信 息。筛检间隔一般每5年一次，对于已经有血脂异常或靠近异常的,应缩短间隔。对于血脂测定历来正常的可合适增长间隔。65岁以上血脂一般不易升高，因此反复测量意义不 大。对于所有病人，无论与否高血脂，都应接受与冠 心病有关的生活方式的教育（低饱和脂肪、高纤维 膳食、规律运动、不吸烟、正常体重）。视敏度筛检提议对3-4岁幼儿进行1次弱视和斜视检 查，同样也提议对老年人（65岁以上）进行青光眼筛检，但详细间隔时间可由 医生决定。听力测试定期问询老年人的听力以发现老年人听力损害的状况。子宫颈癌筛检提议一切有性生活的妇女每1 3年进行 1次脱落细胞涂片检查（Pap,又称巴氏 涂片），假如检查成果正常，可以到65 岁停止检查。乳腺癌筛检提议40岁以上的妇女每年接受1次乳房 临床检查。有条件时5075岁妇女每1 一2年进行1次乳腺X光摄影检查以及 时发现乳腺癌。大肠癌的筛检大肠癌是常见的恶性肿瘤，流行病学资料表明 其发病率逐年有所增长，但5年生存率仍低，预后 不良。鉴于初期大肠癌症状隐匿，体征不明显，患者 就诊时往往已到晚期，因此无症状人群普查是初期 发现大肠癌、提高5年生存率的有效措施。通过筛 检试验缩小高危人群则是提高普查效率的关键。提议所有5。岁以上的人群进行大肠癌筛检。,露2高风险人群，其开始筛检的年龄还应 提刖。,一级亲属在60岁此前诊断为肠癌有肠息肉、溃疡史的患者筛检措施 大便隐血试验 乙状结肠镜 大便隐血+乙状结肠镜 纤维结肠镜 领灌肠检查筛检间隔大便隐血试验 乙状结肠镜 纤维结肠镜 钢灌肠检查每1年每5年每每5年（以上针对历次检查正常，无其 他危险原因者）牙科检查提议定期（每年1次）进行牙科检 查，清除牙齿表面浮渣，以减少 牙病的发生。美国临床预防服务推荐筛检内容成人特殊人群男女孕妇儿童无症状菌尿症所有孕妇乳腺癌40岁以上女性每1-2 年进行乳腺摄片宫颈癌己婚至65岁进行子 宫颈刮片细胞学检查滴虫25岁及以下妇女及 危险性增加的妇女25岁及以下妇女 及危险性增加的 孕妇直肠结肠癌50岁以上50岁以上抑郁症在能够提供诊断、治疗、随访的医疗机 构筛检2型糖尿病在高血压、高血脂人群中筛查乙肝病毒孕妇第一次检查高血压所有3岁以上人群血脂异常35岁以上或有 其他危险因素45岁以上或有其他 危险因素肥胖筛检并提供咨询和行为干预绝经妇女骨质疏 松症65岁以上或60岁以 上并有其他危险因素RH(D)血型所有孕妇梅毒危险性增加者（如有其他性传播疾病）所有孕妇视力5岁以下措施4病例发现对病人进行某些检查、测验等，发现病 人就诊原因以外的疾病，到达初期发现、初期诊断和初期治疗的目的。又称机会性筛检。措施5一周期性健康检查指运用格式化的健康筛检表格，针对 不一样年龄、性别而进行的终身健康检 查计划。周期性健康检查的长处 有针对性和个性化的设计，效率高，效果 好 运用病人就诊时实行，省时、省力，节省 医疗费用 普及性强，能应用到小区的每一位居民 全科医生对发现的问题可以最快的速度和 最合适的方式与病人获得联络如：6574岁周期性健康检查百日咳、白喉计划免疫每10年加强健康时注射流感计划免疫每年工次听力减退诱发病史和临床其他原因检查就诊时髓齿、牙周病口腔检查每年1次口腔癌病理检查每年工次直肠癌粪便潜血阳性每年工次健康维护计划,(health maintenance schedule),是指在 特定的时期内，根据求医者的年龄、性 别及危险原因而计划进行的一系列干预 措施。小朋友防止保健时间表/成人防止保健时间表说明:年龄（岁）182530354045505560657075测试与检查血压每2年1次身高体重经常性测定胆固醇每5年1次听力经常性测定乳房X摄片每1-2年1次（女性）巴氏涂片每1-3年1次（女性）前列腺特殊抗体每年1次（男性）乙状结肠镜检查每35年1次大便隐血试验每年1次尿检经常性测定牙齿检查每年1次视力检查每24年1次每2年1次乳房检查每1一3年1次每年1次（女性）肿瘤检查每3年1次每年1次甲状腺、口腔、皮肤、丽巢、睾丸、淋巴结、免疫接种衰梅凤40+）、前列腺每10年1次痰镶贰1次流感每年1次健康指导吸烟、饮酒、营养、运动、性行为、心理卫生、吸毒、计划生育、职业卫生、雌激经吊性全部权威专家推荐;部分权威专家推荐。化学防止Key point是指对无症状的人使用药物、营养素（包 括矿物质）、生物制剂或其他天然物质作 为第一级防止措施，提高人群抵御疾病的 能力以防止某些疾病。常用的化学防止措施 对育龄或怀孕的妇女和幼儿补充含铁物质来减少 罹患缺铁性贫血的危险；补充氟化物减少龈齿患病率；（高氟地区不可）孕期妇女补充叶酸减少神经管缺陷婴儿出生的危 险；绝经后妇女使用雌激素防止骨质疏松和心脏病；阿斯匹林防止心脏病、脑卒中，以及也许的肿瘤。阿司匹林防止 阿司匹林克制血小板形成动脉粥样斑 块，减少缺血性中风和心肌梗塞。强烈推荐医生与冠心病危险性增高的 病人讨论阿司匹林的化学防止。讨论中同步考虑收益与风险。合用对象40岁以上男性绝经期女性局限性上述年龄但有冠心病危险原因的人 群：（高血压、吸烟、糖尿病、冠状动脉 疾病初期发病的家族史）可使用低剂量阿 司匹林。副作用：胃肠道副作用一一如腹痛、烧灼感、恶心、便秘等。严重者引起消化道出血。血小板克制为减少大剂量阿司匹林的副作用，采用 低剂量疗法。每天75mg的剂量即可以到达防止效果。血压假如没有控制，会减少使用阿司匹林的收益,并且增长出血危险。与其他抗炎类药物连用增长出血危险。高龄患者患中风的危险原因增长，因此使用阿司 匹林的收益也增长，但同步出血的危险也增大。与否接受阿司匹林化学防止也应遵守参与和共同 决策的原则。应让病人明白假如他们是冠心病、血栓栓塞的高 危人群，阿司匹林对健康的益处也许超过其导致 出血的危险。多吃偏碱性食物、多饮水、选用肠溶衣片剂。饭 后服及加服西咪替丁等H2阻滞剂等能缓和阿司匹 林引起的胃肠不适。在1000名个体中使用阿斯匹林的收益与风险5年内冠心 病发病率可以预防的 冠心病事件可能导致的出 血性中风事件可能导致的大 的消化道出血 事件1%1-40-22-43%4-120-22-45%6-200-22-4雌激素防止骨质疏松 用于绝经后妇女的骨质疏松的防止；受益：保留骨质、改善脂蛋白、减少心血管疾 病的死亡率、减少绝经期后症状；危险：阴道出血、子宫癌；禁忌症：乳腺癌病史、怀孕者、子宫内膜癌、诊断不明的阴道出血史、活动性肝病、血管栓塞。表22-1雌激素替代治疗利弊评估潜在结局雌激素治疗潜在作用评估单纯雌激素治疗雌激素与孕激素联合治疗优点降低冠状动脉疾病发病率，降 发病率降低约35%作川大小尚不清楚低骨质疏松性骨折发病率做骨骨折发病率降低约25%椎骨骨折发病率降低约50%作用大小尚不清楚缺占/、子宫内膜癌使用1020年后发病率提高 约8倍，因子宫内膜癌可治愈,故 对其死亡率无影响；一生子宫切 除概率约20%发病率不增加乳腺癌现有证据尚不一致，但提示治现有证据尚不一致，但提示致疗10-20年后发病率可能增加 约 25%。乳腺癌作用比游离雌激索更强。其他不良反应5%10%妇女有腹胀、头痛，孕激素致腹胀，体重增加，烦乳房柔软;35%40%子宫出血躁，抑郁，且与剂量相关；治疗8 12个月，30%50%病人有子 宫出血可以在下列妇女中考虑：发生骨质疏松的危险性逐渐增长，低矿物质 骨症，身材细长，绝经期提前，无已知禁 忌症（如诊断不明的阴道出血、活动性肝 病、血管栓塞、肿瘤史）。常规使用为复合雌激素0.625mg,连服25 天，同步疗程的最终12天内服5-10mg醋 酸甲羟孕酮乙酸盐。副作用：恶心、头痛、出血、体重增长、乳房触痛。乳腺癌的化学防止推荐医生同乳腺癌高风险而对副作用低风 险的妇女讨论乳腺癌的化学防止，告知化 学防止的好处与风险。不推荐在一般妇女中使用他莫西芬等进行 第一级防止。乳腺癌的高风险人群年龄增大一级家眷有乳腺癌病史乳腺切片检查中有不经典增生初潮早不育或晚育使用雌激素对化学防止副作用低风险人群 年轻没有血栓病的易感体质：如中风、肺栓塞、深静脉血栓子宫切除对于两种化学防止的药物：Tamoxifen 和Raloxifene有证据表明前者效果更优,并已经被美国FDA同意。美国临床防止服务推荐化学防止内容成人特殊人群男女孕妇儿童阿司匹林预防冠 心病对于冠心病危险增高的人群乳癌的化学预防乳癌的危险性增高而 对副作用危险性较低 人群怎样制定健康维护计划以问题为导向的记录方式主观资料：主诉、症状、疾病史、家族史、社会 生活史等客观资料：体检、试验室检查成果、心理行为测 量成果、病人态度、行为对健康问题的评价：诊断、鉴别、预后以及对危 险原因的评价健康维护计划：诊断、治疗、防止保健、健康指 导案例 王先生，男，45岁，离婚，律师。主观资料：过去6周，反复出现上腹部烧灼感，进食 后加重。服抗酸药可以减轻。无恶心、呕 吐、腹泻、便秘。类似状况以往也曾发生，但以2个月前离 婚后更为加剧。近日睡眠不好，有时靠安眠药入睡。每日吸烟20支，每天饮咖啡4-5杯。即往史：30岁曾查出乙肝表面抗原阳性。家族史：父亲75岁时死于大肠癌。客观资料：病人紧张焦急。腹软，上腹部有轻压痛。无包 块。大便隐血试验阳性。重要健康问题：初步诊断为胃溃疡。健康危险原因：吸烟、饮咖啡等刺激性饮料加重了胃溃疡症 状；离婚作为大的生活事件，增长了胃溃疡等身 心疾病的爰作机会；有肠癌的家族史，隐血试验阳性，患者应予 以注意。必要时进行结肠镜检查。肝功能也需定期复查。1、诊断计划1）胃镜检查 2）幽门螺旋杆菌试验3）肝功能检查2、治疗计划1）抗酸治疗2）心理征询和疏导健康维护计划1）大便隐血试验2）戒烟（4A）3）停咖啡：少饮或不饮咖啡4）健康教育：吸烟危害、心理疏导等5）按照患者年龄，进行胆固醇、肿瘤、牙齿等 检查。本章小 结 临床防止服务的定义临床防止服务的内容：求医者的健康征询、筛检免疫接种 化学防止健康维护计划