新时代医改十年的三明实践和启示.pdf

新时代医改十年的三明实践和启示特别支持：腾讯出品：八点健闻撰稿：中国社会科学院健康业发展研究中心副主任陈秋霖研究团队三明医改始于2012年，这十年，内蕴于新时代以来风雨兼程、知难而进的改革进程之中。从深水涉险到全国推广，从破冰攻坚到新时期再出发，三明形成了中国式现代化进程中卫生健康治理的宝贵地方经验，为应对中国乃至世界卫生健康治理困局提供了可参考的选择方案。因此，在疫情尚未止息、人口老龄化与疾病谱转型风险交织的背景下，随着医改逐渐步入“深水区”、“攻坚期”，从彰显社会主义文明先进性和制度优越性的高度理解三明医改，深入学习其因地制宜、不断创新的改革能力和步步推进可持续的改革策略，自有其逻辑必然性与现实应然性。本报告以三明医改十年的改革举措和事实效果为依据，通过定量测算、群像描绘、亲历者说等方式，系统而深入地阐释“三明方案”，回答三明因何改革、如何改革、改革成效如何、改革如何再出发的前因、路径、效果及愿景问题，并着重论述新时期三明医改的新思路和新方法。在此基础上，解读三明医改想改、敢改、会改的精神内核，把握其化危为机、抓住主要矛盾、依托群众基础等改革方法论，形成“跳出三明学三明”的观察视角和“以改革促进改革”的行动认知。本报告由八点健闻出品，中国社会科学院健康业发展研究中心副主任陈秋霖研究团队撰稿，腾讯特别支持，旨在明确三明医改的“人民健康至上”理念、政府主导责任和医疗卫生公益性定位，提出全社会需要在认知学习和经验借鉴中形成生命至上的健康治理自觉性、敢为人先的深化改革自觉性，从而为新时期推进健康中国建设、完善人民健康促进政策提供实践探索和经验启示。前言PREFACE01pageS A N M I N G S P R A C T I C E A N D I N S P I R A T I O N新时代医改十年的三明实践和启示“倒逼”出来的改革：缘起、路径与成效一、背景：因何改革？二、路径：如何改革？三、成效：改革取得了什么？四、未来：改革如何再出发？第一章CHAPTER 102page当时三明市医药领域的问题，尤其是药品费用过高的现象，根源于药品流通环节存在的寻租行为、药票分离等问题，是当时医疗卫生领域存在的通病。首先，表现为药名多、剂型多、规格多、价格乱的“三多一乱”问题。经过厂商或既得利益者的有意处理，同一种药品拥有多个不同名称，许多药品变更包装所示剂量、数量、规格或名称就摇身一变成为所谓的“新药”。根据有关统计，在200种常用药品中，有4个药名的占20%，有5个药名的占25%，有6个药名的占25%，有7个药名的占15%。其次，“过票”行为频发。由于既得利益的阻碍，尽管当时福建省已经在药品流通环节实行了“两票制”，但并没有挤出药品价格的水分，仍然存在本地药厂将药品出售给医药经营企业，再由医药经营企业高价售回本地以获得超额利润的情况。经过“本地药厂医药经营企业公立医院”的一次次“过票”和“加成”，药品价格水涨船高。在药品销售乱象下，药品价格愈高销量愈多，形成“高价药驱逐廉价药”的无序现象。一、背景：因何改革？（一）根源：卫生体系治理乱象据调研，2012年5月至2013年1月（2013年2月1日三明市全部取消药品加成）三明市县级以上公立医院药品收入占医药总收入的比重普遍达到40%-50%，有一些县中医院药品收入比重甚至达到近60%。而在2012年以前，三明医院的住院医师、主治医师、副主任医师、主任医师的挂号费分别为1.5元、2元、4.5元和7元，且这一费用标准沿用多年。政府投入不足和医务服务收入回报较低的问题，直接导致医生需要通过向患者开具“高价药、大处方”来实现经济效益，形成了“以药养医”、收入倒挂的畸形状态。如图1所示，2001至2011年三明市县级以上公立医院医药总收入中药品耗材费用占比接近60%，这一比重均高于同期历2.“以药养医”引致过度医疗1.药品流通环节秩序混乱THE FIRST03pageS A N M I N G S P R A C T I C E A N D I N S P I R A T I O N新时代医改十年的三明实践和启示彼时三明市作为卫生事业发展不充分、分布不均衡的医疗资源洼地，优质医疗力量难以下沉，加之健康教育与预防工作长期重视不足，导致人民群众对基层医疗卫生机构缺乏信任，无论大病小病全部涌向三级医院，普遍出现了三级医院人满为患而二级医院与乡镇卫生院病患稀少、设备闲置的现象。据调研，2012年作为三级医院的三明市第一医院的病床使用率（实际占用总床日数/实际开放总床日数）高达102.3%，而明溪县中医院的病床使用率却不足50%。同时，由于改革以前医保尚未实行门诊统筹报销，不利于引导患者合理分级就诊。一方面容易使得老百姓小病拖成大病才就医，另一方面容易导致“挂床”等现象，挤占了医疗资源，还造成了医保基金的无端浪费。三明市地处福建省中西部山区，社会经济发展相对落后，囿于工作环境、收入待遇、发展机会等原因，很多医务人员外流至泉州、厦门等经济较发达地区。而外流医务人员中，3.医疗资源不足与闲置并存4.人才外流严重，医患关系紧张年福建省县级以上公立医院药品耗材费用占比（50%左右），且费用增速持续高企，仅在三明医改启动的2012年出现负增长。2001200220032004200520062007200820092010201120120%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%-15%-10%-5%05%10%15%20%25%30%58%58%57%56%56%56%56%59%58%60%60%49%三明市22家县级以上公立医院药品耗材费用占比三明市22家县级以上公立医院其他费用占比三明市22家县级以上公立医院药品耗材费用增长率图1 2001至2012年三明市22家县级及以上公立医院药品耗材费用占比及增速情况数据来源：三明市人民政府官网公布的 三明市公立医疗机构运行情况报表04pageS A N M I N G S P R A C T I C E A N D I N S P I R A T I O N新时代医改十年的三明实践和启示三明市作为因“小三线”建设而生的老工业城市，随着国有企业改制转型，退休职工数量连年上升。2012年三明市在职与退休供养比率已经高达1.97:1，远高于福建省制定的风险线3.5:1。而人口老龄化加速的趋势更加剧了三明市医保基金的压力，城镇职工基本医保基金收不抵支。2010年，三明市城镇职工基本医保实现了市级统筹，受职工基本医保赡养比不断提高、个人账户提取比例过高、报销范围扩大等多种原因影响，当年医保统筹基金亏损高达1.4亿元，次年市级亏损扩大至2亿多元，亏损额位于全省前列。同时，2011年城镇职工基本医保基金累计欠付全市22家县级以上公立医院医药费达1748.64万元。三明市作为革命老区和经济欠发达地区，其下辖12个县（市、区）中有10个省级贫困县和财政转移支付县，面对医保基金穿底问题，当地财政压力不言而喻。据统计，2010和2011年城镇职工基本医保统筹基金赤字分别占当年市本级地方公共财政收入的11.66%和14.42%。因此，若不改变公立医院运行机制、整治药品流通领域乱象，就无法从根源上解决医药费用高企而导致的群众“看病难、看病贵”问题，财政亦无法长期为医保基金赤字买单。当时，既非全国公立医院改革试点地区又没有县级公立医院综合改革试点县的三明市，医保基金穿底成为其启动公立医院改革的直接动因，可以说三明医改是一场“倒逼”出来的改革。（二）契机：医保基金穿底危机1.“未富先老”特征明显，职工基本医保基金严重赤字2.政府财政兜底能力有限，难以应对基金穿底又以副主任医师、主任医师等拥有丰富工作经验和较高诊疗素养的高水平医生为主。与此同时，住院医师等年轻医生队伍也难以得到及时补充。因此，医疗人才队伍紧缩的问题严重限制了当地医疗服务水平的提高，导致许多患者选择转外地就医，间接增加了医保异地报销负担。同时，医务人员短缺还加大了在职医务人员的工作强度，某些科室的医生不得不连续疲劳工作，既增加了医疗事故风险，也导致医疗纠纷频发。医疗服务质量较低和医院不合理逐利行为并存让医患关系愈发紧张。05pageS A N M I N G S P R A C T I C E A N D I N S P I R A T I O N新时代医改十年的三明实践和启示药品流通领域秩序混乱、以药养医、过度医疗等现象的存在，暴露出政府自身定位不清、医疗性质定位不清、医保定位不清的本质问题。为此，三明首先确定了“三依靠”的基本改革思路和行为原则：（一）治乱：以“三回归”、“三依靠”为核心开展公立医院改革二、路径：如何改革？THE SECOND公立医疗机构硬件投入依靠政府政府定位不清公立医疗机构软件和日常管理依靠医院自身医疗定位不清依靠体制机制创新图2 “三依靠”解决问题路径简图降低医疗成本和提高运行效率改革责任不清保障责任不清监督责任不清管理责任不清医疗本质：救死扶伤医院本质：社会保障不是经济部门，不适用市场的价值规律医保定位不清制度设计不合理三保管理不统一报销政策不合理报销范围受限制06pageS A N M I N G S P R A C T I C E A N D I N S P I R A T I O N新时代医改十年的三明实践和启示面对“统一思想认识难、打破既得利益难、医保政策执行难、实现部门协作难、腾笼换鸟 调整提高医疗服务价格难”的五大改革“堵点”，自2012年2月开始，三明市决心破除阻滞改革的坚冰，在厘清政府与公立医院同时承担改革职责的角色定位前提下，在医保、医疗、第一，公立医疗机构硬件投入依靠政府。三明医改自2012年开始由市政府层面统筹规划，通过明确政府主导责任，回归政府在公立医院改革中的“管办”主体地位，实行“政府主导、部门参与、医院配合、社会监督”的改革工作机制，把医疗当作健康服务的民生保障部门。在投入责任的划分上，三明市明确提出公立医院和基层医疗卫生机构的基础设施和大型设备资金投入、重点学科建设、医学人才培养、符合国家规定的离退休人员经费、政策性亏损、医院紧急救治等等均由政府买单。而基层医疗卫生机构的公共卫生支付、人员经费支出也是政府财政直接划拨，为公立医疗机构正常运行建立兜底的财政保障。第二，公立医疗机构运营和日常管理依靠医院自身。三明医改在推行取消药品加成政策的过程中，通过制定院长和医生年薪制、建立科学评价体系和相应的奖惩机制，破除“以药养医”机制，避免医院过度医疗。同时政府给予了院长充分自主权，用以调动院长的能动性，鼓励公立医院院长充分发挥自身能力促进公立医院发展，提升医院医疗服务水平，保障公立医院运行符合政府的预期和规划。第三，降低医疗成本和提高运行效率依靠体制机制创新。机制创新包括三个方面：管理机制、药品环节以及医生收入机制。管理方面要通过整合机构和管理平台提高效率，药品环节要进一步做到“为用而采、临床上报、去除灰色、价格真实”，医生收入机制方面则要求解决医生收入分配难题，做好医生内部的平衡和医生群体与其他社会群体的平衡。依托于“三依靠”的改革思路和行为原则，三明市实现了改革启动阶段对政府投入责任、医院管理定位的拨乱反正，依靠体制机制的同步改革逐渐实现“三回归”的改革目标，即“公立医院回归公益本质、医生回归看病角色、药品回归治病功能”。（二）破冰：以“三医联动”为基础的“五位一体”协同改革07pageS A N M I N G S P R A C T I C E A N D I N S P I R A T I O N新时代医改十年的三明实践和启示第一，形成由一位副市长统一分管医疗卫生体制改革相关工作的领导体制。改革前，三明市卫生健康工作和社会保障、社会救助工作由两个副市长分管。2012年初，三明市委、市政府打破常规，将卫生、社会保障、社会救助等工作调整给熟悉医药流通、医院诊疗流程、社会保障政策等情况的时任副市长詹积富一人分管，为统一步调、发挥合力从而有效推进医改奠定基础。第二，组成精通药品、医保、医疗等领域业务的领导小组，为改革提供组织保障。财政、发改、卫生、社保、监察等部门有关负责人都是三明市深化医药卫生体制改革领导小组成员。医改领导小组的核心成员都是长期从事医改相关领域工作的行家里手。第三，提升公立医院行政管理的政府层级。改革前，市、县公立医院由市县两级政府分别对应管理，不利于协调同步改革。改革后，三明市县级以上公立医院院长由市卫生局、市财政局等相关市局统一考核，但院长的薪酬还是由当地的财政部门拨发。第四，统一医保经办管理部门。改革前，三明全市的卫生资金筹措、配置与服务购买功能分散在县市的不同部门。有7个县（市）新农合的结算中心在人社部门的医保中心，另有3个县在卫生部门新农合结算中心统一管理，2个区在商业保险机构代管。2012年5月三明市提出“三保结算机构合一”，以降低行政运行成本，形成暂由财政代管、全市统一结算、各保险基金实行市级统筹的格局。2013年6月，三明市提出“整合市县两级三保基金管理机构”，成立市级统一管理的医疗保障基金管理中心，各县（市、区）相应成立分支机构，实行垂直管理，中心隶属于市政府，暂由财政代管，形成由一个医保经办机构直接与医院发生结算关系的工作机制，由此解决统一管理难、统一协调难、统一政策难、措施落实难、研究探索少等问题。1.理顺管理体制医药“三医联动”改革的基础上，通过理顺管理体制、调整医保政策、严格药品监控、加强医院管理监督、强化人才建设，形成“五位一体”协同推进的改革框架。08pageS A N M I N G S P R A C T I C E A N D I N S P I R A T I O N新时代医改十年的三明实践和启示第一，建立医院周转金制度。为解决改革前病人入院需预先全额缴纳住院费用后按政策报销而导致的群众心理压力大、困难群众筹措资金难的问题，三明市从2012年起，从医保基金中预拨一个季度的资金为周转金，以降低参保病人预交金额。预拨数以各定点医疗机构上一年度统筹基金支付住院费的季平均额计算。第二，提高保障水平。首先，三明市在国家基本药物目录520种的基础上扩大范围至670种，基本满足一般治疗的用药需要。其次，提高补偿标准，基本医保报销封顶线统一提高到8万，大病保险报销封顶线统一提高到22万元，最高可补偿30万元，再加上医疗救助，最高可补偿33万元。同时，执行统一的城镇居民基本医保和新型农村合作医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施标准，逐步缩小不同群体之间的待遇不一致问题。第三，实行门诊统筹报销制度。三明市打破门诊与住院界限，出台医疗保险普通门诊统筹政策，实行门诊就诊报销，引导参保人员常见病、多发病在门诊就医，减少“挂床”住院，在降低住院率的同时扩大基层门诊报销比例，降低参保人员的门诊就医负担。第四，三个医保基金均实行全市统筹。为了提高基金风险分担能力和抗风险能力，同时实施三项医保制度的市级统筹，从而为制定和实施统一的医院考核体系、考核指标，同步推进公立医院改革创造条件。2013年起城镇职工基本医保、城镇居民基本医保和新农合基金均实行全市统筹，各类基金自求平衡、互不调剂。第五，推进城乡居民基本医保一体化。自2013年6月起，将梅列区、三元区、沙县、大田县城镇居民基本医保与新农合并轨整合。实行“六统一”，即统一参保范围，统一筹资方式和缴费标准，统一医疗“三目录”和补偿政策，统一基金管理，统一服务监管，统一信息管理。2.调整医保政策09pageS A N M I N G S P R A C T I C E A N D I N S P I R A T I O N新时代医改十年的三明实践和启示第一，实施重点药品监控。自2012年4月起，三明医改将“第一刀”对准了福建省第八批药品集中采购中标药品目录中的辅助性、营养性、高回扣、“疗效不确切、价格很确切”的129种“神药”，将其列入第一批重点跟踪监控品规（厂家）目录，要求使用监控目录内药品的医疗机构必须执行采购备案制（备案院长审批、开具处方医生、采购数量等情况）并报送市药品采购办。其次，建立药品生产企业和配送经营企业的黑名单制度，从源头遏制药品生产经营企业医药代表向医务人员行贿行为的发生。第二，落实全市基本药物零差率销售政策。三明于2012年5月起在全市实行基本药物零差率销售，并要求备药用药首选基药，二级、三级医院的基本药物占药品年总收入的比例分别要达到30%和20%以上，并且严格考核基本医保药品目录使用率及自费药品使用率等指标。第三，实行药品耗材联合限价采购政策。本着“为用而采、临床上报、去除灰色、价格真实”的采购原则，三明实行药品耗材联合限价采购政策，建立了第一个信息化采购系统。针对类似药品药名多、剂型多、规格多、价格乱等问题和采购问题，严格执行“一品两规”、“两票制”和“药品采购院长负责制”等举措，减少药品中间流通环节，挤压药价虚高水分，斩断药品和医院之间的利益链条。第一，明确政府对医院的投入责任。三明市明确各级政府承担提供公共卫生和基本医疗卫生的责任，明确市里主要做好做强三级医院，各县（市、区）要切实建好乡镇卫生院，努力办好县级医院的工作目标。按照“硬件投入靠政府，运行管理靠医院”原则，要求“各县（市、区）政府负责公立医疗机构及基层医疗机构基础建设和大型设备购置”，并逐步化解2011年以前公立医院的基本建设债务和大型医用设备购置债务。3.严格监管药品4.加强医院管理监督10pageS A N M I N G S P R A C T I C E A N D I N S P I R A T I O N新时代医改十年的三明实践和启示为满足基层医疗机构的人才需求，三明市与厦门医学高等专科学校等院校合作，2013年定向为全市基层卫生院培养医学紧缺人才200人，学生在校学习期间，除了省级层面安排的生均经费，市财政全额支付每个学生每年学费6600元。以沙县为例，由于信息闭塞，山区医院以往很难招到医生，但沙县和福建省的医学院校合作，允许沙县医院带着编制去学校招聘。沙县政府还主动为引进的高技术医学人才解决住房问题，对服务满一定年限的医务人员奖励住房。第二，控制医生开“大处方”。首先，严格控制门诊患者均次费用和住院患者医药费用，分别对不同等级医院的均次门诊费用和出院者人均医药费用进行控制。其次，严格控制医师处方权限，明确普通门诊一次处方的限量，防止医生为拿回扣而开大处方。同时，严格控制抗菌药物使用，执行抗菌药物分级管理制度。二级以上医疗机构每月必须将抗菌药物用药量前10名的品规及其开具医生在院务公开栏公布。对连续三个月排名在前三名的抗菌药物给予暂停使用处理，对责任医生进行诫勉谈话。另外，控制“大检查”，减轻患者负担。要求二级以上医院大型设备检查阳性率控制在70%以上，三级医院控制在75%以上，三级医院全年大型医疗设备检查费用占医疗总费用比重控制在5.5%以内，二级医院控制在3.5%以内。第三，监督医务人员执业行为。建立医务人员安全预防制度，对医务人员接受行贿（回扣）的，视情节轻重暂停或吊销其执业证书。对有医务人员接受行贿（回扣）的医保定点医疗机构，暂停财政拨款补助，对涉及违规费用不予结算。对有医务人员接受行贿（回扣）被追究刑事责任且影响恶劣的，取消其所在医疗机构医保定点资格，追究医疗机构主要领导责任。5.重视医疗人才队伍建设11pageS A N M I N G S P R A C T I C E A N D I N S P I R A T I O N新时代医改十年的三明实践和启示经过一年多的改革铺垫，三明市从2013年2月开始改革攻坚，以全面取消药品（器械、耗材）加成为政策主体，以调整医生激励和加强政府对医院的监督管理为保障，以“一体双翼”为核心全面破除“以药养医”困局。其中，关键性的改革措施包括：第一，全面取消药品（器械、耗材）加成，调整医院服务项目价格。三明市自2013年2月1日起在全省范围内率先实行县级以上公立医院药品零差率销售改革，全面取消药品（器械、耗材）加成。医院减少的药品差价收入，在不增加患者负担的前提下，通过调整医疗服务价格以及加强医院内部管理进行补偿，且明确规定，财政增加的补贴不与医院施行药品零差率减少的差价收入挂钩。改革中，经测算共调整4大类80个项目（8项就诊项目、8项护理项目、31项治疗项目、33项手术项目）的价格，调整金额9773.33万元，占2011年药品差价的86.76%。通过“一增一减”切断医院药品灰色收入链条，将医院医生的行为从多开药、开贵药转向提供医疗服务上来。同时，为了避免破除“以药养医”后，出现“以器养医”、“以检养医”等现象，不仅重点监控药品费用，还将器械、耗材收入（卫生材料收入）和化验检查收入从医疗收入中分列，和药品收入一起严格监管，激励医院主要提高医务性收入（不含检查、化验收入及卫生材料收入），使医生回归本职角色、使药品回归本质。第二，实行院长年薪制，落实政府监督与管理。三明在全面取消药品加成后，公立医院实行院长年薪制配套改革，切实做到“既让院长不愁没钱花，也让院长有钱不能乱花”。院长的年薪由财政承担，医院人员的工资由院长在核定的工资总额范围内自主分配，促使全体员工自觉参与到医院管理中来。同时对院长实行双重管理和严格的绩效考核制度，采取定性与定量、年度与日常考核相结合方式，考核指标涉及医院服务评价、办医方向、平安建设、医院管理、医院发展等5大类34项，引导医院提供合理医疗服务。该考核制度指标之间环环相扣，且不同类型、等级医院均采取不同标准，将考核结果与医保基金结算同院长年薪挂钩，要求院长将精力投入到对医院的精细化管理，降低医院管理成本。同时，及时根据考核效果研究调整指标构成与限度，保持考核指标的有效性与持续性。（三）攻坚：以“一体两翼”为核心全面破除“以药养医”困局12pageS A N M I N G S P R A C T I C E A N D I N S P I R A T I O N新时代医改十年的三明实践和启示同时，实行医生年薪制，破除被过度激励的旧机制。为防止破除“以药养医”机制后，还会出现以其他形式养医的问题，三明市结合国际上医生收入高于一般平均收入3-5倍的惯例，在县级以上医院试行医生（技师）和临床药师年薪制，对全市22家县级以上公立医院的在职聘用临床医师类、技师类医务人员，按照级别和岗位，实行不同等级年薪制。年薪由基本年薪和绩效年薪两部分构成，年薪制的绩效年薪部分考核依据不再以创收为标准，而是以医生服务量以及医德医风、行医规范等为标准，引导医生更加注重医疗质量和费用控制，使医生收入和药品耗材检查费用脱钩。同时医生年薪同院长年度考核情况挂钩，对医生的考核依据医生对院长制定的医院内部运行细则的执行情况，形成政府激励院长、院长激励医生的利益一致性，共同完成医改目标。2015年以后，在职在岗的护理、药剂和行政后勤人员也逐步纳入目标年薪管理，医院收入的50%发放给医务人员，40%发放给护理人员，10%发放给行政人员，打破了人员工资与科室创收挂钩的分配模式。第三，以单病种付费启动支付改革，推进医保对医院的监管。三明市从2013年4月1日起基于“总额结算、超支自负、节余归己”的原则，在22家县级以上医院对30种病种试行单病种付费，既控制医疗费用不合理增长，又推进医院精细化管理和促进病人向基层医疗机构转移。据测算，首批30种病种几乎覆盖了县级以上医院80%的常见住院病种，其中有8个手术项目价格包含耗材，可以激励医院节约耗材费用。同时，在医保结算信息系统配套更新的基础上，三明鼓励医院根据实际情况完善病种的临床路径和标准化诊疗方案。如宁化县医院根据病情的复杂性、并发症或合并症的严重性，提出了“一个病种三套路径”、“不同付费标准、不同诊疗内容”的单病种临床路径分组管理办法。在明确的发展规划指引下，2014年起三明市所有医保定点医疗机构推行单病种付费，病种数量达到40-50个。到2015年，三明市逐步从单病种付费向按疾病相关诊断组预付费（DRG）过渡，使支付手段更符合诊疗规律。2016年三明确定了630个病种开展全病种付费改革（CN-DRGs），实现医保与医院按病种定额阶段，患者个人与医院按项目结算。2017年，三明市被卫计委列入“按疾病诊断相关分组收付费改革”的3个试点城市之一，试行C-DRG收付费改革，在全国范围内首次实现医保、患者和医院同时按疾病分组定额结算。13pageS A N M I N G S P R A C T I C E A N D I N S P I R A T I O N新时代医改十年的三明实践和启示三明在实践过程中发现，要真正发挥DRG对医疗卫生体制的整体调控作用，必须实现医院付费端、医保支付端和个人端费用的整体约束，形成收付费闭环，让药品和耗材转变为医院的运营成本。因此，2017年三明以组建总医院为载体，以实施医保支付方式改革为切入点，将医保基金按人头年度打包支付给总医院，实行“钱随人走”原则，实现同级别医院同病、同治、同质、同价，提高医保基金使用效益，促使医保基金从只支付治疗扩展到医疗和健康管护，让白衣天使的医疗行为与老百姓的利益诉求同向而行，真正让医务人员“左手做预防、右手下处方”。三明实施的C-DRG改革在全国首次做到病人端，不设起付线，由患者和统筹基金按比例分担，而医保经办机构与医院的医保基金结算则根据“定额包干、超支自付、结余归己”的原则来执行，在制度层面确保不加重患者的经济负担。同时，三明在统筹各种相关因素的基础上不断调整优化C-DRG分组方法及定额标准，从2018年1月的788个病种组已经完善至2021年8月的839个病种组。在医保耗材打包方面，三明还将住院诊治病人所使用的检查、检验、药品和卫生材料都打入C-DRG组定价。此外，为支持中医药事业发展，三明还在C-DRG改革时在全省率先新增了5个中医病组及收费标准。由此，尽管2020年三明12家总医院医药总收入较去年同期下降4.08%，但由于基金打包支付的实行，医院纯收入反而增加了1.42亿元，工资总额实际增加1.53亿元，有效保障了公立医院的良性运行。14pageS A N M I N G S P R A C T I C E A N D I N S P I R A T I O N新时代医改十年的三明实践和启示2012年三明市正式启动医改后仅半年左右，改革成效就开始逐步显现，呈现出患者、医生、医院和医保多方共赢的局面，同时三明医改的示范效应也逐渐显现。通过对过去十年公开数据的定量测算、利益相关方效果评价及亲历者主观感受的表述，可以发现三明医改在减轻患者负担、改善医务人员预期、提升医疗机构能力、降低医保基金风险等多个层面已形成长期的渐进式、规模性改革红利，多项重大改革举措上升为顶层设计或为全国推广，具体来看：三、成效：改革取得了什么？THE THIRD十年间，药品耗材费用占医药总费用比重下降32.2%十年间，城乡居民次均医药费用中个人自付比例下降24.2%十年间，公立医院在岗职工平均收入增幅接近2倍6天7.5亿元149.31亿元158.15亿元29.85亿元十年间，出院者平均住院天数减少约十年间，改革后医保基金累计结余约据测算，十年间共计节约医药总费用据测算，十年间共计节约药品耗材费用据测算，十年间共计增加医务性收入1 1、以2011年为基数。15pageS A N M I N G S P R A C T I C E A N D I N S P I R A T I O N新时代医改十年的三明实践和启示（一）患者负担明显下降药品耗材费用增长率药品耗材费用占比2011201220132014201520162017201820192020010%20%30%40%50%60%70%-20%-15%-10%-5%0%5%10%15%20%福建全省县级以上公立医院药品耗材费用占比三明市22家县级以上公立医院药品耗材费用占比三明市22家县级以上公立医院药品耗材费用增长率第一，药品费用显著降低。三明通过药品重点跟踪监控、控制药占比、取消药品（器械、耗材）加成、“一品两规”等措施挤压医药费用“水分”、减少药品寻租空间，以整治药品流通秩序、重塑药品价格体系，从而切实降低群众用药负担。以部分常用药为例，阿司匹林、二甲双胍、布洛芬、青霉素V在改革后价格降幅均在30%以上，部分药品降幅达70%90%。严格控费政策下，2012年三明市县级以上公立医院药品耗材费用占比为48.57%，相较2011年的60.06%下降11.49个百分点，2013年则进一步下降到38.28%，此后持续稳定在35%以下。同时，面临就医需求和诊疗压力的同步增加，2012年、2013年三明市县级以上公立医院药品耗材费用却分别实现较上年减少0.97亿元和1.49亿元。长期来看，三明市医药总费用从2006年至2011年年均19.4%的增长速度，下降至2012年至2021年的8.3%。如图3所示，可以发现改革后三明市县级以上公立医院药品耗材费用占比均低于同期福建全省县级以上公立医院情况，药品耗材费用增长率则在改革以后得到明显抑制，且多年出现负增长。就居民的药品支出情况来看，如图4所示，2014年三明市各级医院出院者次均药品费用均远低于福建省平均水平，改革成效显著。23图3 福建省与三明市药品耗材费用占比对比情况及历年三明市药品耗材费用增长率数据来源：由三明医改团队提供 2、数据来源于毕马威医改专题研究 三明医改 星星之火 3、数据来源于卫生部卫生发展研究中心 三医联动 多方共赢三明市公立医院改革蹲点调研报告16pageS A N M I N G S P R A C T I C E A N D I N S P I R A T I O N新时代医改十年的三明实践和启示第二，非必要住院现象得到有效控制。相较改革前三明市医院资源不足和闲置并存，以及“挂床”现象较为严重的问题，改革后2012年三明市入院人次数同比2011年下降3.05%（全省平均增长11.86%），出院人次数下降3.26%（全省平均增长11.97%），医疗机构病床使用率下降2.04%（全省平均增长2.14%）。长期来看，改革后全市县级及以上公立医院在门急诊人次数增长至2021年721.6万人次的同时，住院率却从2012年的4.9%下降至2021年的3.9%，出院者平均住院天数也从2011年的9.47天下降至2021年的3天左右。第三，次均费用增速放缓，医保报销比例提高。在医院控制药品费用、控制检查、化验费用等多项控费举措和提高医保报销比例的综合作用下，患者的就医负担降低成为改革的直接效果。2012年三明市二、三级医院人均门诊费用实际值 分别比2011年下降3.14%和11.83%。以新农合为例，住院病人政策范围内补偿比从2011年的48.82%提高到2012年62.09%，人均补偿费用也从2011年的1411元提高到2012年的1758元。长期来看，如图5所示，2013年以后，三明市县级以上公立医院城镇职工及城乡居民基本医保住院次均基金报销费用呈现明显的逐年递增趋势，而个人自付费用的年均增速则远低于医保基金报销费用增速。十年间，城镇职工住院次均费用中个人自付比例减少了2.8个百分点，城乡居民的个人自付比例则减少了约21.3个百分点。而在实施C-DRG收付费的公立医疗机构，三明城镇职工和城乡居民患者就诊实际医保报销比例（含大病保险）分别达到75.02%和67.55%，相较2017年的70.51%和59.48%取得了明显提高。0500100015002000250030003500400045005000三级医院县二级医院基层一级医疗机构4586.7216471613.52787.35655.43278.04（元）福建省出院者次均药品费用三明市出院者次均药品费用图4 2014年福建省与三明市各级医院出院者次均药品费用对比465数据来源：由三明医改团队提供4、数据来源于经济参考报“福建三明药品限价：医院 只点菜不买单”5、数据来源于北京大学国家发展研究院健康中国研究组 福建省三明市公立医院综合改革调研报告6、实际值为扣除物价因素后的价格，根据三明市统计局 2012年三明市国民经济和社会发展统计公报，居民医疗保健及个人用品价格指数为102.4。17pageS A N M I N G S P R A C T I C E A N D I N S P I R A T I O N新时代医改十年的三明实践和启示城镇职工医保住院次均基金报销费用城乡居民医保住院次均基金报销费用城镇职工医保住院次均个人自付费用城乡居民医保住院次均个人自付费用图5 三明市22家县级以上公立医院历年城镇职工及城乡居民基本医保住院次均费用构成20112012201320142015201620172018201920202021010002000300040005000600070008000900018884735230840842315356623563588253437282608369926893913311239633428436640984891473164202194181818481721156115181725163617571615166716451749168017571884181820631712166422732131亲 历 者 说医改九年，老百姓看病的钱确实省了下来。数据显示，三明城乡居民基本医保住院均次费的个人自付部分由2011年改革前的2194元下降到2020年的1712元，现在物价比10年前高出不少，但老百姓看病的钱比之前还少。不该吃的药少吃了，不该住的院少住了。妈妈住院两个星期，总费用3.5万多元，但自费不到5000元。2003年我得了尿毒症，一周要血析3到4次，负担很重。推行医改后，治疗自付的费用逐年下降，去年降到只要300多元。特别是医保基金打包制度，由于基金整体打包，群众不得病或者少得病，医保基金的报销就少，节余的也就更多。由此医生不仅不能小病大治，还得想着法儿保证群众身体健康。一年来，我们新增医保电子账户、拓展了报销病种，群众办事更方便了，能报销的病种更多了。患者就有底气，敢来住院、治病，生活就有指望了。三明市医疗保障局党组书记、局长，时任三明市财政局社保科科长徐志銮三明市居民三明市清流县居民黄女士三明市医保中心驻沙县区总医院医保服务站工作人员石志端三明市沙县总医院副院长罗秀贞三明市居民陈先生数据来源：三明市人民政府官网公布的 三明市公立医疗机构运行情况报表7、本报告“亲历者说”中部分表述来源自三明市融媒体中心“春天的回响”专栏；部分表述摘自时任三明市副市长、福建省医疗保障局首任局长詹积富“我所经历的三明医改”；部分表述源自其他公开报道。718pageS A N M I N G S P R A C T I C E A N D I N S P I R A T I O N新时代医改十年的三明实践和启示第一，年薪目标提高，医务人员出走概率降低。三明市对22家县级以上公立医院探索公立医院薪酬分配制度改革，对医生收入设立高于社会平均收入的3至5倍的年薪目标，从而大幅提高了医务人员待遇，医生收入更能体现其技术劳务价值。如图6所示，三明市县级以上公立医院在岗职工收入在十年间稳步提高，整体增幅已经接近4倍。据三明医改小组提供数据，自年薪制改革以来，2021年三明市公立医疗机构在岗职工平均年薪达到16.02万元（较目标年薪制改革初期增加1.94倍），医师平均年薪达到19.34万元（较目标年薪制改革初期增加1.75倍），使得医务人员收入在当地行业间具有相对优势。而从2011年到2017年，三明市属医院新增医生达到1559人，一定程度上扭转了改革前大量医务人员因待遇问题外流至厦门、泉州等经济发达地区的情况。（二）医务人员预期与行为改善公立医院在岗职工年平均收入公立医院在岗职工年平均收入增速公立医院院长平均年薪201120122013201420152016201720182019202020210510152025303540455005%10%15%20%25%30%35%（万元）图6 三明市22家县级以上公立医院院长及在岗职工年薪收入情况数据来源：三明市人民政府官网公布的 三明市公立医疗机构运行情况报表19pageS A N M I N G S P R A C T I C