XX医院护理文书书写规范及常见问题分析.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,护理文书书写规范,及常见问题分析,1,1,1,主要内容,护理文书书写规范的修订依据,1,2,护理文书的概念及意义,3,护理文书的内容及要求,4,护理文书常见问题分析,2,一、护理文书书写规范的修订依据：,1、卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理,文书的通知（,卫办医政发2010125号,）,卫生部关于加强医院临床护理工作的通知,（卫医政发20107号）,卫生部关于印发的通知,卫医政发201011号）,2、护理文书书写基本规范（凌云霞主编,2010.4.1出版发行）,3、基础护理学本科教材第五版,3,护理文书是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。它是护理工作的全面记录，是正确诊断、抉择治疗和护理的科学依据；,是病历资料的组成部分，书写内容应当与其他病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾。,二、,护理文书的概念及意义,：,4,三、护理文书内容及要求：,根据两个通知要求，护士需要填写、书写的护理文书包括：,（一）,体温单,（二）,医嘱单,（三）,手术清点记录,（四）,病重（病危）患者护理记录,单,均可以采用表格式,5,护理文书书写要求,书写护理文书应当,客观,真实,准确,及时,完整,规范,病历书写一律,使用阿拉伯数,字书写日期和,时间，采用,24,小时制,记录。,护理文书应由在本机构注册的执业护士书写并签名。,因抢救急危重症，,未能及时记录的，,当班护士应当在,抢救结束后,6小时,内,据实补记，并,注明抢救完成时,间及补记时间。,6,（一）体温单,主要用于记录患者的生命体征及有关情况，按照体温单项目分为,1.眉,栏,2.,一般项目栏,3.,生命体征绘制栏,4.,特殊项目栏,7,1.眉栏,眉栏项目包括：姓名、年龄、性别、科别、床号、住院病历号,等,，均使用蓝色、蓝黑色或黑色水笔正楷字体书写。数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位,。,8,2.,一般项目栏,包括：日期、住院天数、手术后天数等,。,（1）日期：首页第1日及跨年度第1日需填写年-,月-日（如：20140326）；每页体温单的第1,日及跨月的第1日需填写月-日（如03-26）；其余,只填写日期。,（2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。,（3）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书,写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次,手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。,9,3.,生命体征绘制栏,（1）4042之间,用红色笔在,相应日期和时间栏内,纵向,填写患者入院、转入、手术、分娩、,出院、死亡等。除手术不写具体时间,外，其余均按,24小时制，精确到分钟,。,转入时间由转入科室填写，死亡时间,应当以“死亡于X时X分”的方式表述。,10,（2）,体温、脉搏、呼吸的绘制,体温,、,体温符号：口温以蓝“”表示，腋温以蓝,“”表示，肛温以蓝“”表示。每小格为0.2，,按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35,42之间，相邻温度用蓝线相连。,、,一般,新入院患者,测,体温2次,/日,，连测3天,如体温,正常改为1次/日,，直至出院,；,发热,37.5,以上者,测4次,/日，,38.5 以上,1次/,4小,时,，,正常3天后改为1次/日。,11,、患者如据测、外出或请假等原因未测量，在,40-42之间竖式注明“据测”、“外出”、“请假”，,前后两次体温断开，中间不连线。,、物理降温30分钟后测量的体温以红圈“,”表,示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚,线与降温前温度相连,，下次测得的温度仍与降温,前温度相连。,、体温,35时，为体温,不升，可将“不升”二,字写在35线以下。,（2）,体温、脉搏、呼吸的绘制,12,脉搏,、脉搏符号：以红点“,”表示，心率用,红“,”表示，相邻的脉搏或心率之间用红,直,线相连。脉搏短绌时，在脉率和心率两,曲线之间用红笔填上直线。,、脉搏与体温重叠时，先划体温符号，,再用红色笔在体温符号外划“,”。,（2）,体温、脉搏、呼吸的绘制,13,（2）,体温、脉搏、呼吸的绘制,呼吸,（1）用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼,吸次数。,（2）如每日记录呼吸2次以上，应当在相,应的栏目内上下交错记录，第1次呼吸应当,记录在上方。,（3）使用呼吸机患者的呼吸以,表示，在,体温单相应时间内呼吸30次横线下顶格用,黑笔画,。,14,4.,特殊项目栏,包括：血压、入量、出量、大便、体重、身高等需观察和记录的内容。,血,压,（1）记录频次：新入院患者当日应当测量,并记录血压，根据患者病情及医嘱测量并,记录，如为下肢血压应当标注。,（2）记录方式：收缩压/舒张压（130/80）,（3）单位:毫米汞柱（mmHg）。,15,4.,特殊项目栏,入,（出）,量,（1）记录频次：应当将前一日24,小时总入,（出）,量记录在相应日期,栏内,，,每隔24小时填写1次。,（2）单位：毫升（ml）。,导尿符合用“C”表示，200/C表示导,尿后尿量200mL,“*”表示小便失禁。,16,4.,特殊项目栏,大,便,（1）,、记录频次：应当将前1日24小时大便次,数记录在相应日期栏内,，,每隔24小时填写1次。,（2）、,特殊情况：患者无大便，以“0”表示；,灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，,例：1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后,无排便；1,1,/E表示自行排便1次，灌肠后又排,便1次；“”表示大便失禁，“”表示人工肛门,（3）,、单位：次/日,17,4.,特殊项目栏,体重,（1）记录频次：新入院患者当日应,当测量体重并记录，根据患者病情及,医嘱测量并记录。,（2）特殊情况：如因病情重或特殊,原因不能测量者，在体重内可填上,“卧床”。,（3）单位：公斤（kg）。,18,（二）,医嘱单,医嘱是指医师在医疗活动中下达的,医学指令,，应由执业医师书写。护士须,及时、准确的执行,医嘱,，如有疑问的医,嘱，应与主管医师沟通，确认无误后再,执行，并做好谁执行谁签字。,医嘱包括,长期医嘱单,和,临时医嘱单,。,19,（二）,医嘱单,长期医嘱单：包括长期医嘱与长期备用医嘱，前者指医嘱有效时间在24小时以上，当医师注明停止时间后即失效，后者指医嘱有效时间在24小时以上，必要时用，医师注明停止时间后失效。,20,（二）,医嘱单,临时医嘱单：包括临时医嘱与临时,备用医嘱，前者指医嘱有效时间在24小,时内、在短时间内或立即执行，限定执,行时间的医嘱，应在限定时间内执行；,后者指医嘱在12小时内有效、必要时用、,只执行一次，过期未执行则失效。,21,（二）,医嘱单,一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。,22,（三）,手术清点记录,手术清点记录内容包括患者科别、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、输血情况、术中所用各种器械和,敷,料数量的清点核对、手术器械护士和巡回护士签名等。手术清点记录应当在手术结束后即时完成，由手术器械护士和巡回护士签名。,23,（四）,病重（病危）患者护理记录,单,适用范围：,所有病重、病危患者,；,病情发生变化、需要监护的患者。,24,（四）,病重（病危）患者护理记录,单,眉栏部分,包括：科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号、入院日期、诊断。,内容填写,填写说明,25,（四）,病重（病危）患者护理记录,单,内容,填写,1.日期,2.时间,3.,意识,4.瞳孔,根据患者,实际意识,状态选择,填写,26,（四）,病重（病危）患者护理记录,单,5.,体温,：,单位为，直接在“体温”栏内填入,测得数值，不需要填写数据单位。,6.,脉搏,：,单位为次/分，直接在“脉搏”栏内填,入测得数值，不需要填写数据单位。,7.,呼吸,：,单位为次/分，直接在“呼吸”栏内填,入测得数值，不需要填写数据单位。,8.,血压,：,单位为毫米汞柱（mmHg），直接,在“血压”栏内填入测得数值，不需要填写数,据单位。,27,（四）,病重（病危）患者护理记录,单,9.,入量,：,单位为毫升（ml）,入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、,口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管,输注的营养液等。,10.,出量,：,单位为毫升（ml）,出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等，,需要时，写明颜色、性状。,28,（四）,病重（病危）患者护理记录,单,11.,管路护理,：,根据患者置管情况,选择相应代码,填写，,如静脉置管、导尿管、引流管等,，同,时进行导管评估。,12.基础护理：,根据实际所做护理项目选择相应代码填写。,29,（四）,病重（病危）患者护理记录,单,13.,皮肤情况,：,根据患者皮肤出现的异常情况选择填写,相应代码,，如压疮、出血点、破损、水,肿等。,14.其它：,根据专科需要补充。,30,（四）,病重（病危）患者护理记录,单,15.,病情观察及措施,：,简要记录护士观察患者病情的情况，,以及根据医嘱或者患者病情变化采,取的措施。,31,四,、护理文书常见问题分析,体温单常见问题,1.与实际情况不符：不测、未按规定时,间测、测量方法不正确，大小便、出入,量不问病人自己凭经验估计。,2.漏项：漏填项目、漏画频次。,临床医生有对体温提出疑问,房颤时心率和脉搏不,一致,但心电监护时常把心率当脉搏画在体温单上。,32,四,、护理文书常见问题分析,医嘱单常见问题,1.执行无效医嘱：,无处方权的医师开具,不规范的医嘱,2.医生开医嘱的时间与实际不符,3.执行口头医嘱不规范,如：,对同一,病人执行不,同医嘱而执,行时间却一,样。,执行医嘱,时间应具,体到分钟,33,四,、护理文书常见问题分析,护理记录单书写常见问题,1.格式不规范,2.漏项、编造,3.病情观察及护理措施记录缺乏连续性、完整性、个性化、规范化。,前,班出现的病情变化或用药后需继续,观察的，在以后的班次中无相关反映,术前医嘱执行情况等无记录，直,接记录于几点手术完毕返回病房,34,1、,通知医生未作处理如何记？,患者,心律不齐，已通知医生，未作特殊处理；,（,）,患者,心律不齐，已通知医生，遵医嘱继续观察,。,（,）,思考题,35,2、,告知患者或家属自己做的操作如何记？,(1),、,嘱患者勤翻身，防止褥疮发生,。,（,）,指导（协助）患者2小时翻身1次,。,（,）,(2),、,嘱患者家属24小时留陪护,。,（,）,告知家属需留陪护人员,。,（,）,思考题,36,记录总原则：切记！,记录客观存在的，不要主观的。,记你所做的，做你所记的。,记录患者陈述的，写你观察到的,维持最新的资料,37,谢谢！,38,