1、护理查房类风湿性关节炎定义定义类风湿性关节炎类风湿性关节炎(rheumatoid arthritis RA)是一种以关节滑膜炎为特征的慢性全身性自身免疫性疾病。临床上常以对称性、周围性、慢性、多关节炎性病变为主要特征,可表现为受累关节疼痛、肿胀以及功能下降。尚无定论,可能与感染因子、遗传因素、激素有关。病因病因发病机制发病机制发病机制尚不十分清楚,但多数人认为RA是一种自身免疫性疾病。临床表现临床表现 大多数患者表现为对称性多关节炎。主要侵犯小关节,以腕关节、近端指间关节、掌指关节最常见。其次为膝、踝、肘、肩、髋、及颞颌关节。一、关节表现血管翳血管翳显微镜下病理性改变(1 1)晨僵)晨僵:95
2、%以上的患者可出现晨僵。持续时间多数大于一小时,活动后可减轻。晨僵持续时间与关节滑膜炎症严重程度成正比,是观察本病活动的一个重是观察本病活动的一个重要指标。要指标。(2 2)痛与压痛)痛与压痛:关节痛往往是最早的关节症状,呈对称性、持续性、时轻时重,伴有压痛。受累关节的皮肤和深褐色色素沉着。(3 3)肿胀)肿胀:多由关节腔内积液或关节周围软组织炎症引起。(4 4)畸形)畸形:多见于晚期患者。常见的关节畸形有近端指间关节梭型肿大;近端指间关节过伸,远端指关节屈曲畸形,形成“鹅颈样鹅颈样”畸形等。(5 5)功能障碍)功能障碍:常见于晚期患者。晨晨僵僵指指关关节节肿肿胀胀“天鹅颈天鹅颈”当病情严重或
3、关节症状突出时易见(1)类风湿结节:常发生在关节隆突部位以及经常受压部位。(2)类风湿血管炎:多见于甲床梗死、指端坏死、小腿溃疡或末端知觉神经病变。(3)其他:30%40%病人可出现干燥综合征。二、关节外表现实验室及其他检查实验室及其他检查1.血液检查:有轻度至中度贫血,活动期病人血小板增高,白细胞计数及分类多正常。活动期可有血沉增快,C反应蛋白增高。2.关节滑液检查:类风湿关节炎病人滑液粘度差,含糖量低于血糖,白细胞明显增多。3.3.关节关节X X线检查线检查:该检查对本病的诊断、关节病变的分期、监测疾病演变均很重要,其中以手指及腕关节的X线片最有价值。4.类风湿结节活检。远远端端指指关关节
4、节明明显显改改变变诊断要点诊断要点晨僵每天持续最少一小时,病程至少6周有3个或3个以上的关节肿,至少6周腕、掌指、近端指关节肿,至少6周对称性关节肿,至少6周有皮下结节手X线摄片改变类风湿因子阳性1.一般治疗:包括休息、急性期关节制动,恢复期关节功能锻炼、物理疗法。2.药物治疗:非甾体类抗炎药,慢作用抗风湿药,肾上腺糖皮质激素。3.外科手术治疗。治疗要点治疗要点护理查房 患者,女,61岁。主因“间断多关节疼痛20余年,加重3月”,“以类风湿性关节炎”于3月21日收住入院。入院体格检查:T 36.3,P 70次/分,R 22次/分,Bp 100/70mmHg。1.血、尿、粪三大常规;2.生化全项
5、;3.自身抗体;4.血沉;5.免疫球蛋白;6.心电图;7.胸部X线片、双手关节正位片;8.腹部B超。入院检查入院检查1.止痛等对症治疗;2.活血化瘀、改善循环治疗;3.依据病情变化随时调整治疗方案。现给予美洛昔康抗炎、镇痛,来氟米特抗炎、抑制免疫,辅助骨化三醇促进钙吸收,雷贝拉唑钠抑酸、保护胃黏膜,甘露聚糖肽提升免疫力等综合性治疗。治疗计划治疗计划评估一评估一 查体:查体:双侧掌指关节、腕关节,右侧肘关节、肩关节、膝关节压痛阳性,右侧腕关节掌屈、背伸轻度受限,近端指间关节呈梭型肿胀。辅助检查辅助检查:右侧膝关节正位片和双手正位片显示右侧膝关节轻度骨质增生,双手呈类风湿性改变。P1P1:有失用综
6、合征、肌肉萎缩的危险(与关节疼有失用综合征、肌肉萎缩的危险(与关节疼痛、畸形引起的功能障碍有关)痛、畸形引起的功能障碍有关)I1:告知患者在疼痛加重期需限制受累关节活动,保持关节功能位,如膝下放一平枕,使膝关节保持放松,足下放置足板,避免垂足。在疼痛缓解期可适当活动,但尽量减少对负重关节(如髋、膝、踝关节和脊柱)的负重性活动,如跳绳、举重等;I2:指导患者进行肌肉锻炼 1)下肢抬腿训练:平卧,一侧下肢伸直上抬10度,5秒后休息,1020次后左右轮流做,每日数次。2)定位训练:在下肢不动的情况下,用力收缩膝盖 上面的肌肉,坚持5秒后休息,连续1020次,每 日数次。P2P2:自理活动受限(与关节
7、疼痛、畸形引起的自理活动受限(与关节疼痛、畸形引起的功能障碍有关)功能障碍有关)I1:协助患者进餐、洗漱、梳头,上卫生间搀扶。I2:多于患者交谈沟通,经常巡视病房,及时发现患 者的需求并积极给予帮助和满足。P3P3:疼痛(与关节炎性反应有关)疼痛(与关节炎性反应有关)I1:给予美洛昔康 2/日 口服以抗炎、镇痛 I2:嘱患者多卧床休息,避免蹲起、提重物等活动;I3:按摩病变关节及周围组织,每个关节1-3分钟。I4:告知患者可听轻音乐来分散注意力以减轻疼痛。评价:患者掌握关节锻炼的方法,关节疼痛得到缓解评价:患者掌握关节锻炼的方法,关节疼痛得到缓解P4:有受伤的危险有受伤的危险 与患者关节活动障
8、碍有关与患者关节活动障碍有关 I1:告知患者上下楼梯时扶扶手,或有他人搀扶;I2:嘱患者无单独外出,应有他人陪同。评价:患者外出有他人陪伴,自己生活需要帮助时主动评价:患者外出有他人陪伴,自己生活需要帮助时主动求助护士。掌握了关节锻炼的方法和缓解疼痛的措施。求助护士。掌握了关节锻炼的方法和缓解疼痛的措施。评估二评估二 通过与患者交谈,发现患者对类风湿性关节炎以及其相关知识了解甚少,对于所服用的药物作用及其副作用不了解。P1P1:知识缺乏(缺乏疾病的治疗和自我护理的知识):知识缺乏(缺乏疾病的治疗和自我护理的知识)I1:向患者讲解本病的病因及治疗方案,告知患者口服药及静滴药物的作用及其副作用和注
9、意事项;I2:告知患者在疾病活动期避免关节活动,疾病恢复期时可进行适当锻炼。开始时不要剧烈,要逐渐加大活动量。活动量应为次日感到轻度疲劳,但不精疲力尽为宜。最好在局部保温前提下开始运动,锻炼前可先热敷或进行温水浴,以促进血液循环减轻疼痛。循序渐进,持之以恒。I3:告知患者需清淡饮食,忌辛辣刺激饮食。忌烟酒、咖啡、浓茶,少食高脂肪食物,如肥肉,少吃甜食和海类产品。评价:患者对关节及肌肉功能锻炼的时机及方法、治疗药物的作用已掌握,并且掌握饮食中的注意事项。评估三评估三患者目前治疗方案中有:来氟米特患者目前治疗方案中有:来氟米特 1/1/晚晚 口服口服 注:来氟米特来氟米特是一种具有抗增殖活性的异唑
10、类免疫抑制剂,其作用机理主要是抑制二氢乳清酸脱氢酶的活性,从而影响活化淋巴细胞的嘧啶合成。体内外试验表明本品具有抗炎、抑制免疫反应等作用。来氟米特的体内活性主要通过其活性代谢产物而产生,可用于治疗成人活动性类风湿性关节炎。P1P1:有免疫力下降,感染的危险:有免疫力下降,感染的危险 I1:给予患者0.9%氯化钠100ml+甘露聚糖肽粉针10mg每日一次静脉滴注,以提高免疫力;I2:告知患者做好个人卫生,用药期间避免去人群集聚的地方,防止感染;I3:禁止患有流感或其他传染性疾病的家属或朋友探视,预防相互传染;I4:防止皮肤损伤,避免感染发生;I5:指导患者勤洗会阴部,勤换内裤,防止发生尿系感染。评价:患者了解来氟米特的副作用,知道预防感染的措施。