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类风湿关节炎（,Rheumatoid Arthritis,RA,）,风湿性疾病,邓亚楠,附属第五医院,Dengyanan,1,、掌握,RA,的临床表现、诊断和鉴别诊断,掌握,RA,的治疗,2,、熟悉,RA,的病理改变和实验室检查,3,、了解,RA,的病因、发病机制,讲授目的和要求,病案分析,问题：,（,1,）该病例有何特点？,（,2,）行何种检查？如何诊断？应与哪些疾病鉴别？,（,3,）怎样治疗？预后如何？,类风湿性关节炎是以对称性多关节炎为主要临床表现的异质性、系统性（全身性）、自身免疫性疾病。,一、概述,基本病理改变,慢性滑膜炎,侵及下层的软骨和骨，造成关节破坏，,最终关节畸形和功能丧失。,前驱症状：,乏力,全身不适,低热,体重下降,食欲下降,偶有肌肉酸痛,五、临床表现,（一）、关节症状,1,、关节晨僵,2,、关节疼痛与压痛,3,、关节肿胀,4,、关节畸形,5,、特殊关节受累,6,、关节功能障碍,骶髂关节,髋关节,颞下颌关节,颈关节,胸锁关节,肩关节,肘关节,腕关节,掌指关节,近端指间关节,膝关节,跖趾关节,踝关节,跟距关节,掌趾关节,早期常累及的关节,晚期受影响的关节,通常侵犯的关节,1,、关节晨僵,（,morning stiffness,）,占,95%,以上,表现：病变关节在夜间或日间静止不动后出现僵硬的感觉，至少持续,1,小时。,缓解：经活动或温暖后晨僵可减轻或消失。,意义：晨僵时间与关节炎严重性呈正比，可作为疾病活动指标之一。,2,、关节疼痛,（,pain,）,与压痛,（,tenderness,）,常是最早的症状,最见部位：腕、掌指关节、近端指间关节,特点：呈对称性、持续性，时轻时重，伴有压痛。,3,、关节肿胀,（,swelling,）,原因：关节腔内积液和周围软组织炎引起，病程长者可因滑膜肥厚引起。,常见部位：腕关节、近端指间关节、掌指关节、膝关节，也多为对称性。,这些关节肿胀容易发现。,4,、关节畸形,（,joint deformity,）,晚期表现,原因：内忧外患,（,1,）、滑膜炎的绒毛破坏作用,（,2,）、关节周围的肌腱、韧带受损,（,3,）、关节周围的肌肉萎缩、痉挛,(1),掌指关节半脱位,尺侧偏斜,(2),指间关节屈曲畸形,“,爪形手,”,(3),纽扣花样畸形,(4),天鹅颈样畸形,（常见）,(5),“,望远镜,”,手：手指关节损害严重，可被拉长或压缩，如同看戏用的小望远镜。,（,6,）跖趾关节半脱位和足趾向腓侧偏移,晚期严重的关节畸形,5,、特殊关节受累的表现,（,1,）、颈椎,常见：颈颈的小关面和寰枢关节,有颈痛和颈活动受限，治疗后可好转。,（,2,）、肩、髋关节,周围软组织丰富，很难发现关节肿胀。,表现：关节局部疼痛和活动受限。,（,3,）、颞颌关节：占,1/4,患者。,表现：讲话、咀嚼时疼痛，严重时张口困难。,美国风湿病协会对,RA,关节功能障碍分级,6,、关节功能障碍（,Joint dysfunction,）,由关节肿痛和结构破坏所致,（,1,）滑膜炎症状：可逆,（,2,）关节结构破坏的表现：很难逆转,级 能胜任日常生活中各项活动,级 生活自理和工作，非职业活动受限,级 生活自理，但职业和非职业活动受限,级 生活不能自理，且丧失工作能力,（二）、关节外表现,1,、类风湿结节（,rheumatoid nodules,）,特异表现，占,20%,30%,多见于：,RF,阳性、晚期和有严重全身症状者,好发于：关节隆突部及经常受压部位的皮下，如前臂伸侧、肘部鹰嘴突附近、枕、骶部、跟腱等处。,意义：其存在提示病变活动,2,、类风湿血管炎（,vasculitis,）,主要累及动脉，为坏死性血管炎，可伴血栓形成，少数引起局部组织坏死或溃疡。,眼部巩膜炎：可影响视力。患者可伴有雷诺现象，,RF,多为阳性，补体常降低。,3,、肺,肺间质病变,是最常见的肺病变,占,30%,。,肺内类风湿结节,胸膜炎,4,、心脏 心包炎最常见,5,、胃肠道,症状：上腹部不适、恶心、纳差,疼痛、甚至黑便等,原因：与服用抗风湿药物有关，尤其是非甾体抗炎药,很少由类风湿关节炎本身引起。,6,、肾脏,很少累及肾脏,7,、神经系统,1,、脊髓受压,颈椎受累引起，如颈椎半脱位。,表现为双手感觉异常和握力下降，腱反射多亢进，病理反射阳性。,2,、周围神经受压,腕管综合征：,腕关节滑膜炎性增生，腕横韧带增厚，腕管内的正中神经受压,8,、血液系统,（,1,）、贫血,RA,本身所致：正细胞正色素性贫血,非甾体抗炎药引起消化道出血所致：小细胞低色素性贫血,（,2,）、,Felty,（费尔蒂）综合征,RA,伴有脾肿大、中性粒细胞减少，,有的甚至有贫血和血小板减少。,9,、干燥综合征（,Sj,grens Syndrome,）,占,30%,40%,是外分泌腺（泪腺，腮腺，舌下腺、颌下腺）炎症。表现有口干，眼干，可有腮腺肿大。,（一）、血象,轻至中度贫血,活动期患者血小板增高,白细胞计数及分类多正常,（二）、血沉（,ESR,）,（三）、,C,反应蛋白（,CRP,）,ESR,和,CRP,均能反映滑膜炎症活动性,无诊断特异性,注：,CRP,是炎症时出现的急性期蛋白之一,六、实验室和其他辅助检查,（四）、自身抗体,1,、类风湿因子（,RF,）,是一种自身抗体,可分为,IgM,型,RF,、,IgG,型,RF,和,IgA,型,RF,常规临床测得的是,IgM,型,RF,活动期阳性率达,70%,数量,(,滴度,),与,RA,活动性和严重性成正比。,RF,也可见于其他疾病，包括：,（,1,）多种缔组织病：如,SLE,等；,（,2,）慢性感染：如慢性肺结核、亚急性细菌性心内膜炎等；,（,3,）急性病毒性感染：如单核细胞增多症、肝炎、流行性感冒等；,（,4,）寄生虫感染：如疟疾、血吸虫病等；,（,5,）高球蛋白血症,（,6,）恶性肿瘤,（,7,）正常人：,5%,有低滴度阳性，老年人更高。,所以，,RF,特异性较差，对,RA,诊断有局限性，,RF,阳性者必须结合临床才能诊断本病。,2,、抗角蛋白抗体谱,（,1,）抗核周因子（,APF,）抗体,（,2,）抗角蛋白抗体（,AKA,）,（,3,）抗聚角蛋白微丝蛋白抗体（,AFA,）,（,4,）抗环瓜氨酸肽抗体（抗,CCP,）,靶抗原：为细胞基质的聚角蛋白微丝蛋白,意义：,（,1,）有助于,RA,的早期诊断，尤其是血清,RF,阴性，临床症状不典型的患者。,（,2,）其敏感性虽不如,RF,，但对,RF,特异性较,RF,高，达,90,以上。,（五）、免疫复合物和补体,1,、免疫复合物,占,70%,，尤其是活动期和,RF,阳性的患者。,2,、补体,升高：急性期和活动期,降低：少数有血管炎的患者,（六）、关节滑液,正常关节滑液,3.5ml,。,关节炎症时：,（,1,）滑液量增加,（,2,）滑液中白细胞明显增多，可达,2000,75000,10,6,/L,，以中性为主。,（,3,）粘度差,（,4,）含糖量低于血糖,（七）、关节,X,线检查,手指及腕关节最易受累，所以其,X,线片应用最多。,意义：用于诊断、关节病变的分期、监测病变的演变,缺点：,X,线片有组织重叠影，不利于发现早期,RA,的病变。,手平片示骨质疏松，近端指间关节狭窄（左）。掌指关节尺侧偏斜（右）。,（八）、其他影像学检查,CT,：可以显示在,X,线片上尚看不出的骨破坏,MRI,：可以显示关节软组织早期病变,ECT,：可显示全身骨骼及关节情况,（九）、关节镜及针刺活检,有助于诊断,七、诊断和鉴别诊断,1,、诊断标准（,7,条）,1987,年美国风湿病学会提出,RA,分类标准,:,(1),晨僵至少持续,l,小时（每天），病程,6,周；,(2)3,个或,3,个以上的关节肿，病程,6,周；,(3),手关节炎：腕、掌指或近端指间关节肿，病程,6,周；,(4),对称性关节炎，病程,6,周；,(5),皮下结节（即类风湿结节）；,(6),血清类风湿因子含量升高。,(7),手,X,线片表现（至少有骨质疏松和关节间隙狭窄）；,7,项中有,4,项或以上者，可诊断为,RA,。但早期或不典型患者，需结合临床、辅助检查而进行综合全面的考虑。,2,、鉴别诊断,主要与下列疾病鉴别：,强直性脊柱炎（,Ankylosing spondylitis,，,AS,）,银屑病关节炎（,Psoriatic arthritis,，,PA,）,骨关节炎（,osteoarthritis,，,OA,）,痛风,(gout),系统性红斑狼疮（,SLE,）,（,1,）、强直性脊柱炎（,AS,）,多为青壮男性；,如果四肢关节受累，以非对称性下肢,大关节炎为主，手关节极少受累；,血清类风湿因子多为阴性；,主要侵犯骶髂关节及脊柱，,X,线检查,有骶髂关节炎表现和脊柱呈竹节状改变；,可有家族史，,90%,以上,HLA-B27,阳性。,（,2,）、银屑病关节炎（,PA,）,30%,50%,的患者有对称性多关节炎，与,RA,很相似。但银屑病关节炎有以下特征：,发生于银屑病若干年后；,远端指关节受累更明显（附着端炎和手指炎）；,除外周关节外，可同时有骶髂关节炎和脊柱炎；,血清,RF,阴性。,（,3,）、骨关节炎（,OA,）,多见于,50,岁以上者。,关节痛不如,RA,明显，有运动后加重、休息后缓解的特点。累及负重关节（膝、髋）为主，手指以远端指关节骨性增生和结节为特点。,ESR,增快不明显或正常，,RF,阴性。,关节,X,线：关节间隙狭窄、软骨下骨硬化，呈象牙质变性，边缘性骨赘及囊性变，无侵蚀性病变。,（,4,）、系统性红斑狼疮（,SLE,）,部分,SLE,以手指关节肿痛为首发症状，,但,SLE,有以下特点：,SLE,关节病变较轻，关节外的系统性症状如蝶形红斑、脱发、蛋白尿等较突出。雷诺现象常见，而皮下结节罕见。,血清抗核抗体、抗双链,DNA,抗体多阳性，补体低下则在早期就出现。,X,线检查无关节侵蚀性改变与骨质改变。,八、治疗,由于本病病因不明，临床上尚缺乏根治及预防的有效措施,治疗本病的目的,1.,减轻患者症状，如关节肿痛，晨僵等,2.,控制疾病进展，防止或减少关节骨质,的破坏、尽最大努力地保护受累关节功能,3.,促进关节修复,故强调早期诊断，早期治疗,关键：早期诊断和早期治疗。,治疗措施包括：,1,、一般性治疗,2,、药物治疗,3,、外科手术治疗,一、一般性治疗,休息,急性期关节制动,恢复期关节功能锻炼,物理疗法等,卧床休息：适用于急性期、发热以及内脏受累的患者。,二、药物治疗,分类：,（,1,）非甾体抗炎药（,NSAID,）,（,2,）改变病情抗风湿（,DMARD,）,（,3,）糖皮质激素（,corticosteroid,）,（,4,）植物药,（一）非甾体抗炎药（,NSAID,）,作用机制：抑制环氧化酶,(COX),以减少花生四烯酸代谢为前列腺素。,作用：镇痛消肿，但不能控制病情。,分类：,1,、非选择性,COX,（环氧酶）抑制剂,2,、选择性,COX-2,抑制剂,副作用：,（,1,）消化道副作用，例如胃部不适，甚至胃,粘膜溃疡、出血、穿孔。最常见。,（,2,）浮肿和血压升高：肾排钠受抑制,（,3,）肾间质性损害：长期应用出现的肾毒性,注意事项：,只选用一种，不宜同时服二种。至少服用二周方能判断疗效，一种无效可换另一种。,常用于治疗类风湿关节炎的,NSAIDs,分类,半衰期,（,h,）,每日总剂量,（,mg,）,每次剂量,（,mg,）,次,/,日,丙酸衍生物,布洛芬,2,1200,3200,400,600,3,4,奈普生,14,500,1000,250,500,2,恶丙嗪,50,60,400,400,1,洛索洛芬,1.2,180,60,3,苯酰酸衍生物,双氯酚酸钠,2,75,150,25,50,3,4,吲哚酰酸类,吲哚美辛,3,11,75,25,3,舒林酸,18,400,200,2,阿西美辛,3,90,180,30,60,3,吡喃羧酸类,依托度酸,8.3,400,1000,400,1000,1,非酸性类,萘丁美酮,24,1000,2000,1000,1,2,息康类,炎痛喜康,30,86,20,20,1,烯醇酸类,美洛昔康,20,15,7.5,15,1,磺酰苯胺类,尼美舒利*,2,5,400,100,200,2,昔布类,塞来昔布*,11,200,400,100,200,1,2,罗非昔布*,17,12.5,25,12.5,25,1,*,为,COX2,选择性抑制剂。,（二）改变病情抗风湿药（,DMARD,）,作用：,改善关节症状,阻止关节结构破坏，但不能彻底消除滑膜炎症反应,起病后,3,个月就可出现关节结构破坏，因此应及早使用本类药物。,多数患者需至少选用二种,DMARD,联合应用，方能达到上述治疗目的。,药 物,起效时间,(,月,),常用剂量,给药途径,较常使用的,DMARDs,甲氨蝶呤,1,2,月,7.5,15mg Qw,口服、肌注、静注,柳氮磺胺吡啶,1,2,月,750mg Bid,Tid,口服,羟基氯喹,1,4,月,200mg Bid,口服,氯喹,1,4,月,250mg Qd,口服,来氟米特,1,2,月,20mg Qd,口服,Etanercept,几天,3,个月,25mg Biw,皮下注射,Infliximab,几天,4,个月,3,10mg/8w,静注,用于治疗类风湿关节炎的,DMARDs,较少使用的,DMARDs,硫唑嘌呤,2,3,月,50,150mg Qd,口服,D-,青霉胺,3,6,月,250,750mg Qd,口服,金诺芬,4,6,月,3mg Qd,Bid,口服,（三）肾上腺糖皮质激素,本药有强大的抗炎作用，可使关节炎症状得到迅速而明显的缓解，但停药后症状会复发。长期应用会造成停药困难，并可出现许多不良反应。,主要适用于：,1,、有关节外症状；,2,、关节炎明显而又不能为非甾体抗炎药控制者；,3,、关节炎急性发作，,DMARD,尚未起效时。,药物治疗需注意：,个体化：,RA,病情及对治疗的反应个体差异很大，所以治疗方案要强调个体化。,联合治疗：对受累关节超过,20,个，起病,2,年内就出现关节骨破坏，,RF,量持续很高，有关节外症状者，及早使用一种以上,DMARD,联合治疗。,（四）植物制剂,雷公藤,青藤碱,白芍总甙,（五）其他治疗,生物制剂,TNF-,单克隆抗体（,infliximb）,人可溶性,TNF,受体融合蛋白（,Etanercept）,干细胞移植,基因治疗,三、外科手术治疗,滑膜切除术,人工关节置换术,关节融合术,其他软组织手术,九、,预后,大多数患者病程迁延,头,2-3,年致残率较高，,3,年内关节破坏达,70%,积极,、,正确治疗使,80%,以上的患者病情缓解,只有少数患者最终致残,影响预后的指标,尚无准确预测预后的指标，通常认为：,男性比女性预后好,发病晚者较发病早者预后好,起病时关节受累数多，或病程中累及关节数大于,20,个预后差,持续高滴度类风湿因子阳性、持续血沉增块、,C,反应蛋白增高、血中嗜酸性粒细胞增多均提示预后差,有严重周身症状（发热、贫血、乏力）和关节外表现（类风湿结节、巩膜炎、间质性肺病、心包疾病、系统性血管炎等内脏损伤）预后不良,短期激素治疗症状难以控制或激素维持剂量不能减至,10mg/,日以下者预后差,未接受合理治疗者预后差,复习思考题,1、,RA,有哪些临床表现？,2、如何诊断类风湿关节炎？,3、试述,RA,的治疗。,后面内容直接删除就行,资料可以编辑修改使用,资料可以编辑修改使用,主要经营：网络软件设计、图文设计制作、发布广告等,公司秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！,致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、,PPT,设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求,感谢您的观看和下载,The user can demonstrate on a projector or computer,or print the 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