结直肠癌的放化疗.ppt

结直肠癌的放化疗概述l结直肠癌占恶性肿瘤的结直肠癌占恶性肿瘤的10101515，发病率及死亡率在发达发病率及死亡率在发达国家占据第二、三位，国家占据第二、三位，我国第五，六位，近几十年来有上我国第五，六位，近几十年来有上升趋势升趋势l发病原因与饮食因素（高脂低纤维），遗传因素（遗传性发病原因与饮食因素（高脂低纤维），遗传因素（遗传性非家族性息肉病和多发性家族性息肉病），生活方式等密非家族性息肉病和多发性家族性息肉病），生活方式等密切相关切相关l发病部位：右半结肠发病部位：右半结肠30304040，乙状结肠，乙状结肠3737，直肠癌，直肠癌1616，多部位发生，多部位发生0.50.5，国内发病多在，国内发病多在4545岁左右，低位多见岁左右，低位多见l病理类型包括：管状腺癌（病理类型包括：管状腺癌（60-70%60-70%），黏液腺癌（），黏液腺癌（15-15-20%20%），乳头状腺癌（），乳头状腺癌（7-10%7-10%），印戒细胞癌（），印戒细胞癌（3-4%3-4%），未），未分化癌（分化癌（0-2%0-2%），其他（小细胞癌、腺鳞癌、鳞型细胞癌、），其他（小细胞癌、腺鳞癌、鳞型细胞癌、类癌）类癌）l60607070患者患者可接受根治性手术可接受根治性手术，5 5年生存率年生存率50506060诊断临床表现l右右半半结结肠肠癌癌：贫贫血血、黑黑便便、乏乏力力、疲疲劳劳、消消化化不不良良、腹腹部部持持续续性性隐痛不适。隐痛不适。l左左半半结结肠肠癌癌：排排便便习习惯惯的的改改变变，间间歇歇性性便便秘秘和和便便频频，可可有有黏黏液液血血便或血便。便或血便。l直直肠肠癌癌：便便血血或或黏黏液液血血便便，大大便便次次数数增增多多伴伴里里急急后后重重感感，大大便便变变形、变细。形、变细。l肿瘤侵及肛管或原发于肛管时肿瘤侵及肛管或原发于肛管时：可出现肛门疼痛。：可出现肛门疼痛。l早期结直肠癌：早期结直肠癌：常无明显症状常无明显症状l中晚期：中晚期：腹部可触及肿物，当癌肿导致肠梗阻时可出现相应的体腹部可触及肿物，当癌肿导致肠梗阻时可出现相应的体征。征。l直肠癌肛诊：直肠癌肛诊：可发现距肛门可发现距肛门10cm之内的直肠肿物。随着病情进展，之内的直肠肿物。随着病情进展，患者可出现慢性消耗症状，如贫血、消瘦、乏力等，晚期患者可患者可出现慢性消耗症状，如贫血、消瘦、乏力等，晚期患者可呈恶病质状态。呈恶病质状态。诊断辅助检查l结直肠镜：结直肠镜：确诊直肠癌最可靠的方法，可发现确诊直肠癌最可靠的方法，可发现6070%以上的大肠癌以上的大肠癌l气钡双重对比造影技术：气钡双重对比造影技术：最常用而有效的方法，但小于最常用而有效的方法，但小于0.8cm的的扁平腺瘤和早期结直肠癌，仍需做进一步内镜检查，以明确诊断扁平腺瘤和早期结直肠癌，仍需做进一步内镜检查，以明确诊断l钡剂灌肠钡剂灌肠X X线检查：线检查：对较小的病变尤其是小于对较小的病变尤其是小于2cm肿物和大肠腺瘤肿物和大肠腺瘤显示有困难显示有困难l内视超声：内视超声：对直肠癌的术前分期优于对直肠癌的术前分期优于CTl其他其他：CT，MRI，PET，实验室检查等，实验室检查等诊断临床分期治疗治疗方法l手术：手术：根治性手术（首选的治愈手段）和姑息性手根治性手术（首选的治愈手段）和姑息性手术（减少负荷，缓解症状）术（减少负荷，缓解症状）l化疗：化疗：术前化疗，术中化疗，术后辅助化疗术前化疗，术中化疗，术后辅助化疗l放疗：放疗：术前放疗、术中放疗、术后放疗术前放疗、术中放疗、术后放疗l其他其他：生物靶向、中药等生物靶向、中药等治疗手术lMilesMiles手术：手术：腹会阴联合直肠癌根治术，适用于腹腹会阴联合直肠癌根治术，适用于腹膜返折以下的直肠癌低位直肠癌膜返折以下的直肠癌低位直肠癌(距肛门距肛门5cm以内以内)lDixonDixon手术：手术：直肠前切除术，适用于距肛缘直肠前切除术，适用于距肛缘5厘米厘米以上的直肠癌，目前比较推荐的手术方式以上的直肠癌，目前比较推荐的手术方式lTMETME手术：手术：直肠全系膜切除术直肠全系膜切除术，1982年年Heald等提出等提出来，优点：来，优点：1.能全部切除原发灶并防止远处转移，提高能全部切除原发灶并防止远处转移，提高术后生存率；术后生存率；2.强调是环绕剥离直肠系膜，降低局部复强调是环绕剥离直肠系膜，降低局部复发率；发率；3.有利于骨盆神经丛的保护；有利于骨盆神经丛的保护；4.能够增加保肛率能够增加保肛率(提高近提高近20%)；5.骶前出血的概率明显减少，手术的安骶前出血的概率明显减少，手术的安全性增加全性增加 治疗放疗原则l结肠癌不敏感，直肠癌较敏感结肠癌不敏感，直肠癌较敏感l术前放疗：术前放疗：提高手术切除率，减少局部复发率提高手术切除率，减少局部复发率 l术中放疗：术中放疗：控制不能切除病灶或残留亚临床病灶，控制不能切除病灶或残留亚临床病灶，减少正常组织损伤减少正常组织损伤l术后放疗：术后放疗：减少局部复发率，提高生存率减少局部复发率，提高生存率l单纯放疗：单纯放疗：姑息减症，或者术后复发再程治疗姑息减症，或者术后复发再程治疗放疗术前放疗l适应症：适应症：分期为II，III期的患者l剂量：剂量：可分为低、中、高三种剂量l小剂量：小剂量：5GY/1F次日手术或者25GY/5、10F，12周后手术l中剂量：中剂量：3040GY/1520F，23周后手术l高剂量：高剂量：5060GY/2530F，46周后手术l中晚期推荐高剂量，早期推荐中剂量，低剂量一般不推荐放疗术中放疗l适应症：适应症：术中未能切除的肿瘤，术中肉眼残存的病灶，切缘阳性，有癌性粘连l剂量：剂量：电子线（615Mev），小残留灶：1015GY；12CM的病灶：1820GY；未能切除的病灶：2025GYl一般不超过25GY放疗术后放疗l适应症：适应症：T34N0（肿瘤侵透肌层达直肠旁组织或浆膜外，肿瘤侵透肌层达直肠周围组织或器官并固定），区域淋巴结阳性l剂量：剂量：4550GY/2528F，局部酌情加量1020GY放疗技术解剖放疗技术常规放疗lAP-PA Fields：l(1)上界：L5/S1之间l(2)下界:l Dixon手术:闭孔下缘l Miles手术:切口下方11.5cml(3)侧界:髋骨盆外1.52cml2.Lateral fieldsl(1)后界:骶尾骨外侧皮质l(2)前界:耻骨联合(包括髂外LN)放疗技术常规放疗化疗术前化疗l适应症：适应症：病变广泛，估计手术困难，拟行保肛手术l目的：目的：缩小肿瘤，利于手术切除；抑制癌细胞活性，减少术中播散；消灭亚临床病灶，减少术后复发l缺点：缺点：延误手术时机，化疗不良反应可能导致感染、伤口愈合困难化疗术中化疗l适应症：适应症：肿瘤已浸润浆膜外，或肉眼可判断淋巴结转移，腹膜播散种植，估计有残留病灶等l目的：目的：消灭残存病灶；提高术后生存率l方法：方法：多采用5-FU、DDP等腹腔或动脉给药化疗术后化疗l适应症：适应症：侵及浆膜层以外，有淋巴或血型转移，切缘阳性或有淋巴管/血管癌栓l目的：目的：防止复发和转移，提高5年生存率l时机：时机：一般与术后24周开始化疗化疗药物l有效的药物：有效的药物：5-FU类、MMC、亚硝脲、DDP、草酸铂、CPT-11等l氟脲嘧啶氟脲嘧啶-结肠癌化疗的基石结肠癌化疗的基石化疗化疗药物l进一步优化进一步优化5Fu5Fu类药物的策略：类药物的策略：l改变给药效能：改变给药效能：生物调节：醛氢叶酸（生物调节：醛氢叶酸（LV）l改推给药方法：改推给药方法：注为持续输注：注为持续输注：LV5FU2l改变药物结构：改变药物结构：开发可口服前体药物开发可口服前体药物l改变给药配伍：改变给药配伍：联合给药联合给药化疗共识l术后5-FU/LV辅助化疗优于单纯手术l5-FU/LV辅助化疗6个月疗效等于12个月l5Fu推注与静脉滴注效果相当，但是静脉滴注安全性高l口服给药（希罗达）较静脉有效、安全，且减少住院时间l身体能耐受的患者首选联合化疗（两药）l根治性手术后应进行6个月的辅助化疗，标准方案为FOLFOXl不推荐伊立替康用于术后辅助化疗l卡培他滨和FL可考虑作为老年人或难以耐受Oxa化疗的期结肠癌患者的术后辅助化疗方案l可行MMR（错配修复蛋白）预测5-FU化疗疗效化疗共识l无高危因素无高危因素IIII期大肠癌（期大肠癌（T3,N0,M0,T3,N0,M0,有高危复发的可能：病理有高危复发的可能：病理3-43-4级，淋巴级，淋巴管管/血管侵犯，肠梗阻，检查的淋巴结个数血管侵犯，肠梗阻，检查的淋巴结个数1212个；或个；或T4,N0,M0T4,N0,M0；或；或T3T3并局部穿孔并局部穿孔或接近切缘、切缘不确定或切缘阳性或接近切缘、切缘不确定或切缘阳性）不建议常规辅助化疗）不建议常规辅助化疗l晚期或转移性肠癌：晚期或转移性肠癌：删除了删除了FOLFOX4，LV5FU2推荐推荐5-FU剂量更大的剂量更大的mFOLFOX6，LV5FU2l靶向治疗靶向治疗个体化日趋鲜明，可行疗效及预后预测个体化日趋鲜明，可行疗效及预后预测l联合检测联合检测KRAS基因及基因及BRAF基因突变情况基因突变情况lKRAS野生型：抗野生型：抗EGFR治疗疗效佳治疗疗效佳lBRAF突变：预后不良，与疗效可能相关突变：预后不良，与疗效可能相关不推荐用于辅助治疗不推荐用于辅助治疗不推荐联用不推荐联用VEGRA单抗和单抗和EGFR单抗单抗尚无资料证实帕尼单抗或西妥昔单抗任何一种治疗失败后另尚无资料证实帕尼单抗或西妥昔单抗任何一种治疗失败后另一种有效一种有效Thank you for your attention!