1、淋巴瘤中西医结合治疗淋巴瘤中西医结合治疗概概 述述一类原发于淋巴结和一类原发于淋巴结和(或或)结外淋巴组织的恶性肿瘤。淋巴组结外淋巴组织的恶性肿瘤。淋巴组织遍布全身且与单核织遍布全身且与单核-巨噬系统、血液系统关系密切,所以淋巨噬系统、血液系统关系密切,所以淋巴瘤可发生在身体的任何部位巴瘤可发生在身体的任何部位组织病理学上淋巴瘤可分为霍奇金淋巴瘤组织病理学上淋巴瘤可分为霍奇金淋巴瘤(HL)(HL)和非霍奇金淋和非霍奇金淋巴瘤巴瘤(NHL)(NHL)临床以无痛性淋巴结肿大最为典型,肝脾常肿大,晚期有恶临床以无痛性淋巴结肿大最为典型,肝脾常肿大,晚期有恶病质、发热及贫血病质、发热及贫血我国淋巴瘤的
2、死亡率为我国淋巴瘤的死亡率为1.5/101.5/10万,居恶性肿瘤死万,居恶性肿瘤死 亡的第亡的第11131113位位本病的发病率在我国大小城市高于农村本病的发病率在我国大小城市高于农村近近5 5年统计,总发病率男性为年统计,总发病率男性为1.39/101.39/10万,女性为万,女性为0.84/100.84/10万,万,均明显低于欧美各国和日本均明显低于欧美各国和日本发病年龄以发病年龄以20402040岁为多见,约占岁为多见,约占50%50%左右左右淋巴瘤协作组近万例统计,淋巴瘤协作组近万例统计,HLHL仅占所有淋巴瘤的仅占所有淋巴瘤的8%11%8%11%,与,与国外国外HLHL占占25%2
3、5%有显然不同有显然不同中医虽无恶性淋巴瘤病名,但对淋巴结肿大的叙述与证治并中医虽无恶性淋巴瘤病名,但对淋巴结肿大的叙述与证治并非少见。非少见。“瘰疬瘰疬”就是指淋巴结肿大而言,就是指淋巴结肿大而言,“筋瘰筋瘰”、“失失荣荣”、“石疽石疽”、“恶核恶核”也是描述淋巴结肿大的病证也是描述淋巴结肿大的病证病因和发病机制病因和发病机制不明。病毒病因学说颇受重视不明。病毒病因学说颇受重视EBEB病毒,可引起人类病毒,可引起人类B B细胞恶变而致细胞恶变而致BurkittBurkitt淋巴瘤淋巴瘤HTLV I HTLV I 被证明是成人被证明是成人T T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤/白血病的病因白血病的病因HT
4、LV II HTLV II 与与T T细胞皮肤淋巴瘤细胞皮肤淋巴瘤蕈样肉芽肿的发病有关蕈样肉芽肿的发病有关宿主的免疫功能决定对淋巴瘤的易感性宿主的免疫功能决定对淋巴瘤的易感性中医认为:中医认为:病发于内,因由禀赋薄弱,行气不足,易为病邪所伤,终致病发于内,因由禀赋薄弱,行气不足,易为病邪所伤,终致痰结血瘀而发病;痰结血瘀而发病;病发于外,因由六淫邪毒,饮食不节,劳倦过度所致者,均病发于外,因由六淫邪毒,饮食不节,劳倦过度所致者,均可导致人体正常脏腑阴阳失调,痰、气、瘀等病理产物互相可导致人体正常脏腑阴阳失调,痰、气、瘀等病理产物互相博结,发为本病博结,发为本病目前多数医家认为痰与本病关系最为密
5、切目前多数医家认为痰与本病关系最为密切疾病发生与脾、肺、肝、肾关系密切,且多为本虚标实之证,疾病发生与脾、肺、肝、肾关系密切,且多为本虚标实之证,故病机关键在于脾、肺、肝、肾功能失调,正虚邪实及阴阳故病机关键在于脾、肺、肝、肾功能失调,正虚邪实及阴阳盛衰之间的相互关系盛衰之间的相互关系NHLNHL病理分类的演进病理分类的演进NHLNHL的病理分类经历了漫长而比较曲折的历程:的病理分类经历了漫长而比较曲折的历程:7070年代以前分类的基础是年代以前分类的基础是HEHE染色下的细胞形态学和组织病理染色下的细胞形态学和组织病理学,以学,以19661966年年RappaportRappaport为典型
6、代表为典型代表7070年代随着基础免疫学的进展,将年代随着基础免疫学的进展,将NHLNHL分为分为T T细胞、细胞、B B细胞、组细胞、组织细胞及未定型细胞织细胞及未定型细胞NHLNHL病理分类的演进病理分类的演进19941994年由年由1919位欧美的血液病理专家组成国际淋巴瘤研究组,位欧美的血液病理专家组成国际淋巴瘤研究组,提出提出REALREAL分类,除组织病理学外,也阐明了免疫组织化学和分类,除组织病理学外,也阐明了免疫组织化学和分子生物学的重要价值分子生物学的重要价值20002000年年WHOWHO发表新的淋巴瘤分类,继承和发展了发表新的淋巴瘤分类,继承和发展了REALREAL分类分
7、类,包包括了所有淋巴造血系统的恶性肿瘤,是一个新的里程碑括了所有淋巴造血系统的恶性肿瘤,是一个新的里程碑20082008年进行了第年进行了第4 4次修订,新增了不少类型次修订,新增了不少类型WHO(2008WHO(2008年年)淋巴系肿瘤分类淋巴系肿瘤分类B B细胞肿瘤细胞肿瘤T T和和NKNK细胞肿瘤细胞肿瘤霍奇金淋巴瘤霍奇金淋巴瘤前前B B淋巴母细胞白血病淋巴母细胞白血病/淋巴瘤淋巴瘤(2 2个亚型,个亚型,9 9个疾病名称)个疾病名称)成熟成熟B B细胞肿瘤细胞肿瘤(2525个亚型,个亚型,3939个疾病名称)个疾病名称)前前T T淋巴母细胞白血病淋巴母细胞白血病/淋巴瘤淋巴瘤成熟成熟T
8、 T细胞及细胞及NKNK细胞肿瘤细胞肿瘤(1818个亚型,个亚型,2323个疾病名称)个疾病名称)结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤(巴瘤(NLPHLNLPHL)经典型霍奇金淋巴瘤(经典型霍奇金淋巴瘤(CHLCHL)淋巴瘤的临床表现淋巴瘤的临床表现可发生于任何年龄和部位,可原发淋巴结,也可原发于结外可发生于任何年龄和部位,可原发淋巴结,也可原发于结外器官。器官。淋巴结受累的表现淋巴结受累的表现器官受累的表现器官受累的表现全身症状全身症状淋巴瘤的播散淋巴瘤的播散实验室检查实验室检查(NHL)(NHL)血液:早期正常,病情进展、骨骼受累、脾亢、放化疗后血血液:早期正常,病
9、情进展、骨骼受累、脾亢、放化疗后血三系细胞三系细胞骨髓:骨髓:NHLNHL诊断时骨髓受累可达诊断时骨髓受累可达30%30%,多部位穿刺可提高阳性,多部位穿刺可提高阳性率。率。生化:生化:ESRESR示疾病活动,示疾病活动,AKPAKP示肝受累,骨骼受累,示肝受累,骨骼受累,LDH LDH 示肿瘤负荷过重,示肿瘤负荷过重,22MG MG 示可能复发。如合并自身免示可能复发。如合并自身免疫性溶贫者,疫性溶贫者,CoombCoombS(+)S(+)诊诊 断断慢性、进行性、无痛性淋巴结肿大要考虑本病的可能。慢性、进行性、无痛性淋巴结肿大要考虑本病的可能。首先彻底检查淋巴结引流部位有无原发灶首先彻底检查
10、淋巴结引流部位有无原发灶淋巴结穿刺淋巴结穿刺活检切片明确诊断活检切片明确诊断(作细胞遗传学、免疫学、分子生物学等检作细胞遗传学、免疫学、分子生物学等检查查)检查检查LDHLDH、血尿、血尿2-2-微球蛋白、微球蛋白、HIVHIV检测检测初步诊断为淋巴瘤的患者初步诊断为淋巴瘤的患者应做:应做:胸部胸部X X光与胸、腹腔和盆腔光与胸、腹腔和盆腔CTCT或或MRIMRI检查。检查。骨痛者作骨扫描骨痛者作骨扫描属属CNSCNS淋巴瘤的高危患者应作淋巴瘤的高危患者应作CSFCSF检查检查如有血清碱性磷酸酶增高或有骨骼病变时,可作骨髓涂片和如有血清碱性磷酸酶增高或有骨骼病变时,可作骨髓涂片和活检寻找活检寻
11、找R-SR-S细胞或淋巴瘤细胞。细胞或淋巴瘤细胞。必要时可行必要时可行PET/CTPET/CT检查,利于早期诊断,分期和再分期,评检查,利于早期诊断,分期和再分期,评价疗效等。价疗效等。鉴别诊断鉴别诊断炎症性淋巴结肿大炎症性淋巴结肿大结核性淋巴结炎结核性淋巴结炎转移癌转移癌白血病和恶组白血病和恶组中医观点中医观点本病多为本虚标实之证,故即使在本病早期或以邪实为本病多为本虚标实之证,故即使在本病早期或以邪实为主的证候中,也可见到乏力盗汗,头晕心悸等虚损证候。主的证候中,也可见到乏力盗汗,头晕心悸等虚损证候。又因本病与痰关系密切,痰之为病,随气升降,无处不又因本病与痰关系密切,痰之为病,随气升降,
12、无处不到,如侵及脉络,则可见肢体麻木之脉络失和证候;侵到,如侵及脉络,则可见肢体麻木之脉络失和证候;侵及皮肤,则可见结节破溃、红肿热痛之风温热毒症候;及皮肤,则可见结节破溃、红肿热痛之风温热毒症候;侵及心窍则可见癫痫、神昏等痰蒙心窍证候。侵及心窍则可见癫痫、神昏等痰蒙心窍证候。此外,由于治疗用药的介入,特别是西药放、化疗的广此外,由于治疗用药的介入,特别是西药放、化疗的广泛应用,在发挥治疗作用的同时,也难免败坏胃气,损泛应用,在发挥治疗作用的同时,也难免败坏胃气,损及脾阳,耗伤气血,劫夺阴津,导致脾肾阳虚、肝肾阴及脾阳,耗伤气血,劫夺阴津,导致脾肾阳虚、肝肾阴虚、气血阴阳俱虚等一系列复杂证候虚
13、、气血阴阳俱虚等一系列复杂证候治治 疗疗淋巴瘤的治疗提倡个体化的放疗、化疗、免疫治疗相结合,淋巴瘤的治疗提倡个体化的放疗、化疗、免疫治疗相结合,必要时可行造血干细胞移植。中西医结合治疗更可提高疗效必要时可行造血干细胞移植。中西医结合治疗更可提高疗效一、放疗一、放疗HLHL的放疗效果好,对的放疗效果好,对I-III-II期而言,期而言,CRCR可达到可达到90%90%以上,最好应以上,最好应用直线加速器,膈上采用斗篷式,膈下倒用直线加速器,膈上采用斗篷式,膈下倒“Y Y”字式字式NHLNHL对放疗亦敏感但复发率高。剂量大于对放疗亦敏感但复发率高。剂量大于HLHL二、化疗二、化疗进展期进展期HLH
14、L(III-IVIII-IV期),化疗是首选,标准方案为期),化疗是首选,标准方案为ABVDABVDNCCNNCCN指南建议,指南建议,6-86-8周期的周期的ABVDABVD对早期预后不良的对早期预后不良的HLHL,可用放化疗联合治疗,可用放化疗联合治疗对复发难治的对复发难治的HLHL可使用之前治疗有效的方案,也可大剂量化可使用之前治疗有效的方案,也可大剂量化疗联合疗联合ASCTASCT以以FLFL为代表的惰性淋巴瘤,目前采用观察与常规化疗(为代表的惰性淋巴瘤,目前采用观察与常规化疗(CVPCVP、CHOPCHOP方案等)方案等)以以DLBCL DLBCL 为代表的侵袭性淋巴瘤,现在采用为代
15、表的侵袭性淋巴瘤,现在采用R-CHOP R-CHOP 方案方案(CD20CD20阳性)或阳性)或CHOPCHOP。高高IPIIPI可选可选M-BACODM-BACOD、proMACE/CytaBOM proMACE/CytaBOM 等等三、手术治疗三、手术治疗1.1.局限性的结外病变局限性的结外病变2.2.巨大肿块或消化道淋巴瘤,引起相应的梗阻,出血等症状巨大肿块或消化道淋巴瘤,引起相应的梗阻,出血等症状3.3.泌尿生殖系淋巴瘤泌尿生殖系淋巴瘤,产生出血产生出血,梗死症状梗死症状4.4.原发于脾脏的淋巴瘤原发于脾脏的淋巴瘤四、干细胞移植四、干细胞移植骨髓移植骨髓移植/外周血干细胞移植:在造血干
16、细胞移植的支持下行外周血干细胞移植:在造血干细胞移植的支持下行高剂量的化疗,能提高某些淋巴瘤的生存期和生存率。高剂量的化疗,能提高某些淋巴瘤的生存期和生存率。适应证:重要脏器功能正常、一般情况可、初治的高度恶性适应证:重要脏器功能正常、一般情况可、初治的高度恶性病例及有高危因素或缓解期短的病例及有高危因素或缓解期短的NHLNHL、难治及复发的、难治及复发的HLHL和和NHLNHL。五、生物治疗五、生物治疗1.1.单克隆抗体单克隆抗体抗抗CD20CD20单抗利妥昔单抗在单抗利妥昔单抗在FLFL、DLBCLDLBCL、MCLMCL等治疗中已有较好等治疗中已有较好疗效,其他如抗疗效,其他如抗CD23
17、CD23、抗、抗CD22CD22、抗、抗CD40CD40、抗、抗CD52CD52、抗、抗CD30CD30等等单抗尚在临床研究中单抗尚在临床研究中2.2.放射免疫治疗放射免疫治疗以单抗内载体,放射性核素为弹头以单抗内载体,放射性核素为弹头 131I131I或或90Y90Y标记的抗标记的抗CD20CD20抗体抗体3.3.免疫耦联物免疫耦联物将药物、毒素等与单抗结合,如将药物、毒素等与单抗结合,如CMC-544CMC-544(抗(抗CD22+CD22+卡奇霉素)卡奇霉素)正在临床试验中正在临床试验中4.4.其他其他TNFTNF,干扰素等对淋巴瘤治疗有一定作用,干扰素等对淋巴瘤治疗有一定作用六、新的治
18、疗方式六、新的治疗方式1.1.硼替佑米和沙利度胺硼替佑米和沙利度胺硼替佑米硼替佑米+利妥昔单抗,可促进利妥昔单抗,可促进MCLMCL细胞凋亡,疗效较单用利细胞凋亡,疗效较单用利妥昔单抗提高。沙利度胺妥昔单抗提高。沙利度胺+利妥昔单抗,可提高治疗有效率利妥昔单抗,可提高治疗有效率2.2.基因治疗基因治疗主要有反义基因导入和自杀基因导入两种主要有反义基因导入和自杀基因导入两种反义反义bcl-2bcl-2(G3-139G3-139)使惰性淋巴瘤的)使惰性淋巴瘤的bcl-2bcl-2表达下调,达表达下调,达到治疗目的。已完成到治疗目的。已完成I I期临床。反义期临床。反义SurvivinSurvivi
19、n注入淋巴瘤注入淋巴瘤细胞株内,结果显示一定疗效。细胞株内,结果显示一定疗效。自杀基因研究主要为单孢病毒的肠苷激酶基因可将更昔洛自杀基因研究主要为单孢病毒的肠苷激酶基因可将更昔洛韦转化为毒性物质,大肠杆菌胞嘧啶脱氢酶基因可促进韦转化为毒性物质,大肠杆菌胞嘧啶脱氢酶基因可促进5FU5FU的产生,在多项体外及动物实验中均有效抑制淋巴瘤的产生,在多项体外及动物实验中均有效抑制淋巴瘤细胞细胞通过腺病毒将乙醇脱氢酶转入瘤细胞,可促进乙醇转变为乙通过腺病毒将乙醇脱氢酶转入瘤细胞,可促进乙醇转变为乙醛,毒死瘤细胞醛,毒死瘤细胞3.3.疫苗治疗疫苗治疗有报道,利用淋巴瘤免疫球蛋白轻链研制的独特区抗体疫苗,有报
20、道,利用淋巴瘤免疫球蛋白轻链研制的独特区抗体疫苗,可达到一定的疗效。可达到一定的疗效。用腺病毒介导用腺病毒介导IFN-IFN-基因转移治疗原发性皮肤淋巴瘤,疗效基因转移治疗原发性皮肤淋巴瘤,疗效显著显著有研究认为,处于缓解期或是经治疗后尚有微小残留病灶的有研究认为,处于缓解期或是经治疗后尚有微小残留病灶的患者应用疫苗效果可能更好患者应用疫苗效果可能更好4.4.细胞周期依赖激酶抑制剂细胞周期依赖激酶抑制剂弗拉平度(弗拉平度(flavopiridolflavopiridol)的化学结构为黄酮,在某项)的化学结构为黄酮,在某项IIII期期临床研究中,临床研究中,CRCR率达到率达到11%11%,且与
21、其他化疗药物联用可提高疗,且与其他化疗药物联用可提高疗效效5.5.其他其他抗抗VEGFVEGF和抗和抗VEGF-RVEGF-R药物,抗药物,抗IL-2RIL-2R药物,哺乳动物雷帕霉素靶药物,哺乳动物雷帕霉素靶蛋白抑制剂,组蛋白脱乙酰氨基阻滞剂,苯达莫司汀,树突蛋白抑制剂,组蛋白脱乙酰氨基阻滞剂,苯达莫司汀,树突状细胞等,均处于研究阶段状细胞等,均处于研究阶段七、中西医结合治疗七、中西医结合治疗(一)机制(一)机制目前,西医对本病治疗大体可分为四个阶段:目前,西医对本病治疗大体可分为四个阶段:第一阶段是最大限度地降低肿瘤负荷;第一阶段是最大限度地降低肿瘤负荷;第二阶段是将重点转移到骨髓和免疫功
22、能重建;第二阶段是将重点转移到骨髓和免疫功能重建;第三阶段是再一次强化治疗使肿瘤残存细胞降到最低限度;第三阶段是再一次强化治疗使肿瘤残存细胞降到最低限度;第四阶段再转为提高免疫功能使病情巩固。第四阶段再转为提高免疫功能使病情巩固。与中医整体辩证、分期论治的观点相合与中医整体辩证、分期论治的观点相合(二)中西医结合的策略(二)中西医结合的策略1.1.西医放化疗,中医药增效:西医放化疗,中医药增效:中医药主要通过扶助正气调整阴阳,补偏救弊,达到抗癌的中医药主要通过扶助正气调整阴阳,补偏救弊,达到抗癌的目的;在改善脏腑功能,缓解症状,延长生存期方面有其优目的;在改善脏腑功能,缓解症状,延长生存期方面
23、有其优势,放化疗期间则以益气养血,补肝肾为主,以增强机体免势,放化疗期间则以益气养血,补肝肾为主,以增强机体免疫力,提高肿瘤细胞对化疗药物敏感性疫力,提高肿瘤细胞对化疗药物敏感性2.2.西医化疗,中医药对抗其毒副作用:西医化疗,中医药对抗其毒副作用:中医药在防治放化疗毒副作用中占有重要位置,尤其对常见中医药在防治放化疗毒副作用中占有重要位置,尤其对常见的消化系统和造血系统毒副作用治疗效果较好。化疗期间在的消化系统和造血系统毒副作用治疗效果较好。化疗期间在辨证论治的基础上加用降逆和胃之中药,可以减轻放化疗药辨证论治的基础上加用降逆和胃之中药,可以减轻放化疗药物对消化道的副作用;加用补肾生血类中药
24、能促进骨髓的造物对消化道的副作用;加用补肾生血类中药能促进骨髓的造血功能恢复;迅速改善机体的一般状况,使化疗顺利进行血功能恢复;迅速改善机体的一般状况,使化疗顺利进行3.3.不同病期中西医结合:不同病期中西医结合:中医辨证与西医的临床分期有密切关系中医辨证与西医的临床分期有密切关系一般发病早期,即一般发病早期,即I I、IIII期淋巴瘤,中医多属于正虚不著,邪期淋巴瘤,中医多属于正虚不著,邪气盛实,表现为寒痰凝滞,或气郁痰结,或肝火犯肺,或血气盛实,表现为寒痰凝滞,或气郁痰结,或肝火犯肺,或血瘀癥积四证。治宜祛邪为主,佐以扶正。西药用手术、放疗瘀癥积四证。治宜祛邪为主,佐以扶正。西药用手术、放
25、疗结合化疗。结合化疗。疾病发展疾病发展至至晚期,即晚期,即IIIIII、IVIV期淋巴瘤,西医以化疗为主。中期淋巴瘤,西医以化疗为主。中医多属正气已虚,邪气尚实。表现出肝肾阴虚或气血两虚的医多属正气已虚,邪气尚实。表现出肝肾阴虚或气血两虚的证候。治以扶正为主,兼顾祛邪。证候。治以扶正为主,兼顾祛邪。预预 后后采用中西医结合治疗恶性淋巴瘤,多数患者可获得满意疗采用中西医结合治疗恶性淋巴瘤,多数患者可获得满意疗效。应注意避免能引起淋巴瘤的病因,包括:效。应注意避免能引起淋巴瘤的病因,包括:预防艾滋病和预防艾滋病和EBEB病毒、病毒、HTLV-IHTLV-I等感染;注意尽可能避免等感染;注意尽可能避
26、免可损伤淋巴细胞及其功能的理化因素;避免滥用药物可损伤淋巴细胞及其功能的理化因素;避免滥用药物应特别强调首次治疗的重要性和中西医结合治疗方案的合应特别强调首次治疗的重要性和中西医结合治疗方案的合理性。虽然各种中西医疗法,甚至单药治疗,在很多淋巴理性。虽然各种中西医疗法,甚至单药治疗,在很多淋巴瘤患者中均会有一定近期疗效,但达到完全缓解和长期缓瘤患者中均会有一定近期疗效,但达到完全缓解和长期缓解,进而达到治愈,最大限度的提高患者生存质量,则需解,进而达到治愈,最大限度的提高患者生存质量,则需要精心设计、准确辩证、分期治疗要精心设计、准确辩证、分期治疗提高疗效的一个重要因素是早诊断、早治疗。延误治
27、疗时提高疗效的一个重要因素是早诊断、早治疗。延误治疗时机就会导致肿瘤细胞数量的迅速增加和扩散,从而影响治机就会导致肿瘤细胞数量的迅速增加和扩散,从而影响治疗效果疗效果后面内容直接删除就行后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用主要经营:网络软件设计、图文设计制作、主要经营:网络软件设计、图文设计制作、发布广告等发布广告等公司秉着以优质的服务对待每一位客户,做公司秉着以优质的服务对待每一位客户,做到让客户满意!到让客户满意!致力于数据挖掘,合同简历、论文写作、致力于数据挖掘,合同简历、论文写作、PPTPPT设计、计划书、策划案、学习课件
28、、各设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面,打造全网一站式需求类模板等方方面面,打造全网一站式需求The user can demonstrate on a projector The user can demonstrate on a projector or computer,or print the presentation or computer,or print the presentation and make it into a film to be used in a and make it into a film to be used in a wider fieldwider field