重症肌无力(Ⅲ型)护理查房个案介绍ppt.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,主讲人：,重症肌无力护理查房,1,1,病例介绍,1,基本情况,基本情况：,姓名,：,*,性别：,女,科室,：,神经,内科,职业：,退休,民族：,汉,年龄,：,77,岁,入院时间：,2016,年,4,月,8,日,婚姻：,已婚,病史陈述者,：,患者本人及,委托人,可靠,程度：,可靠,主诉,：,胸闷气急加重,2,天伴,咳嗽。,现病史：,患者,2015,年,10,月无明显诱因下出现,右睑下垂,，伴复视，晨轻暮重,。,15,年,12,月至第十人民医院神经内科就诊,，诊断,：重症肌无力，急性重症型（,III,型），重症肌无力危象，乙型肝炎小三,阳。出院,后患者,强的松由,60mg/,日减少至,55mg/,日，溴吡斯的明片,60mg tid,po,，逐渐,开始进食困难，进食极,少。前天,开始出现胸闷，气促，有少量的咳嗽，无痰，并且进行性加重，不能平卧，呼吸费力明显，今晨来院,急诊，为,进一步治疗收入监护室。病程中否认肌肉酸痛。否认明显,肌肉萎缩,。,患者,自发病以来，胸闷气促，少量咳嗽，无痰，精神欠佳、胃纳差，进食极少，睡眠欠佳，体重无明显减轻，大小便如常,。,2,病史,既往史：,患者,2006,年在肿瘤医院行右侧乳腺癌切除术，术后曾行放疗（具体不详,）。否认,高血压病、冠心病、脑中风、慢支、恶性肿瘤等慢性病史,。传染,病史,：乙肝,表面抗原、乙肝,e,抗体、乙肝核心抗体：阳性。,HBV-DMA,：正常。,2015,年,12,月,25,日气管切开术,。,2,病史,T:36.5,P:126,次,/,分,R:40,次,/,分,BP,:142/66mmHg,神,清，气促，呼吸频率：,40,次,/,分，有抬肩动作，面色苍白，呼之可应，对答切题，强迫坐位，眼睑无明显下垂。双肺呼吸音粗，可闻及少量湿罗音，心率,126,次,/,分，律齐，各瓣膜区未及明显杂音，腹软无压痛及反跳痛。四肢可抬离床面，,肌力,级,，双侧病理征阴性。,3,体格检查,4,辅助检查,新,斯的明试验：,可疑,。,肌电图：,提示神经肌肉接头,后膜病变，,MG,可考虑,。,胸部,CT,增强：,1.,左肺下叶背段小结节灶，请随访；,2.,肝右叶小,囊肿,4,辅助检查,实验室检查：,血常规,：白细胞,：,42.6*109/L,，淋巴细胞,比率,：,17.3%,，红细胞：,2.18*1012/L,，血红蛋白,：,65g/L,，血小板,：,121*109/L,，,c-,反应蛋白试验：,100 mg/l,；,生化：,钙,：,2.15 mmol/L,，葡萄糖,：,23.3 mmol/L,。白蛋白：,32.2 g/L,血气：,PH7.27,，氧分压,：,7.3 kPa,，,CO2,分压,：,2.05kPa,，,碳酸氢根：,10.8/L,，剩余碱：,-18.6mmol/L,，氧饱和度：,85%,；心梗三项均,正常。,降钙素原：,0.6ng/ml,，乳酸：,15.7mmol/L,入院诊断,：,重症肌无力（,型）肌无力危象,肺部,感染,乙型肝炎,小三阳,继,发性糖尿病,5,入院诊断,格,林,-,巴利综合征：,根据病前有上呼吸道感染，起病急，进展迅速，伴或不伴脑神经麻痹，脑脊液中细胞与蛋白分离等特点可与重症肌无力鉴别；,周期性,麻痹：,临床见反复发作的肢体弛缓性瘫痪或无力为特征，发作时大都伴有血清钾含量的变化，以低血钾型最多见，可伴有心电图的异常改变，肌电图（,EMG,）示动作电位间期增宽，波幅降低，抗胆碱酯酶药物无效，发作间期一切正常。可资鉴别。,肢带型肌营养不良,：,为单基因遗传性疾病，多见青少年起病，缓慢进行性对称性的肢带肌无力及萎缩，多见腓肠肌假性肥大、翼状肩胛等。可资鉴别。,6,鉴别诊断,急诊,监护室护理常规,，予,气管插管接呼吸机,辅助通气，留置胃管等。,完善检查。,告病危。请重,症会诊。,抗感染、化痰、营养心肌、增强,心肌收缩,力等对症治疗。,耳穴,压,丸宣,肺化痰；手指,点穴化痰,，宁心。灸,法：,健脾化痰。,健康,教育医嘱。,7,诊疗计划,2,2,病例讨论,重症肌无力（,MG,）,是一种由神经,-,肌肉接头处传递功能障碍所引起的,自身免疫性疾病,，临床主要表现为部分或全身骨骼肌无力和易疲劳，活动后症状加重，经休息后症状减轻,。女性,患病率大于男性，约,3,：,2,，各年龄段均有,发病。,疾病介绍,重症肌无力危象,是指,肌无力症状突然加重，出现呼吸肌、吞咽肌进行性无力或麻痹，而危及生命者。,疾病介绍,重症肌无力（,型）：,发病,原因分两大类，一类是先天遗传性，极,少见，与,自身免疫无关；第二类是自身免疫性疾病，最常见。发病原因尚不明确，普遍认为与感染、药物、环境因素有关,。,病因讨论,重症肌无力危象,通常分,3,种类型,：,肌无力危象,大多,是由于疾病本身的发展所致。也可因感染、过度疲劳、精神刺激、月经、分娩、手术、外伤而诱发,。,胆碱,能,危象,见于,长期服用较大剂量的“溴吡斯的明”的患者，或一时服用过多，发生危象之前常先表现出恶心、,呕吐、腹泻、口腔,分泌物增多、肌束震颤,以及焦虑,等精神症状,。,反,拗,危象,“溴,吡斯的明”的剂量未变，但突然对该药失效而出现了严重的呼吸困难。也可因感染、电解质紊乱或其他不明原因所致。,病因讨论,该患者,起病症见,眼睑下垂,，较,快出现吞咽困难，呼吸困难，病程短，但病情进展迅速，仅,2,月余即出现呼吸困难，此次短时间内出现,两次肌无力危险,，且上次抢救距离时间短暂，血气分析提示呼吸衰竭，重症肌无力危象诊断成立。,病因讨论,肝损伤：,患者既往有传染病史：乙肝表面抗原、乙肝,e,抗体、乙肝核心抗体：阳性,。,病毒性肝炎,肝损伤会造成血液中的谷丙转氨酶、谷草转氨酶升高；其次会导致总胆汁酸含量升高，损伤肝细胞；再次，会引起肝脏凝血功能下降，使患者出现牙龈出血，鼻出血等症状,。常会出现,头晕头痛，恶心呕吐，腹痛腹泻，低热乏力,等,症状。,病因讨论,乙肝病毒,抗,感染（美罗培南针联合磷霉素针,）,化痰,（氨溴索针,）,营养,心肌（,FDP,),增强,心肌收缩力（环磷酰胺葡胺,）,补充,能量及营养（氨基酸针,）,活血化瘀,（丹参酮针）益气固脱（参附针,）,护,胃（奥美拉唑针,）,解决方案,抗,焦虑（氟哌塞顿美利曲辛片,）,治疗,骨质疏松（阿法骨化醇片,）,控制,血糖（二甲双胍片,）,利尿,消肿（呋塞米针,）,予,气管插管接呼吸机辅助通气，予吡斯的明片剂量,60mg tid po,，甲强龙针,120mg,静,滴，治疗,重症肌无力。,护理措施,绝对,卧床休息，抬高床头。,维持,呼吸，观察呼吸型态，遵医嘱给氧和呼吸兴奋剂，气管切开，呼吸机辅助呼吸。,吸,痰前为病人翻身，拍背，定时雾化吸人。,保持,静脉通畅，采取不同措施解除危象。,准备,纸、笔、提示板等交流工具，了解病人需要,护理措施,积极,控制肺部感染。,大,剂量皮质类固醇冲击疗法。,有,条件者可给予免疫球蛋白或血浆置换。,加强,鼻饲和气管切开的护理：无菌操作，保持呼吸道湿化，严防窒息和呼吸机故障,。,经鼻插管,经鼻,插管比经口插管病人耐受鼻插管比较容易，比经口插管有更多的舒适感，所需要的镇静和镇痛药物比较少，也利于恢复，脱机拔管也比较容易。而且还有可能经口进食，这是口插所不可能达到的,。,经鼻,插管操作,检查,病人鼻腔情况，如有无鼻中膈弯曲、鼻息肉、纤维疤痕。,协助,病人取平卧位，肩下垫一小枕，头向后仰，使口、咽、气管在一条直线上,。,从,通气良好的一侧鼻腔插入，经后鼻腔接近喉部时，术者在推进导管的同时，用耳倾听通气声响，根据声音大小，来调整病人头的位置和导管的位置，调至气流声最大时，将导管插入。,向导,管内吹入空气，用听诊器检查导管的位置及是否插入气管内。用胶布固定导管，连接呼吸机,。,经鼻,插管注意事项,正确,、牢靠固定气管插管，每日检查，并及时更换固定胶布或固定,带,检查,气管插管深度，插管远端应距隆突,34cm,，过浅易脱出。,烦躁,或意识不清者，用约束带将患者手臂固定，防止患者拔管。,呼吸机,管道不宜固定过牢，应具有一定的活动范围，以防患者翻身或头部活动时导管被牵拉而脱出。,吸痰,吸痰是,借助机械装置的负压来清除呼吸道分泌物，改善气体交换；并可留取痰标本进行实验室检查。完整的吸痰应包括吸除人工气道及鼻腔和口腔内的分泌物。,吸,痰困难讨论,患者由于使用抗胆碱酯酶药,物，口腔分泌物比较多，而且由于气管,插管、气管,切开及吞咽肌无力等因素，使口腔分泌物溢出，容易导致皮肤潮红湿疹等,。,吸,痰困难的处理,严格,执行,无菌操作，吸,痰前洗手戴口罩，吸痰前向患者解释吸痰的注意,事项；,吸引,前吸入纯氧,2,分钟，待病人氧饱合升至,95%,以上，心率，呼吸，,血压,平稳方可吸痰。,吸,痰动作要轻柔，迅速，每次吸痰时不超过,15,秒,。,吸,痰过程中应严密观察病人的血氧饱合度，心率，呼吸，血压的变化,。,吸,痰完毕应观察病人的反应，生命体征是否平稳。详细做好护理记录，描写痰液的颜色，性质和量。,感谢聆听,赠送以下课件,25,宝葫芦的秘密（节选）,导入一,导入二,走了半天，老三累了。他想起了宝葫芦，心想这玩艺是宝贝，我试一试。他就对宝葫芦说：“给我出一台四人小轿。”话音刚落，果然四个壮汉抬着一顶小轿颤悠悠地走来了。老三高兴得,宝葫芦的传说,导入一,不得了。他坐上轿吹着笛，一路上欢欢喜喜。走了半天，老三有些饥困。他收了轿，叫出一桌酒席来。他大吃一顿，收了席。他又叫出一匹大马来，骑在上面向家赶去。,选自,章丘民间故事：宝葫芦的传说,返回,导入二,返回,点绛唇,小小葫芦,宋,张继先,小小葫芦，生来不大身材矮。子儿在内。无口如何怪。藏得乾坤，此理谁人会。腰间带。臣今偏爱。胜挂金鱼袋。,张天翼,（,19061985,），原名元定，号一之，祖籍湖南湘乡，生于江苏南京。中国作家，曾任,人民文学,主编、,儿童文学,编委等职。,主要作品：,大林和小林,罗文应的故事,宝葫芦的秘密,秃秃大王,等。,作者介绍,朗读课文，读准字音，读通句子，根据课文内容填空。,本文写的是少先队员,_,在听了奶奶讲述的,_,之后，时常幻想能拥有一个宝葫芦的事。,初读课文,王葆,宝葫芦的故事,介绍 妖怪 规矩 乖巧 撵人,烫手 溜开 脚丫 拽住 幸福,冲着 舔手 瘦长 罢了 向日葵,介绍,妖,怪,规,矩,乖,巧,撵,人,烫手 溜开,脚,丫,拽,住,幸福,冲,着,舔手,瘦,长,罢了,向日葵,我会读,字词学习,妖,矩,乖,撵,丫,拽,冲,瘦,摘葫芦,我会写,介,绍,妖,矩,乖,撵,烫,丫,福,舔,葵,瘦,罢,拽,溜,结构：,部首：,书写指导：,“疒”包住“叟”；“叟”中的竖出头。,shu,重难点字书写指导,半包围,疒,瘦,结构：,部首：,书写指导：,“艹”扁而略宽；下部横撇、捺舒展到位。,ku,葵,上下,艹,公开表示态度或说明真相。（）,画圆形和方形的两种工具，借指一定的标准、法则或习惯。（）,比较远的徒步旅行。（）,在争执中部分地或全部地放弃自己的意见或利益。（）,声明,规矩,远足,让步,用课文中的词语填空。,再读课文，说一说：围绕王葆和宝葫芦的故事，文章可以分为哪几个部分？,初读课文,第一部分（,1,4,）：,介绍故事的主人公和接下来要讲的故事中的宝葫芦。,第二部分（,5,16,）,：,写奶奶经常给王葆讲宝葫芦的故事。,第三部分（,17,21,）,：,写王葆也想得到一个神奇的宝葫芦。,故事的第一部分,：王葆介绍自己和接下来要讲的故事中的宝葫芦。,读,1,4,自然段，读出生动、活泼的语气，说一说主人公是如何介绍自己的？如何介绍宝葫芦的故事的？,我来给你们讲个故事。可是我先得介绍介绍我自己：我姓王，叫王葆。,我要讲的，正是我自己的一件事情，是我和宝葫芦的故事。,主人公：王葆,要讲的故事：我和宝葫芦的故事,我和你们一样，是一个平平常常的普通人。你们瞧，我是一个少先队员，我也和你么一样，很爱听故事。,介绍王葆的身份：,一个普通的少先队员,你们也许要问：“什么？宝葫芦？就是传说故事里的那种宝葫芦吗？”,不错，正是那种宝葫芦。,用与读者问答的形式介绍“宝葫芦”，显得亲切、自然。,故事的第二部分,：,写奶奶经常给王葆讲宝葫芦的故事。,读,5,16,自然段，找出表现奶奶和王葆性格的句子，分析王葆和奶奶的性格各是怎样的？,什么！剪脚指甲啊？那不行！我光着脚丫，一下地就跑。,淘气、顽皮,“,我不干，我怕烫。”我总是一面溜开，一面摆手。”,王葆,不过我得提出我的条件：“那，非得讲故事。”,奶奶每逢要求我干什么，就得给我讲故事。这是我们的规矩。,不过我有一个条件：“你爱洗就让你洗。你可得讲个故事。”,喜欢听故事,奶奶,“乖小葆，来，奶奶给你洗个脚。”奶奶总是一面撵我，一面招手。,“不烫啊。冷了好一会儿了”。,慈爱、有耐心,于是奶奶讲了一个又一个,又是宝葫芦的故事。,奶奶还是个会编故事的人。她给王葆讲的故事，激发了王葆的想象力。,朗读课文第,15,、,16,自然段，说一说奶奶讲的“宝葫芦的故事”中，主人公分别是怎样得到宝葫芦的？,张三劈面撞见了一位神仙，得了一个宝葫芦。,人物：,宝葫芦由来：,张三,神仙相赠,李四出去远足旅行，一游游到了龙宫，得到了一个宝葫芦。,人物：,宝葫芦由来：,李四,从龙宫得来,王五呢，他因为是一个好孩子，肯让奶奶给他换衣服，所以得到了一个宝葫芦。,人物：,宝葫芦由来：,王五,听奶奶的话,至于赵六得的一个宝葫芦,那是掘地掘出来的。,人物：,宝葫芦由来：,赵六,掘地掘出来的,选择一个感兴趣的故事进行扩展，把这个故事讲给同桌听。,所有的故事，都有一个美好的结局，这个结局是什么？,一得到了这个宝葫芦，可就幸福极了，要什么有什么。,故事的第三部分,：,写王葆也想得到一个神奇的宝葫芦。,读,17,21,自然段，说一说王葆为什么想得到一个宝葫芦？,我听了这些故事，常常就联系到自己：“我要是有了一个宝葫芦，我该怎么办？我该要些什么？”,听了宝葫芦的神奇故事，王葆经常想象自己如果拥有宝葫芦会怎么办。,王葆为什么想得到一个宝葫芦呢？,因为王葆从小就爱听奶奶讲宝葫芦的故事，每当他在学习上碰到困难，或在课余生活中遇到挫折的时候，就幻想有一个神奇的宝葫芦来帮他轻松地解决问题。,回顾全文，故事的主人公王葆给你留下了怎样的印象？,故事的主人公王葆是一个淘气、顽皮的孩子，他喜欢听故事，爱幻想，他的心中有很多的奇思妙想。,你觉得如果王葆得到了宝葫芦，就一定能得到幸福吗？,我认为不能。幻想有这样一种想要什么就有什么的宝贝，想要不劳而获，是得不到真正的幸福的。真正的幸福，应该是靠勤劳，靠不断地努力才能获得的。,洗脚、剪脚指甲,自我介绍,精彩的故事,神奇的想象,宝葫芦的秘密,奶奶讲故事,王葆、普通人、,王葆的心愿,爱听故事,每次都不一样,要是我有宝葫芦,宝葫芦的故事,板书设计,本文讲的是小学生王葆，喜欢听故事，又爱幻想，因为经常听奶奶讲宝葫芦的故事，王葆希望自己也能得到一个神奇的宝葫芦，这样他就可以不费事不操心地获得一切。,课堂小结,拓展一,拓展二,拓展延伸,视频欣赏,拓展一,返回,奶奶可又叫：“小葆，菜给你闷在屉里哩，看还热不热,”,“我吃过了，奶奶。,喂，喂，宝葫芦,”,“哪儿吃的？”奶奶又刨根问底的了。,“在同学家。,喂，那些金鱼是怎么回事，啊？哪来的？”,拓展二,宝葫芦在我兜儿里响了一阵，才听得出它的话声：“你甭问，你甭问。”,“不能问么？”,“你要什么，我就办什么。你舒舒服服享受着就是。你不用伤脑筋去研究这个。”,“可是,”,选自,宝葫芦的秘密,返回,随堂练习,撵上（,nin,ch,）拖拽（,zhui y,）,瘦弱（,shu su,）冲劲（,chn chn,）,罢工（,b bi,）,冲锋（,chn chn,）,一、在加点字的正确读音下面画“”。,这句话描写了王葆的,_,和,_,，表现了他,_,的特点。,二、读句子，填一填。,“我不干，我怕烫。”我总是一面溜开，一面摆手。,语言,动作,活泼淘气,三、课外阅读。,太阳快要落下去了。河面上闪着金光。时不时泼刺的一声，就皱起一圈圈的水纹，越漾越大，越漾越大，把我的钓丝荡得一上一下地（晃动 摇动）着。这一来鱼儿一定全都给吓跑了。我嚷起来：“是谁跟我捣乱！”,有一个声音回答,好像是青蛙叫，又好像是说话：“格咕噜，格咕噜。”“什么？”又叫了几声“咕噜，咕噜”，,可是再听听，又（似乎 好像）是说话，好像说：“是我，是我。”,“谁呀，你是？”回答我的仍旧是“格咕噜，格咕噜”叫了一遍又一遍，渐渐的可就听得出字音来了：“宝葫芦,宝葫芦,”,1.,用“,”将括号中不恰当的词语划掉。,下列关于王葆发现宝葫芦的经过，正确的一项是（）,A.,王葆去河边钓鱼，钓到了宝葫芦。,B.,王葆放学回来，在路上捡到宝葫芦。,C.,王葆和同学一起，在山洞里发现宝,葫芦。,A,课后作业,当王葆真的得到一个宝葫芦，会发生什么故事呢？课外阅读,宝葫芦的秘密,这本书。,读一读王葆和奶奶的对话，运用语言描写和动作描写，写一写你和一位亲人相处的日常细节。,