ACEI在心血管疾病中的临床应用.pptx

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,8/16/2017 12:55 PM,#,ACEI,在,心血管疾病中的临床应用,主要内容,ACEI在心血管疾病治疗中的地位,高血压,冠心病,冠心病伴心功能不全,不同,ACEI,药理学特点比较,ACEI临床应用中存在的误区,危险因素,(,高血压,血脂异常,糖尿病,),动脉粥样硬化,冠状动脉,斑块形成,MI,心力衰竭,左室功能紊乱,心室重构,内皮功能紊乱,CONSENSUS-1987,V-HeFT I and II 1991,SOLVD-treatment 1991,SOLVD prevention 1991,ISIS-IV 1993 SAVE 1992,AIRE 1993 GISSI-3 1994,SMILE 1995,死亡,斑块破裂,QUIET 2001,HOPE 2000,EUROPA 2003,PEACE 2004,ACCOMPLISH 2008,ASCOT,ADVANCE,ACEI全面干预心血管事件链,ACE,抑制剂：囊括全部 六项强适应证,利尿剂,-,阻滞剂,ACE,抑制剂,ARB,钙拮抗剂,醛固酮拮抗剂,心力衰竭,心肌梗死后,冠心病高危,糖尿病,慢性肾病,预防再发中风,The JNC 8 Report,ACEI,在心血管疾病中的地位,高血压一线用药,伴有心力衰竭、左室收缩功能异常、糖尿病、慢性肾病,、,心肌梗死,或脑卒中病史、或冠心病高危患者首选,各类冠心病首选,急性冠状动脉综合征,ST,段抬高的,AMI,（,STEMI,）,非,ST,段抬高的,AMI,（,NSTEMI,）,冠心病二级预防及心血管疾病高危患者,心衰治疗的基石,每一阶段都推荐应用的药物。,需要,长,期,地终生使用，除非有禁忌证或不能耐受,ACEI 在高血压,治疗,中的应用,多项指南推荐,ACEI,是,在高血压,起始治疗优选药物,中国高血压防治指南（,2010,年修订版）,CCB,、,ACEI,、,ARB,、噻嗪类利尿剂、,受体阻滞剂,以及由这些药物所组成的固定复方制剂均可作为,高血压初始或维持治疗的药物选择,。,2013ESH/ESC,高血压指南,利尿剂、,受体阻滞剂、,CCB,、,ACEI,、,ARB,均可,作为,高血压初始和维持治疗的药物,，单用或联合,用药都可。,美国,2014,成人高血压管理指南（,JNC 8,）,对除黑人外的一般人群（包括糖尿病患者），初始,降压治疗应包括,噻嗪类,利尿剂、,CCB,、,ACEI,、,ARB,2005,年修订版,2010,年修订版,充血性心力衰竭,心力衰竭,心肌梗死后,冠心病,左室功能不全,左心室肥厚,非糖尿病肾病,左心室功能不全,房颤预防,1,型糖尿病肾病,颈动脉粥样硬化,蛋白尿,非糖尿病肾病,糖尿病肾病,蛋白尿,/,微量白蛋白尿,代谢综合征,中国,高血压,指南,2010ACEI,的适用人群扩展至,10,个,A,：,ACEI,或,ARB,；,B,：,-,受体阻滞剂；,C,：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；,D,：噻嗪类利尿剂；,：,受体阻滞剂；,F,：低剂量固定复方制剂,确诊高血压,单药治疗,联合治疗,血压,160/100mmHg,；,或低危患者,血压,160/100mmHg,；,或高于目标血压,20/10mmHg,的高危患者,对象：,C,A,D B,C,+,A,A,+,D C+D C+B F,第一步,F C,+,A,A,+,D C+B C+D,C+D,+,A,C,+,A,+,B,A,+,D+,第二步,C,+,A,+D C,+,A,+,B,A,+,D+,可再加其他降压药，如可乐定等,第三步,2010,中国高血压防治指南,ACEI,是高血压起始或联合治疗的基础用药,ACEI,适合与,CCB,或,HCTZ,联合应用,CCB,+,噻嗪,类利尿剂,ACEI,+CCB,ARB+,噻嗪类利尿剂,ARB+CCB,ACEI,+,噻嗪类利尿剂,CCB+,阻滞剂,优化联合方案,2010,中国高血压防治指南,ACEI,:,血管紧张素转换酶抑制剂；,ARB,：血管紧张素受体拮抗,剂；,CCB:,钙拮抗剂,中国高血压防治指南,2010,推荐的优选联合降压方案包括：,ACEI 在,冠心病治疗,中的应用,ACEI,是冠心病伴高血压优选用药,中国高血压防治指南,2010,高血压伴冠心病治疗建议：,伴稳定性,心绞痛,:,ACEI,或,ARB,可改善此类患者预后,伴,不稳定性心绞痛和非,ST,段抬高心肌梗死,：伴前壁心肌梗死、未控制的高血压或左室功能障碍的患者,应加用,ACEI,或,ARB,伴,ST,段抬高心肌梗死,:,早期应用,ACEI,或,ARB,可显著降低发病率和病死率，尤其适合于前壁心肌梗死、伴持久性高血压、左心室功能障碍或糖尿病患者。,ACEI 在心血管病中应用的专家共识,推荐：,ACEI,应用于各类冠心病患者,急性冠状动脉综合征,ST,段抬高的,AMI,（,STEMI,）,非,ST,段抬高的,AMI,（,NSTEMI,）,冠心病二级预防及心血管疾病高危患者,2.Chin J,Cardiol 2007;35(2):97-106,ACEI,在,AMI,患者中的临床应用建议,类适应证,：,AMI,最初,24h,内的高危患者,（心力衰竭、左室功能异常、无再灌注、大面积心肌梗死）（,A,）,AMI,超过,24h,的心力衰竭或无症状左室功能异常患者（,A,）,AMI,超过,24h,的糖尿病或其他高危患者（,A,）,所有心肌梗死后患者带药出院并长期使用,（,A,）,a,类适应证：,AMI,最初,24 h,内的,所有患者（,A,）,2.Chin J,Cardiol 2007;35(2):97-106,ACEI,治疗,AMI,患者的临床建议,尽早,口服,使用,ACEI,应在发病,24h,内开始,应用。若,无禁忌证，溶栓治疗后病情稳定即可开始,使用。,AMI,早期,24h,内不应静脉注射,ACEI,长期用药,大多数专家认为，所有,AMI,后的患者都需要长期使用,ACEI,早期因各种原因未使用,ACEI,的患者，应带药出院并,长期使用,从小,剂量,开始,，逐渐增加剂量,24-48,小时内用到足量,2.Chin J,Cardiol 2007;35(2):97-106,AIRE,研究结果显示,ACEI,显著降低,MI,后全因死亡风险达,27%,“雷米普利,能够显著并持久降低全因死亡,其疗效在,早期,30,天,即出现,”,27%,（,P=0.002,）,累计死亡率（,%,）,时间（月）,安慰剂,Lancet 1993,；,342:821-28,雷米普利,“,平均,59,个月随访中，,雷米普利组,的绝对生存率比安慰剂组高,11.4%”,100,90,80,70,60,0,012345,雷米普利,安慰剂,随访,(,年,),累计生存,(%),AIREX,结果显示：长期用药,5,年后，,ACEI,显著降低,MI,患者,全因死亡风险,达,36%,Lancet 1997;349:1493-97,36%,（,P=0.002,）,ACEI,在,NSTEMI,患者中的临床应用建议,类适应证：,伴有左室收缩功能异常或慢性心力衰竭,、,使用硝酸甘油和,B,受体阻滞剂后仍,有高血压的,NSTEMI,（,B,）,伴有糖尿病的,NSTEMI,患者,（,B,）,伴有心力衰竭、左室收缩功能异常、,高血压或糖尿病的,NSTEMI,患者出院时带药及出院后长期使用,（,A,）,a,类适应证：,所有,NSTEMI,患者,（,A,）,所有,NSTEMI,患者,出院,时带药及出院后长期,使用,（,B,）,2.Chin J,Cardiol 2007;35(2):97-106,ACEI,用于慢性冠心病和其他动脉粥样硬化性,血管疾病患者的建议,类,适应证：,伴有左室收缩功能异常或,有使用,ACEI,的其他适应证,，,如高血压、心肌梗死病史,、糖尿病或慢性肾病的患者（,A,）,a,类适应证：,所有确诊冠心病或其他动脉粥样硬化性血管疾病患者,（,B,）,LVEF,正常的低危患者，若其各种心血管疾病危险因素得到良好控制、接受了当前最佳的治疗包括适当的血管重建治疗，使用,ACEI,可作为一种选择（,B,）,类适应证：,左室功能正常患者冠状动脉搭桥术后,7,天内（,B,）,2.Chin J,Cardiol 2007;35(2):97-106,SECURE,研究,雷米普利,有效延缓动脉粥样硬化进展,0.022,0.018,0.014,0,0.005,0.01,0.015,0.02,0.025,平均,最大内膜中层厚度斜率,*,P=0.028,（,mm/,年）,Circulation.2001;103:919-925,雷米普利,10mg/,天显著延缓动脉粥样硬化，效果呈剂量依赖,安慰剂,雷米普利,5mg/,天,雷米普利,10mg/,天,主要终点事件相对危险性降低,(%),所有差异,p 0.001,雷米普利,-HOPE,研究,N Engl J Med 2000;342:145-53,The HOPE and HOPE-TOO Investigators.Circulation 2005;112:1339-46.,试验结束时,BP:136/76 mmHg(,雷米普利,);139/77 mmHg(,安慰剂,),延伸结束时,BP:136/74 mmHg(,雷米普利,);136/74 mmHg(,安慰剂,),0.30,0.25,0.20,0.15,0.10,0.05,0,0,时间,(,年,),安慰剂,雷米普利,主要,HOPE,试验终止,试验期间,RR:0.83(95%CI,0.75-0.91),p,=0.0002,1,2,3,4,5,6,7,患者比例,HOPE TOO,主要结果：,尽早使用雷米普利，显著降低心血管事件风险,17%,The HOPE and HOPE-TOO Investigators.Circulation 2005;112:1339-46.,0.12,0.10,0.08,0.06,0.04,0.02,0,0,患者比例,时间,(,年,),安慰剂,雷米普利,主要,HOPE,试验终止,试验期间,RR:0.69(95%CI,0.56-0.85),p,=0.0006,1,2,3,4,5,6,7,HOPE,TOO,结果,：,长期,使用雷米普利降低新发糖尿病风险达,31%,雷米普利安慰剂,RR,结果,n(%)n(%)(95%CI),仅延伸期间,N,2,317 2,211,联合终点,220(7.9)225(8.4)0.91(0.76-1.10),心,梗,146(5.1)169(6.1)0.81(,0.65-1.01),卒中,59(2.0)56(1.9)1.01(0.70-1.45),心血管,死亡,133(4.4)126(4.2)1.02(0.80-1.30),血管成形术,235(9.1),259,(10.5)0.84(0.70-0.99),新发糖尿病,48(,2.7)70,(4.0)0.66(0.46-0.95),研究期间和延伸期间联合,n,3,393 3,393,联合终点,699(20.6)820(24.2)0.83(0.75-0.91),心梗,485(14.3)581(17.1)0.81(0.72-0.92),卒中,174(5.1)215(6.3)0.79(0.65-0.97),心血管,死亡,327(9.6)374(11.0)0.86(0.74-1.00),血管成形术,767(22.6)880(25.9)0.84(0.76-0.92),新发糖尿病,152(7.3)216(10.3)0.69(0.56-0.85),The HOPE and HOPE-TOO Investigators.Circulation 2005;112:1339-46.,HOPE TOO,结果：,雷米普利长期治疗，更多心血管和代谢获益,ACEI 在,冠心病心衰治疗,中的应用,ACEI在心力衰竭治疗中的应用,ACEI,是,第,一类,被,证明,能,降低心衰的,死亡率,药物,ACEI,是,心衰治疗的基石,Cornerstone,ACEI,是,每一阶段都推荐应用,的药物,从,阶段,A【,前心衰,阶段,】,D（,难治性心衰需特殊干预者）,E.Braunwald M.Bristow 1991,2000,ACEI对心衰获益的39项试验荟萃分析,ACEI,组降低,24,P0.001,ACEI,组降低,35,P 0.001,因心力衰竭 住院或死亡,总死亡率,JAMA,May 10,1995;273(18):1450-6,Pharmacological Therapy for Stage C HFrEF,Copyright American Heart Association,Inc.All rights reserved.,心力衰竭指南,2013 ACCF/AHA,Endpoint,雷米普利,安慰剂,RRP value,(n=4645),(,n=46532),次级终点,-%,再灌注治疗率,16.018.60.840.001,因,UA,导致的再入院,12.212.40.980.68,糖尿病并发症,6.27.40.840.03,因心衰再入院,3.33.80.870.19,其他结局终点,-%,心衰,9.211.70.770.001,心跳骤停,0.81.20.630.03,心绞痛恶化,23.826.20.890.003,新发糖尿病,3.75.30.680.002,心电图异常的,UA 3.94.00.960.72,UA=,不稳定心绞痛,N Engl J Med 2000;342:145-53,HOPE,结果显示,，,雷米普利,显著降低心衰,发生率达,33%,主要内容,ACEI在心血管疾病治疗中的地位,高血压,冠心病,冠心病伴心功能不全,不同,ACEI,药理学特点比较,ACEI临床应用中存在的误区,常用ACEI 的药理学特性,药物,半衰期（h）,经肾排泄（%）,剂量及给药方法,肾功能衰竭时的剂量及给药方法*,卡托普利,2,95,12.5 100 mg,tid,6.25 12.5 mg,tid,贝那普利,11,88,5 40 mg,qd*,2.5 20 mg,qd*,西拉普利,10,80,1.25 5 mg,qd,0.5 2.5 mg,qd,依那普利,11,88,5 40 mg,qd*,2.5 20 mg,qd*,咪达普利,8,2.5 10 mg,qd,1.25 5 mg,qd,赖诺普利,12,70,5 40 mg,qd,2.5 20 mg,qd,培哚普利,3 10,75,4 8 mg,qd,1 2 mg,qd,雷米普利,13 17,60,2.5 10 mg,qd*,1.25 5 mg,qd*,福辛普利,12,50,10 40 mg,qd,10 40 mg,qd,*肌酐清除率（,CrCl,）,=1030ml/min,时 *也可将每日剂量等分成两次服用,中国高血压防治指南,2010,喹那普利,贝那普利,雷米普利,培垛普利,赖诺普利,依那普利,福辛普利,卡托普利,高,低,1.Dzau VJ.et al.Am J Cardiol 2001;88(suppl):1-20,羧基,ACEI,的组织亲和力较高,其中,喹那普利、贝那普利、雷米普利的组织亲和力最高,巯基和膦酸基,ACEI,的组织亲和力,较低,各种,ACEI,的组织,亲和力,ACEI,亲和力与循证研究结果,HOPE Study Investigators.N Engl J Med.2000;342:145-53.,EUROPA Investigators.Lancet.2003;362:782-8.,PEACE Trial Investigators.N Engl J Med.2004;351:2058-68.,HOPE,15,5,10,0,20,0,安慰剂,高亲和力,ACEI 10 mg,时间（年）,%,患者,2,4,1,22%,危险性下降,RR 0.78(0.700.86),P=0.001,3,12,4,10,0,1,3,4,14,0,安慰剂,高亲和力,ACEI 8 mg,时间（年）,8,6,2,5,2,EUROPA,20%,危险性下降,RR 0.80(0.710.91),P=0.0003,PEACE,时间（年）,群多普利,4 mg,安慰剂,30,20,10,15,5,1,2,3,4,5,25,0,6,%,患者,4%,危险性下降,HR 0.96(0.881.06),P=0.43,雷米普利：药代能力优异,胃肠道吸收,1h,内达到血浆峰浓度,吸收率：至少,56%,生物利用度：,45%,雷米普利和雷米普利拉的血清蛋白结合率分别为：,73%,和,56%,代谢产物主要从肾脏排泄，雷米普利拉的血浆浓度呈,多相下降,，,有效半衰期为,13-17h,终末消除期延长,瑞泰,说明书,2013,年版,100,80,60,40,20,0,0.1 1 10 100 1000,心肌,ACE,活性的抑制(%),雷米普利,卡托普利,赖诺普利,依那普利,浓度,(mol/L),1.Am J Cardiol 1993;72:25H,雷米普利以较低的,ACEI,血浆浓度实现心肌保护,雷米普利心肌内的浓度远远高于其它,ACEI,心脏,保护,更胜一筹,月份,Pilote L et al.Ann Intern Med.2004;141:102-12.,P 0.001 log-rank,100,90,80,70,10,8,6,4,2,0,卡托普利,雷米普利,奎那普利,福辛普利,赖诺普利,依那普利,培哚普利,l,未经校正的累积生存率,(%),N=7512,n=421,n=905,n=276,n=889,n=2201,n=2577,n=243,12,雷米普利,长期,治疗，,MI,患者生存率更高,主要内容,ACEI在心血管疾病治疗中的地位,高血压,冠心病,冠心病伴心功能不全,不同,ACEI,药理学特点比较,ACEI临床应用中存在的误区,1.使用不充分,来自全国,12,家医院;共,1301,例ACS患者,中华心血病杂志，2005年，33（9）：789-792,STEMI,患者,ACEI,使用率:,72%88.4%,北京、上海,30,家三级甲等医院,共,3308,例,AMI,患者,ACEI,使用率分别为：,70%、73%,2.剂量不足,临床试验证实的有效剂量,在心力衰竭、冠心病患者中需滴定至靶剂量或最大耐受剂量,3.干咳,干咳,(,过早,）,停药或换药,谢 谢,