危重症患者详细病例.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2019/11/16,#,病例汇报：,危重症患者的营养治疗,1,病例简介,XX,，男，,49,岁,主,诉：,反复腹痛进行性加剧，伴恶心呕吐,10,天，停止排便,3,天，发热,1,天入院。,现,病,史：,自从出现恶心呕吐后只能饮水，体重减轻约,10kg,。既往患克罗恩病,15,年，近,2,年频繁,发作，,6,个月前曾行剖腹探查术并切除,20cm,长的回肠。术后一直服用对氨基水杨酸,(1.0,，,qid),、泼尼松（,10mg,，,qd,）。术前体重,72kg,。,1,个月前体重,65kg,。,诊,断,：,机械性肠梗阻；克罗恩病；营养不足（混合型）,体格检查,：,T39.1，HR 98,次,/,分，,BP 100/70mmHg,，身高,188cm,，体重,58kg,消瘦体型，腹部饱满，压痛明显，无返跳痛，肠鸣音亢进，有气过水音。,检,查,：,钠,l29mmol/L,；钾,3.0mmol/L,；氯,88mmol,L,；碳酸氢根,30mmol/L,；,血糖,6.8mmol/L;,血尿素氮,7.64mmol/L,；血肌酐,48umol/L,；白蛋白,28g/L,；,血白细胞计数,4.9109/L,，,N79%,，,L18%,；红细胞比容,0.48,；总胆红素,7.6umol/L,谷丙转氨酶,36U,L,；谷草转氨酶,32U,L,；碱性磷酸酶,55U,L,腹部,X,线片：,肠梗阻,2,治疗计划,静脉补液,胃肠休息和减压,肠外营养支持,拟行手术治疗,3,临床过程,经右锁骨下静脉置三腔管一根，测,CVP2mmHg,完成水化治疗后，体重为,62kg,因腹痛和腹胀继续加重，需要手术，剖腹探查术中切除了,20cm,的回肠以去除病灶和狭窄部分术后氢化可的松,(100mg,，,q8h),、哌拉西林,-,舒巴坦,(4.5g,，,q6h),静脉输入,术后,24h,经鼻,-,胃管及腹腔引流管引流量达,l800ml,尿量,l400ml,无肠鸣音,4,营养筛查及评估,NRS2002,：,Johns Hopkins,：,疾病严重程度：,2,分,营养状态低减：,3,分,年龄：,0,分,总评分：,5,分,近期发生或已存在未愈合的伤口或溃疡,存在咀嚼或吞咽困难,恶心,/,呕吐,/,腹泻,/,腹胀,2,天,进食低于常规入量,50%2,天,已接受,TPN/PPN/EN,或经口营养补充剂治疗,近期,(3,月内,),非治疗性体重下降,5Kg,5,营养评估,-SGA,体重改变,过去,6,个月减轻的总量：,0,kg,减轻百分比,0,过去,2,周的体重改变：,增加,无改变,减轻,与,正常相比饮食摄入的改变,没有改变,改变：持续,周,月,类型：软食,流质饮食,低热量流质饮食,禁食,胃肠道症状（持续,2,周）,无,恶心,呕吐,腹泻,食欲减退,体力,功能障碍,功能障碍：持续,周,月,类型：劳动力下降,能下床活动,卧床不起,疾病及其与营养需求的关系,初步诊断：,手术创伤，肠梗阻,代谢需求,/,应激：无,低,中,高,体格检查,（每一项：,0=,正常，,1+=,轻度，,2+=,中度，,3+=,重度）,皮下脂肪减少（肱三头肌，胸脯）,1,肌肉萎缩（四头肌，三角肌）,1,踝部水肿,2,骶部水肿,0,腹水,0,SGA,营养良好的,A,营养不良,B,重度营养不良,C,营养评估,Level,.,食谱,/,主观的：摄入量明显减少到禁食。,Level,.,客观的,临床：肠梗阻，手术。现血流动力学相对稳定。,生化：,钠,l29mmol/L,；钾,3.0mmol/L,；氯,88mmol,L,；碳酸氢根,30mmol/L,；血糖,6.8mmol/L;,血尿素氮,7.64mmol/L,；血肌酐,48umol/L,；,白蛋白,28g/L,；,身体组成：体脂消耗，肌肉减少,结论：,重度营养不良，胃肠功能紊乱,7,体重,身高：,188cm,体重：,58kg,理想体重（,IBW,）：,83kg,（身高,-105,）,体质指数（,BMI,）：,16.4,（,18.5),与理想体重百分比：,69.8%,8,营养诊断,能量摄入异常：,不足,营养不良：,中重度营养不良,消化功能异常：,肠梗阻,实验室数据异常：,电解质水平，血糖水平,人体测量异常：,肌肉，脂肪减少,9,需要营养支持吗？,摄入不足：患者已经,10,天不能从胃肠道摄入足够营养物质,胃肠道功能障碍：患者胃肠道因肠梗阻而需要休息和减压，不能马上经口补充营养,严重营养不良,10,ESPEN-,营养支持推荐意见,营养支持只有在生命体征稳定,（血流动力学、呼吸功能稳定包括药物、呼吸机等治疗措施控制下）,的情况下才能进行。（,A,）,危重病患者,APACHE II,10,存在重度营养风险，需要营养支持。（,A,）,早期营养支持有助于改善危重病患者的临床结局,(A,),。,在生命体征稳定的条件下，危重病患者的营养支持可在,入,ICU,后,24,小时,72,小时开始。（,C,）,ESPEN-,营养支持推荐意见,只要胃肠道解剖与功能允许，应首选,EN,。,（,A,）,经胃肠道不能达到营养需要量的危重病患者，应考虑,PN,支持，或肠内外营养联合应用,（,B,）,存在严重胃潴留或胃食管反流的患者，可尝试应用辅助胃动力药物,（胃复安等）,改善胃肠道动力,（,C,）,危重病,人,急性应激期营养热量目标,20,-,25,kcal/kg.d,应激与代谢状态稳定，能量适当增加,25,-,30,kcal/kg.d,（,D,）,营养支持方式,肠内营养,肠外营养,ONS,经口进食,13,14,营养支持的,途径,首先确定需求，然后选择合适的途径以达到目标,要认识到,EN,或,PN,不是目标，而只不过是达到目标的工具而已。,&,的选择？,Clinically certain on GI,function,GI inadequate,GI adequate,TPN(1),EN(2),91.8%,68%,Clinically uncertain on GI function,Randomized,TPN(3),EN(4),94.7%,37.5%,Reached 80%of computed requirement,Failed to reach 80%,8.2%,32%,6.3%,62.5%,Woodcock NP et al,Enteral vs parenteral nutrition:a pragmatic study;Nutrition 17:1-12,2001,15,Martin CM,Doig GS,et al.CMAJ 2004;170:197-204,常规应用到优化,如果需要就联合使用,PN,启动,EN/,在,24 h,16,肠内营养的禁忌症,1.,胃肠道功能障碍,:,衰竭、严重炎症或术后肠麻痹,2.,完全性肠梗阻,3.,无法建立胃肠途径,:,严重烧伤、多发性创伤,4.,相对禁忌：,高流量肠瘘、置管可能增加感染的头,面部手术或肿瘤治疗,5.,伦理考虑：,临终关怀,17,窗口期,(window of opportunity),理由：,完成液体复苏、血流动力学稳定后，启动,EN,越早越好,入住,ICU,或高代谢状态发作后,24-72 h,内为窗口期：此时开始喂饲，与,72,小时后比较，,肠通透性降低,促炎性细胞因子的激活和释放减少,(TNF,等,),内毒素血症减轻,18,初始肠内喂饲,对不能主动进食的危重患者，应启动肠内形式的营养支持治疗,(C),对于需要营养支持治疗的危重患者，肠内是优先于肠外营养的喂饲途径,(B),应在入住后,2448 h,内开始早期肠内喂饲,(C),；并应逐渐增加喂饲量，随后,4872 h,内达到喂饲目标,(E),19,早期肠内营养,vs,标准营养支持,mortality,Comparison:mortality,Outcome:early enteral nutrition vs.control,Study,Treatment n/N,Control,n/N,Cerra et al 1990,Gottschlich et al,1990,Brown et al,1994,Moore et al,1994,Bower et al,1996,Kudsk et al,1996,Engel et al,1997,Weimann et al,1998,1/11,2/17,0/19,1/51,24/163,1/16,7/18,2/16,1/9,1/14,0/18,2/47,12/143,1/17,5/18,4/13,0.01,0.1,10,100,Higher for control,Higher for treatment,Ross Products,1996,20/87,8/83,Mendez et al,1997,1/22,1/21,Rodrigo et al,1997,2/16,2/13,Atkinson et al,1998,96/197,86/193,Galban et al,2000,17/89,28/87,Heyland et al.JAMA,2001,Pooled Risk Ratio,1,20,早期肠内营养的困惑,对血流动力学,功能,受损者,，不应该进行,EN,，直至充分复苏和,/,或稳定,(E).,(,需大剂量儿茶酚胺类药物、大容量液体或血液制品复苏，才能维持组织灌注者,),理由：,危重高峰期，有发生肠道运动障碍、,sepsis,、低血压倾向；从而肠道微循环障碍，发生亚临床缺血损伤的风险增加,21,早期肠内营养的困惑,对,使用小剂量升压药而病情稳定,者,，可经胃或小肠谨慎提供,EN,；,但出现任何不耐受征象，应鉴别是否可能为肠缺血的早期征象,(,腹胀、鼻胃管引流量增加、残余胃容量增加、排便排气减少、肠鸣音低下、代谢性酸中毒加重、,-BE,增加,),22,该给多少,?,Category,Studies,Patient number,Kcal range,Surgical,7,637,1300-1900,Oncology,5,269,1300-1500,Mixed,2,200,1300-1400,Nordenstrom 48:531-537,25-30 kcal/kg actual body weight,20-25 kcal/kg ideal body weight,BEE x 1.5 or REE x 1.3-1.5,On the first week then increase after,23,补充性,PN,该给多少？,Harris-Benedict,公式，患者目前体重为,62kg,，身高,188cm,，,49,岁,其基础代谢率为,:,BEE(,男,)kcal/d=66.47+13.75W+5.OH-6.76A,=66.47+13.75,62+5.0,188-6.76,49=,1528kcal/d,应激系数：,1.3,；卧床,1.1,按应激状态早期每天能量消耗,25kcal/kg,：总能量消耗为,1550kcal/d,24,PN,给什么内容？,中度应激状态下的蛋白质需要量为,1.2,1.5g/(kgd),，,本患者现体重,62kg,，蛋白质需要量为,62,（,1.2,1.5g,）,=74,9,3/d,。,（,1,）计算氨基酸：能量,(,蛋白质,)=90g,4.0kcal/g=360kcal,（,2,）葡萄糖计算：葡萄糖热量,=(1550-360),0.6=714kcal,葡萄糖需要的,g,数,=714kcal/(3.4kal/g)=210g,50,葡萄糖液需要的,ml,数,=210g/(0.5g/ml)=420ml,（,3,）脂肪乳剂的计算：脂质热量,=(1550-360),0.4,或,(1550-360-714)=476kcal,。,20,中长链脂肪乳剂需要的,ml,数,=476kcal/(2.0kcalml)=238ml,（,4,）计算总容量：,40ml,*,62=,2400ml,1,50,ml 20%Gln,双肽溶液，,75,0m1,8.5,氨基酸溶液，,4,2,0ml 50,葡萄糖液，,2,50,m1 20,中长链脂肪乳剂，总液体量,=l,670,ml,。其他的一些成分如电解质、维生素、微量元素等加入后增加营养液的容量至,240,0ml/,天输液速度可以通过下面公式计算：,每小时输液速度,(ml/h)=,2400,ml/24h=,100,ml/h,。,初始速度为,8,0ml/h,。,25,怎样输注？全合一,（,1,）各种营养成份同时均匀输入，有利于代谢和利用；,（,2,）减轻护理工作量，减少配制时间，简化输注设施；,（,3,）减少空气栓塞并发症与污染机会；,（,4,）渗透压接近,10,GS,，可经外周静脉输注；,（,5,）减少代谢并发症；,（,6,）溶液稳定性良好，配制规范化、标准化；,26,肠外营养支持途径的建立,外周静脉,胸,前隧道,Port,中心静脉置管,经外周静脉植入中央静脉导管（,PICC,）,27,中央和外周静脉营养,CPN,PPN,用途,全静脉营养,静脉补充营养,葡萄糖含量,15-25%,5-10%,渗透压,1300-1800mOsm/L,900mOsm/L,（,700,）,输入地点,中央静脉,外周静脉,营养时间,周,-,年,2,周,同质成份体积,比较小,比较大,家庭,PN,可以,不可以,28,并发症：出现低钾血症,钾伴随葡萄糖从细胞外移至细胞内；,组织合成时每消耗,lg,源自氨基酸的氮需约,3mmol,钾；,大量的葡萄糖促进糖元合成时也需要钾,鼻导管引流丢失大量胃液引起代谢性碱中毒使肾脏泌钾增加；,应用氢化可的松有关,方法：通过肠外营养或另一条静脉通路给患者补充更多的钾；控制血糖,29,营养支持过程,空腹血糖：,8.9mmol/L(6AM),每,4h,监测一次血糖：,13.4mmol/L(10AM),23.6mmol/L(14PM),18.5mmol/L(18PM),3.4 mmol/L(22PM),13.9 mmol/L(2AM),30,高血糖,&,低血糖,应激性高血糖；,葡萄糖常作为营养支持中非蛋白质能量的主要组成部分,其摄入量与速度直接影响血糖水平；,应用皮质激素；,PN,相关低血糖,31,血糖控制问题,Van den Berghe,：,6.1mmol/L,SSC,指南,2008,：,8.3 mmol/L,Nice-Sugar,：,10.0 mmol/L,“,八九不离十,”,32,理想血糖：,8.3mmol/L,33,PN,血糖控制实践,初期允许性低摄入方案（,permissive underfeeding,）,热量,20kcal/kg.d,氮摄入,0.10g/kg.d,症状减轻，应急控制后：等热量等氮方案,热量,25kcal/kg.d,氮摄入,0.20g/kg.d,血糖控制水平,7.8mmol/L9.2mmol/L,“,SSC,；,NICE,”,34,2009ADA,应用胰岛素的参考,340 4 IU/h,皮下注射：将所需胰岛素剂量分为两种：,1,2,剂量给予,NPH,12,小时剩余采用短效胰岛素据血糖状况调节,胰岛素类似物的应用,短效胰岛素,0.5ml/1ml+0.9%NS50ml,35,软包装,糖,ALL-in-one,病人,糖尿病患者输注方法,RI-,泵,三通,36,高血糖患者,PN,的输液方式,37,肠,内营养的应用原则,如果一段肠道有部分功能，也要使用这一段有,部分功能,的肠道,-,给予途径与配方的完美结合,如果有一段肠道功能正常，就利用这一段肠道,-,给予途径的艺术,如果肠道功能正常就应该使用肠道,38,实践：建立,EN,通道,39,我们的实践：建立,EN,经胃镜下鼻空肠置管,40,41,建立,EN,通道：确认位置,42,肠内营养制剂分类,家庭匀浆膳制剂,标准聚合物制剂（整蛋白型）,要素制剂（氨基酸及水解蛋白型）,特殊疾病型制剂,组件制剂,43,限制水量,选择高密度,1.5-2.0 caloric/ml,选择低密度或等密度,20%protein requied,吸收不良或以下情况：,1.,过渡,TPN2.Crohns,病,3.,高剂量麻醉剂,4.,标准含纤维配方出现腹泻,标准制剂,严重脂肪吸收障,碍,或,乳糜,漏,游离氨基酸型,Free amino acid based,短肽型,Peptide based,病人肾衰未透析 或高电解质血症接受透析,特殊肾用型,便秘,or,腹,泻,添加膳食纤,维,上消手术非感染重症创伤后病人,免疫调节型,(,烧伤和创伤病人建议用谷氨酰胺,Gln),ARDS,病人,Omega-3,脂肪酸,Yes,Yes,No,No,No,Yes,44,营养支持的过渡疗法,:,PN PN+EN,EN,EN+,流食,半流食,普食,氨基酸制剂,(,维沃,1,袋,/80g+,化水,300ml/d,泵输注,20-30ml/hr),整蛋白制剂,(,瑞代,500-1500 ml/d,泵输注,50-80ml/hr),45,推荐使用肠内营养输注泵的病人,危重病人,(,短肠综合征,IBD),不全肠梗阻,肠瘘,急性胰腺炎等,),、大手术后初用,EN,患者；（,C,）,EN2-3w,或,6m,采用,PEG,患者；（,A,）,血糖波动较大,(,高血糖，低血糖，代谢性并发症,),（,A,）,老年卧床患者,;(D),对输肠内营养液”速度”较为敏感患者,;(D),肠内营养液粘稠,(,高能量密度,),经十二指肠或空肠喂养,或家庭肠内营养支持。,(D),46,输注计划,毫升,/,小时,滴数,/,分钟,第一天,06,小时,6,12,小时,1224,小时,50,75,100,15,25,35,第二天,06,小时,6,24,小时,100,125,35,40,第三天,125,150,40,50,47,其它肠内营养的辅助,肠道益生菌,胃肠动力药物,促进食欲药物,促进合成药物,针灸,&,中草药等顺势治疗,谷氨酰胺,48,现在的状况,胃肠道功能评估：肠鸣音亢进,水样便，黄绿色，,每日,15,次左右,量多,49,患者为什么会发生腹泻,?,occupied,原因,?,50,开始喂养速度太快,?,无论什么时候，喂养速度应缓慢增加！,对长期未实施口服或肠内营养的患者，起始喂养速度应更慢,例如：长期肠外营养治疗患者,应采用喂养泵持续喂养！,为什么患者会发生腹泻,?,51,食物的组成？,采用含膳食纤维肠内营养！,长时间禁食后，缓慢增加肠内营养中膳食纤维量,采用正常或低脂肪含量的膳食配方,膳食不耐受？,改变处方组成,膳食中脂肪含量过高？,为什么患者会发生腹泻,?,52,血糖控制不良的糖尿病患者,:,优化血糖浓度,!,采用喂养泵持续喂养,!,采用糖尿病配方,!(,低碳水化合物，高膳食纤维,),甲状腺疾病患者,:,基础疾病治疗,!,采用含膳食纤维肠内营养,!,为什么患者会发生腹泻,?,代谢紊乱,?,53,低钠血症,:,肠内营养配方中钠含量较低,每天在肠内营养中添加,-1,茶钥的食盐,实验室指标控制,!,低白蛋白血症,(3.,g/dl):,营养不良患者经常发生,!,采用高蛋白肠内营养配方,!,采用喂养泵进行持续肠内喂养,为什么患者会发生腹泻,?,实验室指标,?,54,排泄药物,(,部分是出自于患者本身要求,),抗生素,(,细菌过度增殖,),使用益生菌，增加膳食纤维,(e.g.pectine.),如有可能，建议使用含膳食纤维的肠内营养,!,如,果可能，请不要使用以下药物,:,山梨醇镁制剂,乳糖,或,高渗透压,药物,药物治疗所致,?,为什么患者会发生腹泻,?,腹泻的对策,减慢输注速率，采用输注泵,降低渗透压,(,用水对肠内营养配方进行稀释,),建议使用富含膳食纤维的肠内营养配方,检查血钠浓度,检查,营养液,温度,抗生素诱发的肠炎,?,条件性药物,?X-ray,肠炎,?,卫生,?(,操作系统，食物，水,),56,治疗监测：治疗后,6W,常规监测体重：,61kg(,治疗后,6,周）,生命体征：脉搏,76,次,/,分、呼吸,18,次,/,分、体温：,36.8,C,),血电解质：,Na136mmol/L,，,K4.6mmol/L,，,Cl109mmol/L,，,BUN7.6mmol/L,，,Cr 93,mol/L,),Glu 7.4mmol/L,；,血,P,：,4.3mmol/L,每周查一次白蛋白,34g/L,，前白蛋白,204mg/L,，,肝功能,(,ALT,，,AST,，,GGT,，,Bil,，,ALP):,正常,凝血酶原时间，,INR,：正常,氮平衡（氮平衡,=,氮摄入,-,氮排出,=,AA(g-(UUN(g)+3g)*6.25,）,+0.5g/d,=,PRO(g)-(UUN(g)+0.031*Wt(g)*6.25,）：,58,临床结局,患者未进行再次手术,ICU,治疗,1,周后逐渐转为肠内营养,ICU,治疗,2,周后转回普通病房,7,周后普通病房出院,费用节省？,进一步随访和观察,59,Thanks,60,