医疗风险防范.pptx

生态系统的结构,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,小飞守角制作,医患纠纷第三方人民调解,与医疗风险防范,1,主要内容,一、第三方人民调解与广东医调委简介,第三方人民调解的优势,第三方人民调解的流程,二、医疗风险防范点讲解,注意义务,知情同意,病历,三、医患有效沟通与危机处理,面对患方说什么？,出现医患纠纷可以说什么？,医患沟通的技巧,传统医疗纠纷处置途径,1、,自行,和解,2、,行政,调解,3、,司法,诉讼,在司法前方设置第四条途径,专业化队伍,专家评鉴会,第三方,独立组织,说理说法,公安司法维稳联动,第三方组织,专家评鉴,依法维护医患双方合法权益,纠纷从院内转到院外,医责险化解医疗风险,第四条合法途径,专业医疗纠纷调解,阳光总在风雨后,风雨中我们撑伞前行,医疗安全管控,医疗,风险防范,医患,有效沟通,危机处理,关于医疗行为中的风险防范,宣讲医疗法律知识，强调医疗风险防范点，提高医务人员的法律意识，树立依法行医的观念。,通过对个案与具体医疗行为的分析调研，协助医院完善医疗流程，建立医疗风险预警与处理机制，减少不当医疗损害的发生。,医疗过失判断标准,侵权责任法,第五十七条,医务人员在诊疗活动中,未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，,造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。,注意义务,注意义务（一）,一般情况下,的医务人员都可以尽到的诊疗义务。其他的医务人员一般都不会犯的错误。（诊疗常规、止血带案例）,医疗行为具有未知性、特异性和专业性等特点，不能,惟结果论,。,应结合,地区、医院等级、医师资质等,因素综合考虑。,侵权责任法,第五十七条规定：医务人员在诊疗活动中,未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，,造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。,注意义务（二）,2002,年,7,月，隋某因慢性肥厚性鼻炎在某医院耳鼻喉科门诊就诊，医院予下鼻甲醋酸泼尼松龙封闭治疗。,注射后约,10,分钟，隋某出现右眼肿胀，视力下降，经门诊诊断为右眼底视网膜中央动脉栓塞，立即住院输液治疗。,但出院时右眼视力由原,1.5,降至,0.25,。,注意义务（三）,杜某在被告医院门诊产前检查一切正常。,2002,年,10,月,19,日是入院待产，入院时彩超提示胎儿绕颈两周、绕腹一周等。,10,月,20,日晚，产妇在分娩时突然出现胸闷、口唇发紫、呼吸困难，经抢救无效而死亡。死亡原因为羊水栓塞。事后医患双方发生纠纷并诉至法院。,医院辩称：产妇杜某自入院后，院方及时对其做了全面检查，肝功、血、尿、胎心音一切正常，彩超显示脐带绕颈两周、绕腹一周未非剖宫产手术指征，产妇及家属也未提出做剖宫产手术。造成产妇及胎儿死亡是羊水栓塞所致，既使剖宫产也未能够排除，况且院方在抢救过程中采取了吸氧、解痉、扩容、升压、抗休克等针对羊水栓塞的应急方案，措施得力，方案正确，治疗无误。故院方不应承担责任。,注意义务（四）,隋某“鼻炎封闭治疗致视力下降”案：,经两级医疗事故鉴定，认为发生右视网膜中央动脉阻塞属医疗意外，不构成医疗事故。,法院判决驳回隋某的诉讼请求，隋某不服提起上诉，上级法院判决驳回上诉，维持原判。,注意义务（五）,杜某,“分娩母子双亡”案,法院经审理认为：产妇杜某入住医院待产，与被告医院形成了医疗服务合同，产妇因羊水栓塞而死亡，胎儿未成活。经该县医疗事故鉴定委员会鉴定属于医疗意外（羊水栓塞是一种产妇在分娩过程中突发的严重并发症，死亡率极高）。,医院虽无明显过错，但产前诊断已发现原胎儿有脐带绕颈两周、绕腹一周，羊水稍偏高，胎头高浮等症状，应当预见阴道分娩可能会发生危险，但未能预见与采取相应措施，存在失误。,故判令被告医院补偿原告医疗费、死亡补偿金等,34000,元，驳回原告的其他诉讼请求,。,注意义务（六）,并发症原因,原发性疾病,（免责）,不当的医疗行为,（承责）,发生不确定性,可预见性,相对可避免性,并发症,根据,医学辞典,的解释，所谓,“并发症（,complication,）”,，是指在某种原发性疾病或情况发展进程中发生的、由于,原发性疾病,、或,其他独立原因,所导致的疾病或情况。,注意义务（七）,医疗过错,是指医务人员主观上存在过失，包括疏忽大意和过于自信，客观上实施了违反医疗卫生管理法律法规及诊疗护理技术操作常规或规范的行为。我国法律对医疗损害的归责采用,过错责任原则,。,并发症,过错,？,赔偿责任,？,是否尽到风险,预见,义务,是否尽到风险,告知,义务,是否尽到风险,回避,义务,是否尽到医疗,救治,义务,医疗告知与知情同意（一）,侵权责任法,第五十五条,医务人员在,诊疗活动,中应当向患者说明病情和医疗措施。需要,实施手术、特殊检查、特殊治疗,的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；,不宜向患者说明的,，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。,医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。,侵权责任法,第五十六条,因抢救生命垂危的患者等,紧急情况,，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。,医疗告知与知情同意（三）,一般情况,一般性告知,手术、特殊检查、特殊治疗,及时；患者；医疗风险、替代方案等；,书面同意,不宜向患者说明时,近亲属；书面同意,可不告知的情形,紧急，不能取得患者或近亲属意见,医疗告知与知情同意（四）,向患者,充分告知,病情、医疗风险、替代方案、抢救措施、费用等；,患方能够,完全理解,（教育背景、知识壁垒及有效沟通等）,患者及其家属在充分知情的前提下,自愿作出选择,。,告知,知情,同意,食管癌术后死亡高额费用案,朱某,TVT案,医疗告知与知情同意（五）,知情同意书的法律效力：,人身损害,免责无效,：,合同法第53,条：合同中的下列免责条款无效：,(1),造成对方人身伤害；,(2),因故意或者重大过失造成对方财产损失的。,充分履行告知义务是,医疗风险发生转移,的前提和条件，,没有履行医疗告知就不可能发生医疗,风险转移，由医方承当相应的责任。,医疗告知与知情同意（六）,知情同意书,常见问题：,没有针对病人病情进行补充和更新相关内容,囊括几乎所有危及患者生命健康的可能性,随意修改、添加知情同意书中的内容和项目,没有患者或其家属签字,使用专业术语或者英文缩写,缺漏重要的项目或者内容,字迹潦草，难以辨认,医疗告知与知情同意（八）,最佳注意义务与结果回避义务,“免责同意”条款是为了避免医疗纠纷,由患者“授权医疗”向患者“参与医疗”的医疗模式转变,紧急情况下不受告知程序和告知方式的限制,侵犯患者的知情同意权已经成为患者起诉医院的一种重要的诉由,病 历 规 范,侵权责任法,第六十一条,医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。,患者要求,查阅、复制,前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。,病历的重要性,对医疗事故技术鉴定的影响,鉴定的实质,鉴定专家对病历资料的主观分析,所以，从某种程度说，鉴定结论是临床医务人员自己做出的，你的病历书写情况将决定鉴定结论对你是否有利。,医疗文书,法律证据,临床医务人员要养成,遇特殊情况,随时,记录的习惯（一）,急诊、门诊建议患者留观，患者或家属不同意，坚决要走的情形：,告知内容：,留观的重要性,不留观存在的潜在医疗风险，谁对这些风险承担责任,记录并签字,临床医务人员要养成,遇特殊情况,随时,记录的习惯（二）,知情同意书签署中的特殊问题,选择治疗方式、手术方式,变更手术方式，改变手术范围,紧急情况的处理,朱某,TVT案,问题：,术前诊断不明确时，如何进行手术告知？,上级医师全面评估手术风险,核查术前必要检查是否已经全部有结果,术中冰冻病理诊断,可能二次手术,可能误切,临床医务人员要养成,遇特殊情况,随时,记录的习惯（三）,患者或其家属要求放弃检查、治疗,告知内容,该项检查、治疗的必要性和风险,放弃检查和治疗有可能延误病情、误诊误治,放弃检查、治疗的责任承担,记录并签字,临床医务人员要养成,遇特殊情况,随时,记录的习惯（四）,患者未经医护人员许可私自外出的告知,不得同意患者请假外出,发现患者外出，医师、护士要在病历中记录。,外出时间长的，要通知患者及其家属，告知其危害，及时回病房，并做记录。,病历规范化书写与保管,病历书写常见问题,文件缺失,记录过分简单、单调,涂改、完善,签名不规范,病历保管常见问题,病历失窃,病历中的文件丢失,环节病历阅读人无限制,病历失窃案,封存病历（一）,病历资料,是患者在医疗机构接受诊断、治疗、护理等过程的原始记录。不仅是患者疾病诊治过程的全面记录，而且具有重要的法律意义。,医疗机构,可以,为申请人,复印,的病历资料,：门（急）诊病历和住院病历中的住院志、体温单、医嘱单、化验单、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。,封存病历（二）,如果病历被认定为被篡改，或封存的病历被私自拆封等，失去病历应有的真实性，可导致医疗事故技术鉴定无法进行，法院判决,医院承担举证不能的法律后果。,注意：复印病历时，医患双方应,同时,在场；核对无误后，医疗机构,加盖证明,印记。,侵权责任法,第五十八条患者有损害，因下列情形之一的，,推定,医疗机构有,过错,：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）,隐匿或者拒绝,提供与纠纷有关的病历资料；（三）,伪造、篡改或者销毁,病历资料。,封存 ,医疗事故处理条例,第十六条,发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下,封存和启封,。封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管。,第十七条,疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，医患双方应当共同对,现场实物进行封存和启封,，封存的现场实物由医疗机构保管；需要检验的，应当由双方共同指定的、依法具有检验资格的检验机构进行检验；双方无法共同指定时，由卫生行政部门指定。,疑似输血引起不良后果，需要对血液进行封存保留的，医疗机构应当通知提供该血液的采供血机构派员到场。,封存病历应当,医患双方在场,最好有,第三方,参与,卫生行政等部门,两个中立的见证人,最好,封存复印件,制作,封存笔录,（非常重要）,用书面文件的形式对封存病历的过程予以记录,约定封存的期限,1,年为限,逾期患方不到场视为放弃共同启封的权利,来不及补记抢救记录的说明,有关文件未经上级医师审阅的说明,在场人签字,封存病历记录注意事项,第十八条,患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者,死亡后小时内,进行尸检；具备尸体冻存条件的，,可以延长至日,。尸检,应当经死者近亲属同意并签字,。,尸检应当由按照国家有关规定取得相应资格的机构和病理解剖专业技术人员进行。承担尸检任务的机构和病理解剖专业技术人员有进行尸检的义务。,医疗事故争议双方当事人可以请法医病理学人员参加尸检，也可以委派代表观察尸检过程。拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，,由拒绝或者拖延的一方承担责任。,尸检,医疗事故处理条例,第十九条,患者在医疗机构内死亡的，,尸体应当立即移放太平间,。死者尸体存放时间一般不得超过周。逾期不处理的尸体，经医疗机构所在地卫生行政部门批准，并报经同级公安部门备案后，由医疗机构按照规定进行处理。,尸检,医疗事故处理条例,尸 检（一）,患者死亡，家属,对死因有争议,，医护人员要告知尸检程序,告知内容：,法律相关规定：尸体解剖决定权、尸体解剖时限,尸体解剖的重要性,不进行尸体解剖可能面临的后果,将相关内容予以记录,尸 检（二）,死因不明确的情况下，医疗机构及其医务人员负有证明医疗行为无过错的举证责任，故应主动向患方说明要求尸检；,举证不能，由拒绝或延误方承担责任。,实务中，应及时向患方作出,尸检告知,，并签字。若拒绝，亦,要求签字确认,，或,第三方见证,。,儿科自认案,有效沟通之一：面对患者说什么？,为什么要对医疗行为更加宽容？,未知性,特异性,专业性,合作性,经验性,一定的侵害性,幸某案例,有效沟通之二：面对医疗纠纷可以说什么？,1,、医患共同的抗击疾病目的；,2,、对不幸的同情；,3、希望,对事件真相的查明，目前的医院初步意见，必要情况下，可以由权威医学鉴定进行最终认定；（儿科自认案）,4,、强调医疗行为的不确定性；,5,、强调该医疗损害的性质未明、原因未明，本着为患者负责，甚至对医院追责的角度，应进行权威的尸检、医学司法鉴定、医调委、司法途径等；,有效沟通之二：面对医疗纠纷可以说什么？,7,、卫生厅文件，从规范卫生行政管理及保护国有资产的角度，明确“一万元”的医院私了权限制；,8,、在理性解决的基础上，通过医调委，可以最大程度保护患方利益；,9,、当发生过激行为，甚至职业医闹，则已不单纯为医患之间的民事纠纷，可能上升为性质复杂严重的社会事件。此时强调医院承担公共卫生任务，法律保障医院正常诊疗秩序和医护人员的人身安全，政府维稳办、公安、司法等多部门会介入处理。,6,、医院负责任的态度；,有效沟通之三：沟通技巧,一个要求,诚信、尊重、同情、耐心,两个技巧,倾听：多听家属说几句；,介绍：多对家属说几句；,三个掌握,掌握患者的病情、治疗情况和检查结果；,掌握医疗费用情况,掌握患者及家属的社会心理因素,生 冷 硬 疑,不能,不会,不行,不愿,有效沟通之三：沟通技巧,一、估计病人已知的信息；,二、判断病人想知道什么；,三、移情；,四、放慢速度；,五、尽量做到通俗易懂,六、告知实情,七、充满希望,八、观察病人身体及面部表情,九、对病人的反应做好准备,总 结,一、医务人员加强有效医患沟通,二、医院提高风险防范与管控能力,三、医调委缓冲带、医患双方沟通调解平台,四、医疗责任险分担医疗风险,五、公安、维稳办、媒体等各司其职,六、立法根本保障,谢谢！,