化疗所致恶心呕吐CINV的防治进展及规范.ppt

*,*,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,化疗所致恶心呕吐的防治进展,1,2004,年意大利佩鲁贾会议达成共识,确立,4,个致吐风险等级,先后被,MASCC/NCCN/ASCO,所采用,致吐风险等级,患者呕吐发生风险,HIGH (,高度致吐风险,),90%,MODERATE (,中度致吐风险,),30-90%,LOW (,轻度致吐风险,),10-30%,MINIMAL (,轻微致吐风险,),1500 mg/m,2,卡莫司汀,250 mg/m,2,阿霉素,60mg/m,2,表阿霉素,90mg/m,2,达卡巴嗪,异环磷酰胺,100g/m,2,氮芥,链脲霉素,顺铂,50 mg/m,2,卡铂,奥沙利铂,阿霉素,60mg/m,2,表阿霉素,90mg/m,2,环磷酰胺,1500 mg/m,2,异环磷酰胺,200mg/m,2,阿扎胞苷,氯法拉滨,白介素,-2 12-15,百万,U/m,2,干扰素,10,百万,U/m,2,三氧化二砷,苯达莫司汀,柔红霉素,伊立替康,卡莫司汀,250 mg/m,2,伊达比星,放线菌素,D,美法仑,甲氨蝶呤,250mg/m,2,替莫唑胺,氨磷汀,300 mg/m,2,3,LOW,(,轻度致吐风险 静脉用药,),MINIMAL,(,轻微致吐风险 静脉用药,),紫杉醇,多西他赛,吉西他滨,卡巴他塞,塞替派,托泊替康,培美曲塞,喷司他丁,普拉曲沙,VP-16,5-Fu,阿糖胞苷,(,低剂量,)100-200 mg/m,2,甲氨蝶呤,505 10,百万,U/m,2,白介素,-2 12-15,百万,U/m2,Romidepsin,Ixabepilone,西妥昔单抗,曲妥珠单抗,利妥昔单抗,帕尼单抗,阿仑珠单抗,贝伐单抗,长春碱,长春新碱,长春瑞滨,甲氨蝶呤,50 mg/m,2,培门冬酶,干扰素,5,百万,U/m,2,博来霉素,阿糖胞苷,75mg/m,2,/d,环磷酰胺,100mg/m,2,/d,贝沙罗汀,白消安,4 mg/m,2,卡培他滨,苯丁酸氮芥,环磷酰胺,50 mg/m,2,),引起的呕吐为,1,级证据，其他均为,2A,级证据。,高度,a,联合用药,1,级推荐,见解救性治疗,16,高致吐性化疗的急性呕吐预防：当天化疗前，给予,3,药联合方案,一种,5-HT3,受体拮抗剂,帕洛诺司琼,地塞米松,阿瑞吡坦（或福沙吡坦）,高致吐性化疗的延迟性呕吐预防：化疗结束，继续给予阿瑞吡坦第,2-3,天，同时地塞米松第,2-4,天,高致吐性化疗的呕吐预防方案,NCCN Clinical practice guidelines in oncology;v.2.2009:Antiemesis.NCCN,2009.,17,中致吐化疗止吐治疗,g,预防卡铂,300mg/m,2,、环磷酰胺,60-1000mg/m,2,、阿霉素,50mg/m,2,引起的呕吐为,1,级证据。,化疗前给药,阿瑞匹坦,125 mg PO or,福沙匹坦,115 mg IV day 1(,选择患者,),和,地塞米松,12 mg PO or IV,和,5-HT,3,受体拮抗剂,帕洛诺司琼,0.5mg PO,或,0.25 mg IV (1,级推荐,),或,昂丹司琼,16-24 mg PO or 8-12 mg(,最大,32 mg/,天,)IV (1,级推荐,),或,格拉司琼,1-2 mg PO or 1 mg PO bid(1,级推荐,),或,0.01 mg/kg(,最大,1 mg)IV,或透皮剂,(,包含,34.3 mg,格拉司琼,),在首次化疗前使用,24-48 h,或,多拉司琼,100 mg PO,或,1.8 mg/kg,或,100 mg IV(1,级推荐,),和,劳拉西泮,0.5-2 mg PO or IV,或舌下每,4,或,6h prn,H,2,受体阻滞剂或质子泵抑制剂,中度,见解救性治疗,第,1,天,第,2-3,天,阿瑞匹坦,80 mg PO days 2-3(,如果第,1,天应用,),地塞米松,12 mg PO or IV daily,或,地塞米松,12 mg PO or IV daily,或,5-HT,3,受体拮抗剂,g,昂丹司琼,8 mg PO bid or 16 mg PO daily,或,8 mg(,最大,32 mg/day)IV,或,格拉司琼,1-2 mg PO daily or 1 mg PO bid or 0.01 mg/kg(,最大,1 mg)IV,或,多拉司琼,100 mg PO daily or 1.8 mg/kg IV,或,劳拉西泮,0.5-2 mg PO or IV,或舌下每,4,或,6h prn,H,2,受体阻滞剂或质子泵抑制剂,18,中致吐性化疗的呕吐预防方案,中致吐性化疗的急性呕吐预防：,当天化疗前给予一种,5-HT3,受体拮抗剂联合地塞米松。,对于接受其他更强中致吐化疗药（如卡铂、顺铂、阿霉素、表阿霉素、异环磷酰胺、伊立替康、甲氨喋啶）的,选择性患者,，添加阿瑞吡坦。,中致吐性化疗的迟发性呕吐预防：,化疗结束后给予,5-HT3,受体拮抗剂、或地塞米松、或阿瑞吡坦。,化疗结束后是否继续止吐治疗取决于化疗前应用的止吐药。例如：帕洛诺司琼只在第,1,天应用；阿瑞吡坦若在第,1,天应用，则需要在第,2,，,3,天继续应用。,NCCN Clinical practice guidelines in oncology;v.2.2009:Antiemesis.NCCN,2009.,19,轻度,/,轻微致吐化疗止吐治疗,化疗前给药,化疗期间每日剂量,地塞米松,12 mg PO or IV daily,或,丙氯拉嗪,10 mg PO or IV,每,4,或,6h,或,胃复安,10-40 mg PO or IV,每,4,或,6h,或,劳拉西泮,0.5-2 mg PO or IV,每,4,或,6h prn,H,2,受体阻滞剂或质子泵抑制剂,轻度,见解救性治疗,化疗前不进行常规预防止吐治疗,轻微,恶心,/,呕吐,(0-24h),考虑使用针对轻度致吐化疗时的预防止吐治疗,20,突破性恶心,/,呕吐的管理原则,预防比治疗更重要。,总的治疗原则：添加一个其他种类的止吐药。,一般经静脉、肌注或经肛门给药，口服不适合。,多种止吐药同时应用时，可能需要更换方案或给药途径。,确保补充适当水分及体液，监测并及时纠正可能的电解质异常。,下一周期化疗前应进行再评估，注意可能引起呕吐的非化疗因素：,脑转移,电解质失衡,肠道肿瘤浸润或其他胃肠道异常,其他并发症,下一周期化疗前，应重新调整止吐方案。,患者出现消化不良症状，考虑抗酸治疗（,H2,受体阻断药或质子泵抑制剂）,NCCN Clinical practice guidelines in oncology;v.2.2009:Antiemesis.NCCN,2009.,21,解救性治疗,解救性治疗的总原则是必要时增加不同类型的止吐药,丙氯拉嗪,25 mg,纳肛 每,12 h or 10 mg PO or IV,每,4,或,6h,或,胃复安,10-40 mg PO or IV,每,4,或,6h,或,劳拉西泮,0.5-2 mg PO,每,4,或,6h,或,昂丹司琼,16 mg PO or 8 mg IV daily,或,格拉司琼,1-2 mg PO daily or 1 mg PO bid or 0.01 mg/kg,(,最大,1 mg)IV or,透皮剂含,34.3 mg,格拉司琼,或,多拉司琼,100 mg PO daily or 1.8 mg/kg IV or 100 mg IV,或,氟哌啶醇,1-2 mg PO,每,4-6 h prn,或,屈大麻酚,5-10 mg PO,每,3,或,6 h,或,大麻隆,1-2 mg PO bid,或,地塞米松,12 mg PO or IV daily,或,奥氮平,2.5-5 mg PO bid(2B,推荐,),或,异丙嗪,12.5-25 mg PO or IV,每,4 h,有恶心呕吐,无恶心呕吐,止吐方案不变,治疗效果,后续周期,恶心呕吐已控,恶心和,/,或,呕吐未控,有计划地继续按原方案进行解救性治疗，而不是必要时给药,升高止吐治疗的级别,22,预期性恶心呕吐的防治,预防：,在每周期抗肿瘤治疗中使用最佳止吐治疗方案,行为疗法：,放松和系统脱敏法,催眠和诱导联想,音乐疗法等,针灸,/,穴位按压,阿普唑仑,0.5-2 mg PO tid,，治疗前晚,劳拉西泮,0.5-2 mg PO,，治疗前晚和当日早晨,参见预防化疗引起的恶心呕吐的初步治疗和解救性治疗,预期性恶心呕吐,23,连续多天化疗的管理原则,连续多日化疗期间，急性和迟发性呕吐有可能重叠发生，故,在制定每日止吐方案较为困难。,中高致吐性化疗，,5-HT3,受体拮抗剂应该每天化疗开始前给药。,中、高致吐性化疗，应该给予地塞米松每日一次，并在化疗结束后持续应用,2-3,天，以预防可能的迟发性恶心,/,呕吐。,阿瑞吡坦可以用于高致吐性药物的多日化疗，以预防延迟性恶心,/,呕吐。阿瑞吡坦应该在化疗前,1,小时给药，需同时给予,5-HT3,受体拮抗剂与地塞米松。,NCCN Clinical practice guidelines in oncology;v.2.2009:Antiemesis.NCCN,2009.,24,5-,HT3,受体拮抗剂,的作用,机制,Navari RM.Expert Opinion on Pharmacotherapy.2009;10(4):629-644.,25,临床常用的5-,HT3,受体拮抗剂,第一代5-,HT3,受体拮抗剂,:,昂丹司琼,格拉司琼,托烷司琼,多拉司琼,第二代5-,HT3,受体拮抗剂,:,帕洛诺司琼,26,第,2,代,5-HT3R,拮抗剂,帕洛诺司琼,与,5HT,相似的吲哚环,融合的三环结构,Rojas C,Anesth Analg,2008;107:469 478.,27,帕洛诺司琼的优势,半衰期长,与,5-HT,3,受体的亲和力强,通过额外结合变构位点，导致对,5-HT,3,受体的持续抑制,造成,5-HT,3,受体内陷从而丧失功能,阻断,P,物质的作用,28,第一代,VS,第二代,5-HT3,受体拮抗剂,第一代短效,5-HT,3,受体拮抗剂,帕洛诺司琼,结构,相似,独特,作用机理,竞争性拮抗，简单双分子结合,变构性拮抗，引发受体内陷,分类,短效,长效,半衰期,4-9h,40h,作用时间,1,天,2-3,天,给药方式,每天给药,0.25mg,隔日给药,适用范围,急性呕吐,急性和迟发性呕吐,不良反应,低,相似或更低,NCCN,止吐指南,列入,首选,29,5-HT3RA,的疗效,-,第一代与第二代比较,呕吐全程控制,第二代,相当或优于,第一代,第二代,优于,第一代,急性呕吐,延迟性呕吐,恶心程度,30,Meta,分析,:8 RCT,3592ps,ZHOU LIKUN,et al.The Oncologist 2011;16:207216,帕洛诺司琼,一代,5-HT3RA,急性期,CINV,31,帕洛诺司琼,一代,5-HT3RA,延迟期,CINV,ZHOU LIKUN,et al.The Oncologist 2011;16:207216,32,NK1,（,P,物质）受体拮抗剂,P,物质：,P,物质存在于中枢神经系统的孤束核和极后区里,P,物质还存在于胃肠道内的神经元里，少部分与5-,HT,共同存在于嗜铬细胞,P,物质参与了致吐过程。,P,物质通过,NK1,受体发挥作用,NK1,（,P,物质）受体拮抗剂：,阻断,P,物质的结合位点,与5-,HT3,受体拮抗剂和地塞米松联合增加对高致吐性化疗药物引起的急性和迟发性呕吐的疗效,常用药物包括阿瑞吡坦，福沙吡坦，卡索匹坦,NCCN Clinical practice guidelines in oncology;v.2.2009:Antiemesis.NCCN,2009.,Navari RM.Expert Opinion on Pharmacotherapy.2009;10(4):629-644.,33,阿瑞吡坦：,III,期临床,在标准治疗（,5-HT,3,RA,+,糖皮质激素）的基础上加入,aprepitant,能明显降低急性和延迟性呕吐,34,阿瑞吡坦和福沙吡坦,剂量和用法,急性呕吐,阿瑞吡坦：,125mg PO,化疗前,d1,-,或,-,福沙吡坦,:115 mg IV,化疗前,d1,迟发性呕吐,阿瑞吡坦：,80 mg PO qd d2-3,NCCN,推荐：,NK1,受体拮抗剂剂量,NCCN Clinical practice guidelines in oncology;v.2.2009:Antiemesis.NCCN,2009.,35,皮质类固醇激素,止吐机理不明,地塞米松最常用,NCCN,止吐指南：5-,HT3,受体拮抗剂基础上添加地塞米松能够显著增加止吐疗效。,MASCC,止吐指南：对于中高致吐性化疗，总是在化疗前同时给予地塞米松和5-,HT3,受体拮抗剂,预防化疗所致急性呕吐，足量地塞米松,+,5-,HT3,受体拮抗剂,预防顺铂所致急性呕吐：地塞米松,20mg,IV,+,昂丹司琼,8mg,IV,副作用:,体液潴留,情绪改变,失眠,胃溃疡,血糖升高,NCCN Clinical practice guidelines in oncology;v.2.2009:Antiemesis.NCCN,2009.,Multinational Association of Supportive Care in Cancer.,Antimetic Guidelines.Perugia International Cancer Conference VII.March 2008.,Italian Group for Antiemetic Research.,J Clin Oncol 2004;22:725-730.,36,地塞米松,剂量用法,高致吐化疗,急性呕吐,20 mg once,(12 mg,当与阿瑞吡坦或福沙吡坦联用,)*,迟发性呕吐,8 mg bid 3-4,天,(8 mg qd,当与阿瑞吡坦或福沙吡坦联用,),中致吐化疗,急性呕吐,8 mg once,(12 mg,当与阿瑞吡坦或福沙吡坦联用,)*,迟发性呕吐,8 mg qd 2,3,天,(,部分专家推荐剂量,4 mg bid),轻致吐化疗,急性呕吐,4-8 mg once,*,地塞米松,与阿瑞吡坦联用剂量,12mg,，,是目前唯一经多项大型临床随机试验测试过的剂量。,Multinational Association of Supportive Care in Cancer.,Antimetic Guidelines.Perugia International Cancer Conference VII.March 2008.,地塞米松剂量用法,37,联合用药的进展,Longo F,等进行了三药联合止吐的研究，包括,222,例受试者，帕洛诺司琼联合阿瑞吡坦和地塞米松预防以顺铂为基础的,HEC,引起的,CINV,。,给药：第一天 帕洛诺司琼,0.25mg IV,地塞米松,20mg IV,阿瑞吡坦,125mg PO,第二,/,三天 地塞米松,4mg PO,阿瑞吡坦,80mg PO,Longo F,et al.Support Care Cancer.2011 Aug;19(8):1159-64.,38,针对,HEC,的优异结果,CR,（,%,）,急性期,97.7,延迟期,72.5,急性期无呕吐,97.7,延迟期无呕吐,95,全程无呕吐,92.8,解救用药,29.7,因恶心解救用药,23.9,因呕吐解救用药,5.9,Longo F,et al.Support Care Cancer.2011 Aug;19(8):1159-64.,39,Thanks,40,