危重病情判断.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,危 重 病 情 判 断 及 急 诊 工 作 方 法,1,第一部分 危重病情判断,第二部分 急诊工作方法,第三部分 急诊风险的防范,2,第一部分：危重病情判断,3,急诊是医疗工作的前沿,急诊病人往往诊断不明、病情不清、变化迅速,如处理不当，易发生纠纷,4,急诊工作的主要内容及程序：,迅速识别；,稳定生命指征；,明确诊断；,急诊治疗；,病人处理,5,迅速识别病情是首位，并应贯穿于整个诊治过程中。,对病情的判断，特别对危重病情判断，只能在临床工作中积累,6,对于大多数危重病，经初始观察就可确定，如昏迷、休克，对此类病人的结局，家属一般较能理解。,7,另一类病人，来诊时貌似,“,轻症,”,，如病人自己步行来诊，最后死亡，对此家属常不能理解，几乎全部要发生医疗纠纷。,用一句通俗的话来说，就是,“,走得来的，趟着到太平间的,”,，笔者称为,“,潜在的危重病,”,对此，急诊科医师应加深认识,8,美国急诊医师协会（,American College of Emergency Physician,ACEP,）对急诊医学的定义,:,急诊医学是一个专业,，其主要任务是评估、处理、治疗和预防不可预测的疾病与创伤。,9,急诊专科医师,急诊专科医生已成为卫生部首批批准的,13,个临床专科医生之一。因为它有,确定的专业范围和稳定的病源，,有独特的专业知识基础，,有自身特点的临床思维，,有自身特点的诊疗措施，,有自身特点的管理结构模式。,10,急诊临床工作范围,急诊医学的临床工作包括对任何人、在任何时间、对任何症状、任何事件及病人自己认为的急症，进行初始评估、治疗和处置，或某人对他（她）的伤害，需要迅速给予内科、外科及精神科的关注,11,急诊医学临床模式,主要有三项内容：,评估病人的危重程度；,提供急诊医疗服务所必须要作的工作；,常见症状及疾病表现,12,“,模式,”,特别强调急诊医学的特点，急诊病人常以主要症状来诊，诊断不明。,因此，急诊医师诊治病人的途径是从症状的诊断与鉴别诊断开始，,在与病人接触的全过程中，对病人临床表现的判断与认识是急诊临床实践的特征与基石，以指导选择诊断检查项目与治疗措施。,13,第一组症状属,危重病症,：窒息、休克、昏迷、紫绀；,第二组症状属,重症,：脱水、低血压、多发创伤、偏瘫或截瘫、喘息、腹膜炎、呼吸困难、气短、咯血、喉鸣音；,第三组症状,轻症,：发热、意识改变、头痛、胸痛、背痛、腹痛、晕厥、全身出血、直肠出血、便血、阴道出血、红斑、中毒,14,临床工作中的四条界限,临床工作千头万绪，但在接触病人的最早反应，应该是划清,四条界限,，,即死与非即死：,致命与非致命：,器质性与功能性；,传染与非传染,15,一、濒死指征,是急诊最危重的病人，来诊后应立即给氧，开放静脉的抢救措施，应反应迅速。,判断濒死的指征，是血压测不到或只在某处听到一下，如,60/0,；脉搏消失或极微弱；呼吸慢而不规则、双吸气、长吸气及淹气样呼吸；及瞳孔散大、居中及对光反应消失。,反之如生命指征均正常，一般不会突然死亡，如突发性死亡，亦属猝死，是无法预测的,16,二、致命的指征：,17,三、器质性与功能性：,如头痛，病程长，多年头痛，性质、强度、频率不变，一般是功能性头痛；,如短时间开始头痛，程度剧烈，可能是器质性头痛，特别是咳嗽、喷嚏加重。,18,四、传染与非传染,通过两年非典的实例，应得到深刻的教训是，把传染病放在我们基本诊断思路中，有时应把它列为首先排除的疾病。,19,危重指征,意识障碍和精神症状,呼吸异常,休克,抽搐,腹胀,脑干征兆,血液危象,烦躁不安与呻吟不息,序贯性脏器功能衰谒,其它,20,【,意识障碍及精神症状,】,意识障碍范围很广，包括嗜睡、昏睡、昏迷及精神障碍。,严重的意识障碍一般均能意识到病情危重，,而对轻度意识障碍及精神症状，常认识不足。但一旦发生意识障碍，则意味着病情严重,21,【,呼吸异常,】,呼吸异常包括呼吸困难、呼吸窘迫、呼吸急促及呼吸节律异常。,在四大生命指征中，呼吸常不被重视，其原因可能是量化概念不如血压、心率明显。,22,呼吸困难,最重要,_,危重病指征,最危急,_,喉头梗阻,最常见,_,端坐呼吸,最疑难,_ ARDS,最突然,_,结构破裂,最费解,_,心包积液,23,一、呼吸异常是最敏感的生命指征,这是由于肺毛细血管内皮细胞占居全身最大数量，在炎症反应过程中，与炎症介质及细胞因子的反应最强,24,表 符合全身性炎症反应标准的病例数,体温 脉搏 呼吸 白细胞轻症组,4 2 0 0,危重组,5 7 7 5,死亡组,12 19 24 6,合计,21 28 31 11,25,二、最危急的呼吸困难是喉头梗阻：,表现：吸气性呼吸困难，三凹征，失音；,病因：喉炎、喉头水肿（过敏）、声带息肉、误咽；,处理：气管插管、环夹膜穿刺、气管切开。,26,三、端坐呼吸的诊断与处理：,常见于急性左心衰竭、哮喘、气胸；心肺疾病约占,90%,；,27,在诊断心衰和呼衰时应先排除肺压缩如气胸、胸腔积液等，因为处理原则不同，而张力性气胸可在,短时间内死亡,，气胸是突发性、张力性气胸呈进行性加重，应每隔,15-30,分钟监护病人，数呼吸次数,28,气胸的主要体征是患侧呼吸音减低，如呼吸音减低伴叩诊过清音或鼓音，即可诊断，而张力性气胸是浊鼓音，如鼓鳃后的叩击音。,有时不宜送放射科作特殊检查和送住院，应立即做胸腔穿刺排气，因为在搬运或检查时发生呼吸心跳骤停的事例。,29,易并发急性肺损伤及,ARDS,的几种疾病,（一）肺炎 肺炎合并呼吸困难表明病情危重。,（二）急性严重胰腺炎 急性胰腺炎判断病情轻重是很重要的，因严重型或坏死型胰腺炎死亡率高，而肺脏为最易受损伤的器官,（三）严重腹腔感染,30,其它,、原因不明的呼吸困难应想到心包疾病和肺梗塞,、肝硬化合并呼吸困难应考虑肝肺综合症,、尿毒症合并呼吸困难应考虑急性左心衰竭、肺水肿、尿毒症肺。,31,、严重贫血合并呼吸困难应考虑急性左心衰竭。,、深大呼吸：应考虑酸中毒，常见有糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、休克等。,、满罐胸腔积液与严重气胸应注意搬动的危险性。,32,、呼吸肌麻痹所致的呼吸困难，可无呼吸急促，而是主诉气憋。可见于格林,巴利综合症、周期性麻痹、有机磷中毒。,33,易犯错误,气胸 呼吸衰竭,呼吸窘迫 插管 气胸,心衰 插管 胸腔积液,34,烦躁不安上呻吟不息,烦躁不安应理解为一种精神状态改变,呻吟不息是病痛超过其耐受能力，是病情笃重的表现。,如果此类病人突然变为安静无声，是临终表现。,35,此类病往往诊断不明，诊治难度大。应仔细检查有无尿潴留、缺氧、心衰、休克等。不要冒然使用镇静剂。,制定操作镇静剂和止痛剂的临床策略：监护窒息和血氧饱和度,36,序贯性脏器功能衰竭,高龄病人，初来时病情并不严重，但逐步进展，最后死亡。,如初诊时可能仅是肺部感染，但随之心力衰竭、呼吸衰竭或肾功能衰竭、接踵而来，其原因是老年病人有多器官功能障碍，一旦有诱发因素，则全面崩溃。,37,第二部分：急诊工作方法,38,急诊工作的特点,1,、急诊科有别于病房和门诊，它,24,小时接待急发或慢性疾病急性发作的病人。,2,、急诊病人处于急发、进展阶段，发病时间短，主要疾病征象尚未完全表露,“,易误诊漏诊,”,；,3,、变化急骤，时间性强,“,时间就是生命,”,；,39,4,、随机性大，可控性小,“,时刻准备着,”,；,急诊病人流量是随机的，且有季节性 有时闲着等病人，有时可同时来几个重病人，工作量难以预测，人员安排困难，场地空间很难满足高峰要求，过道加床是急诊科常事,40,5,、疾病谱广、病情轻重悬殊，多学科交叉,“,全科医生,”,（急诊专科医生不等于全科医生）；,6,、难度大，要求高,“,知识渊博,”,；,7,、责任重，风险大,“,奉献精神,”,*,41,8,、病人与家属的心理状态变化,9,、,就诊人员复杂，,涉及法律的医疗问题多,如打架、斗殴、车祸、服毒、,吸毒、酗酒、自杀的病人多，,“,三无,”,（无钱、无家属、无单位）人员多，任务繁杂，社会各种矛盾易在急诊科激发引发冲突。,10,、突发公共卫生事件的第一关,42,二、急诊工作的对策和措施,1.,生命指征,:,对急症病人首先是掌握生命指征，掌握急诊医学临床思维方法,43,急诊医学临床思维,传统专科,有病,什么脏器,什么病,严重度,危重期,生命威胁,处方,先瞄准,后开火,Aiming,Before,firing,急诊科,先开火,后瞄准,firing,Before,Aiming,44,2.,病史和体征是诊断的主要基石。,医务人员在诊疗过程中应主动贴近患者，注意倾听患者和家属的陈述，当有病情反映或呼唤时，应及时前去查看，予以处理。切忌主观臆断、自以为是，甚至训斥患者和家属；对病情的估计要实事求是，留有余地，交代病情时，不要轻易下,“,没问题,”,或,“,无危险,”,的结论。以免病情万一突变，家属毫无思想准备而引起医疗纠纷。,45,3.,全面收集临床资料、全面检查和评估各脏器功能。,46,重病生不重病解,有效血容量 呼吸道通畅度、排痰能力,组织灌注 气体交换状态,酸碱,WOB,及呼吸状态,电解质 胃肠：消化、运动、血运,心功能：左,/,右 肝功能,无效,ECF,肾功能,脑皮质状态,GCS,分解代谢强度,脑干功能 感染强度,疼痛强度 营养状态与摄入,焦虑强度 免疫,肌力状态 内分泌：皮质功能、其它,血液功能：,HB,、凝血 。,每种功能按状态分级,47,功能状态分级,每个脏器、每种功能都有功能储备,A,：,Asymptomatic,无症状,B,：,Begnning of,symptomatic,应激时有症状,C,：,Compensated,平时已有症状,D,：,De-compensated,失代偿、衰竭,：,终末期,每级功能都可标定临床,48,循环组成,循环功能的分解,八要素,血容量、心功能、阻力动脉、微循环,微小静脉、短路、大静脉、系统畅通性,每一要素的功能状态又按分级,49,肝肾功能储备,肝肾,：食欲、肝酶、体力：蛋白尿、,：升高、,、水肿,：肝性脑病、腹水：尿毒症、酸中,毒、高钾,：肝功能全面停止、：尿闭、心衰,胆汁分泌、蛋白合成、,免疫滤过,50,肝脑综合症程度分级,神志体征,轻度错乱、迟钝无、轻度失用,语言含混、欣快写字混乱,时间错乱、嗜唾关节张力高、,反射亢进、扑击样震,颤、共济失调,昏唾，但能叫醒扑击样震颤病理反射,昏迷，叫不醒无反射，去大脑,51,4.,应用自重到轻的诊断思路,很多医疗纠纷发生在急诊抢救的时候。病人投诉较多的也是抢救不及时、不到位。对于一来就非常危重的病人，其结局家属一般能够理解，但对,“,走着来的，躺着到太平间的,”,，家属常不能理解，几乎都要发生医疗纠纷。对于这种潜在的危重症，要非常的重视，除采用,“,从重到轻,”,的诊断思路外，交待病情,“,宜重勿轻,”,，多作检查，多请会诊。,52,5.,应用正反诊断思路,6.,实事求是与全面详尽的诊断,7.,善于和相关科室联系,53,8.,加强心理素质的培养,9.,交代与解释病情及病人教育,10.,建立值班志及时总结经验教训,54,第三部分 急诊 医疗风险的防范,55,急诊很重要的一个特点是看病不分先来后到、不分高低贵贱，只看病情的轻重缓急来安排急救次序，但很多缺乏医学常识的,“,急性子,”,患者对此却不很理解。身负繁重工作的医生也很难有时间一一去,“,科普,”,。这需要我们尽力向患者解释清楚，把沟通工作前置、缓和急诊室的,“,火药味,”,，营造一种医患相互理解的和谐氛围。,56,注重医疗质量，特别是急诊病历质量。这样既可提高医疗水平,更好的服务于病人,也为万一发生医疗纠纷，举证倒置的时候能够,“,倒,”,得出来。,57,在医疗活动中，医患关系随时有可能转化为原告与被告的关系。因此，当病人来就医时，我们医生要把病人或病人家属当成,“,原告,”,，把自已当成,“,被告,”,，作好充分准备。,58,六,个到位,：,接诊到位,检查诊断到位,病情观察到位,急诊处理到位,与病人沟通到位,工作程序到位,59,九种情况签字,：,（,1,）危重病人,（,2,）转送入院或检查途中可能发生意外者,（,3,）进行有创检查或治疗者,（,4,）实施重大治疗措施者,60,(5,）拒绝住院、住抢救室或留观者,（,6,）拒绝作有关检查者,（,7,）拒绝作必要的治疗者,（,8,）输血者、,（,9,）要求出院或放弃治疗者,61,练就过硬急救技术,气管插管,呼吸机的使用和管理,CPCR,电除颤,深静脉穿刺,心电图、,CVP,及,PCWP,测定,心脏起搏,CRRT,62,注意急诊工作程序,危重病人,先看病，后挂号,先抢救，后交钱,先检查、住院、手术，后补费,开辟绿色通道,63,先建立静脉通道、输氧、抽血、特别危重的先给予呼吸支持和循环支持。并且努力作到,“,好、准、快,”,。,加强与病人沟通，凡事,“,请,”,字当前，不当老爷医生，不作老爷护士。尊重病人的知情权和选择权。,64,实行首诊首问责任制,不推诿病人,65,涉及跨科疾病、疑难疾病及时报告，及时会诊。因为我们不是诊所，不要单打独斗，我们是一个医院，病人到我们医院来，到我们急诊科来，我们的急症抢救质量直接反映我们医院的整体水平。,66,不允许在病人面前评价下级医院和兄弟科室及其它医生的诊疗措施，更不允许当着病人的面指责同行和外院。以免引起不必要的麻烦和误解。,67,众所周知，由于急诊工作的高风险性、突发性和不可预见性，导致急诊科成为医疗差错事故和医疗纠纷的高发场所，是投诉纠纷大户，也是上级检查必到的地方,68,急诊科的医护人员处在风口浪尖之上，承受着各方面的压力，很多人员不能安心工作，要么调走、要么考研。队伍不稳定，设备落后，专业发展受限，场地狭小，危险性大几乎成了急诊科的代名词。,69,急诊医学的模式已发生了根本性变化，从过去的式,“,中转站,”,的模式发展成,“,大急诊,”,的模式。,已初步改变了过去那种,”,谁都能干，谁都不愿意干,“,的局面。,70,71,急诊科是医院工作的前沿阵地，是医院服务的窗口。虽然创收有限，但它除了急诊抢救外，还为全院各临床科室输送病人，间接地产生经济效益和社会效益。,72,急诊科是全院救治危重病人最多的场所，,2005,年我们抢救危重病人达,4212,人次，抢救成功率达,98%,，抢救成功率逐年提高。死亡,79,人，是全院死亡病人最多的科室。现在的形势是不少情况下我们不得不在急诊科展开大抢救。例如一来就生命垂危的病人，病情太重转送入院途中可能出现意外的病人，需要呼吸支持而,ICU,又没有病床时，病人没有经济能力住,ICU,时，或涉及跨科疾病时。,73,很多危重病人经急诊科紧急救治转危为安，争取了急救的,“,黄金时间,”,，为病房后续治疗打下基础，可实现急诊科和病房的,“,双赢,”,*。如一位突发极度呼吸困难的病人到达急诊科已生命垂危，如果去作检查或直接送入院，很可能死在途中，我科医生凭借丰富的临床经验，断定为张力性气胸，果断进行胸穿排气，使病人转危为安后再送住院。既挽救了病人生命，又为住院部增加了一个病源,74,目前研究发现很多疾病如,AMI,、脑梗死、严重感染、感染性休克、创伤性休克等都存在急救,“,时间窗,”,在急诊科就开始积极有效的急救可以提高抢救成功率，也可减少医疗纠纷。,Hayes,试验,在,ICU,内开始干预 急诊开始干预,死亡率,71%42%,75,急诊医学是新兴学科，急诊科（室）是纠纷的高发区，无现成经验可鉴，只有自己总结与摸索,76,急诊医学是以发病时间为依据的学科，,在疾病的初发阶段，有许多独特的规律，需要我们不断摸索、总结和研究，在艰辛的急诊临床工作中创造自己的特色，把急诊医学迄立于医学之林。,77,谢谢！,78,