危重病人的肠内营养支持.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2019/11/17,#,危重病人的肠内营养支持,2,1,危重症治疗的三大支柱性技术,1.,机械通气,2.,持续血流净化,3.,营养支持,2,肠内营养支持（,EN,）,定义：经胃肠道用口服或鼻饲的方法，为机体提供代谢需要的营养基质及其他各种营养素,原则：当肠胃功能允许时，应首选肠内营养。,（早喂养你的病人，选择适合他的营养制剂！）,3,护理临床思维历程,哪些患者适宜用肠内营养支持？,肠内营养支持的途径有哪些？,如何选择肠内营养制剂？,胃肠内营养护理要点有哪些？,4,肠内营养适应症,经口摄食不足或不能经口摄食者,口腔肿瘤、咽喉肿瘤手术后,营养素需要增加而摄食不足者，如：脓毒症、甲状腺功能亢进、恶性肿瘤及化疗或放疗时、畏食、抑郁症；,中枢神经系统紊乱，如知觉丧失，脑血管意外以及咽反射丧失而不能吞咽着,5,肠内营养适应症,胃肠道疾病,胃肠道瘘,炎性肠道疾病（溃疡性 结肠炎与克罗恩病）,短肠综合征,不完全肠梗阻和胃排空障碍,多发性创伤与骨折及重度烧伤患者,肠道检查准备及手术前后营养补充,肿瘤患者辅助放、化疗时,急性胰腺炎的恢复期与胰瘘,围手术期营养支持,6,小儿吸收不良，低体重早产儿,（应用儿童或新生儿适用的肠内营养制剂）,慢性消化性疾病，如因恶性肿瘤、艾滋病等造成的营养不良,重度厌食者合并白蛋白能量营养不良的患者,肠内营养适应症,7,肠内营养禁忌症,小肠广泛切除后早期,(1,个月,),和空肠瘘,处于严重应激状态或休克、麻痹性肠梗阻、上消化道出血、腹膜炎、顽固性呕吐或严重腹泻急性期,严重吸收不良综合征及长期少食衰弱的患者,急性重症腹膜炎急性期,急性完全性肠梗阻或胃肠蠕动严重减慢,年龄小于三个月的婴儿,8,肠内营养制剂的主要成分,百普力（百普素）,乳清蛋白水解物,能量密度是,1kcalml,无纤维素，少渣,不宜长期使用,9,肠内营养制剂的主要成分,能全力,膳食纤维（大豆多糖等）,能量密度为,11.5kcalml,酪蛋白,可形成大便,10,肠内营养制剂的主要成分,瑞代,营养成分完全，专供糖尿病患者使用的肠内营养制剂,美,100ml,含有蛋白质,3.4g,、脂肪,3.2g,、糖,3.5g,能量密度为,0.9kcal/ml,本品含有玉米淀粉和木薯淀粉，因此能减少糖尿病患者与糖耐受不良患者的葡萄糖负荷,本品不含牛奶蛋白。适用于对牛奶蛋白过敏的患者,丰富的膳食纤维含量有助于维持胃肠道功能,11,胃管的选择（,短期留置鼻饲管，长期经皮胃肠导管）,橡胶胃管,不抗酸，易腐蚀易损坏弹性差，管壁厚管腔小，有异味质量重,-,每周更换,塑料胃管 聚氯乙烯、,PVC,管道柔软易曲，长期放置管道变硬，可能含有致癌物,-,每周更换,聚氨酯胃管,柔软易曲，对机体刺激性小，弹性好无异味，生物相容性，耐胃酸腐蚀，管壁薄但很结实，价格较贵,-6,周更换,12,脱管的防治措施,-,管道固定交叉分支固定法,鼻部,管道,13,三种肠内营养输注方式比较,优点,缺点,适应症,一次性投给,操作简单，患者有较多活动时间,胃肠并发症多,仅适用于鼻胃管。胃造口病人,间隙重力滴注,同上,胃肠并发症较多，增加护理工作量,适用于鼻饲喂养的病人,营养泵持续输注,胃肠并发症最少，营养吸收最后,活动时间少,危重病人及空肠造口的病人,14,营养液输注的浓度、温度和速度,容量由少到多,首日,500ml,，尽早,25,日那日达到全量,浓度由低到高：温开水到营养液,速度由慢到快,首日肠内营养输注,2050ml/h,，次日,80100ml/h,约,1224,小时内输注完毕,有条件情况下可用输注泵控制输注速度,根据患者对营养液的耐受、血糖值、营养液性质等确定速度,温度：,3840,度（春秋冬季应用加温器）,15,胃肠内营养护理要点有哪些,肠内营养，,护理,是关键,患者营养评估,营养途径选择,并发症的预防调,“,六度,”,浓度、速度、温度、舒适度、清洁度、角度,肠内营养并发症观察,16,护理评估,机体营养状况评估,误吸风险性评估,胃肠耐受性评估,17,营养评价的指标,体重 体重减轻是营养不良的显性指标,上臂肌周径、肱三头肌皮褶、厚度,肌酐升高指数,血清白蛋白、血红蛋白,免疫功能：淋巴细胞指数,氨平衡,18,误吸风险的评估,应当对接受肠内营养支持的患者评估误吸的风险，采取降低误吸危险的措施,1.,肠内营养途径是否合适,2.,肠内营养管道位置是否合适,3.,床头高度是否合适,19,胃肠耐受性评估,胃动力检测,通过每,4,小时回抽胃内残余量，检测胃排空能力，及时发现胃排空延迟或胃潴留,2.,肠动力检测,肠鸣音亢进，腹泻、腹胀或便秘为肠动力紊乱表现，通过听肠鸣音、观察腹泻和便秘，以了解肠动力,20,常见并发症的分类,胃肠道并发症,代谢性并发症,机械性并发症,感染性并发症,21,胃肠道方面的并发症,恶心、呕吐、胃潴留、腹胀、腹痛、腹泻、上消化道出血,原因,危重病人胃肠道蠕动功能下降。甚至存在胃瘫,营养液气味难闻,渗透压高，脂肪含量高,乳糖不耐受,鼻饲营养液鼻饲泵入速度过快,22,营养液温度过低,浓度过高,不适当营养液配置等,营养液高渗透压或鼻饲速度过快，肠腔内渗透压负荷过重，胆盐不能再吸收或小肠吸收不良,危重病人低蛋白血症，胃肠道水肿，绒毛吸收下降，引起吸收障碍和腹泻,营养液被细菌，真菌污染或温度降低,部分病人对肠道中的某些成分过敏,23,腹泻原因,与抗生素相关因素,抗生素应用后菌群失调导致致病菌生长。致病菌和毒素均可引起肠道黏膜损伤和炎症反应，导致腹泻的发生,广谱抗生素的应用，破坏了肠道的正常菌群，使肠道生理性细菌明显减少，糖和胆汁的代谢异常导致渗透性腹泻,抗生素的变态反应，毒性作用直接刺激肠黏膜，使黏膜绒毛缩短，导致腹泻,24,腹泻原因与机械通气有关,机械勇气病人病情危重，为防止应激性溃疡，常使用制酸剂，可导致胃酸酸度下降，利于细菌繁殖，并可导致细菌下移至肠道，引起感染性腹泻,危重病人由于感染因素，已有不同程度的纳差，机械性通气后的正压会阻碍胃肠道血回流和胆汁排泄，是消化吸收功能下降，而引起腹泻,25,腹泻原因与鼻饲药有关,危重病人长期卧床，制动，病多伴有胃肠功能不良，临床上多给与一些胃动力药物辅助治疗，如吗丁啉、四磨汤等，这些药物治疗剂量可导致腹泻,危重病人借助中医治疗时，多应用清热润肺、凉血解毒的方剂，如大黄可导致腹泻,26,并发症,-,胃潴留,经胃肠营养患者应检查胃腔残余量，避免误吸的风险,服用胃动力药物,进行必要的腹部按摩，加速胃肠蠕动，促进胃肠排空,27,代谢性并发症,电解质紊乱：脱水，水电解质和微量元素异常,糖代谢异常：高血糖多见，因危重病人存在应激性高血糖，应给予胰岛素控制，血糖监测及调整。,倾倒综合样症状：因大量高渗液进入小肠，将大量细胞外液吸入小肠，以致循环血量下降，因此，开始鼻饲时，应从低浓度、小剂量开始,28,护理,抬高床头,30,度,45,度（可以减少吸入性肺炎的发生）,注意六度,浓度、速度、温度、舒适度、清洁度、角度,做好鼻饲管及口腔的护理,管道固定牢靠，做好管道标识，每班交接记录、定时冲洗保持管道通畅、合理给药,（鼻部护理：每天更换固定管道上的胶布，清洁鼻部皮肤）,做好并发症的检测和处理,29,腹泻的护理,解除导致腹泻的因素,密切观察生命体征的变化，注意水电解质、酸碱平衡的倾向,正确记录排便次数、量、形状、观察肠鸣音变化,做好肛周皮肤护理，保持皮肤清洁及完整性,正确遵医嘱用药，观察用药后的效果,30,Thank You,31,