消化性溃疡概述.ppt

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,消化性溃疡,(,peptic ulcer),概述,病因和发病机制,病理,临床表现,辅助检查,鉴别诊断,并发症,治疗,讲 授 内 容,To lecture,content,主要指胃溃疡,(GU),和十二指肠溃疡,(DU),粘膜缺损超过粘膜肌层,发病率,约,10%,，,DU,：,GU,为,3,：,1,性 别,男,女,发病年龄,DU,青壮年,GU,晚,DU10,年,发病趋势,DU,多见，有增多趋势,发生地区,南方高于北方，城市高于农村,发生季节,秋冬季节多见,概 述,Overview,概 述,Overview,“,天平学说”,侵袭因素,防御,-,修复因素,胃酸,-,胃蛋白酶、,微生物,、,胆盐、乙醇、,药物,(NSAID),粘液,/,碳酸氢盐屏障、粘膜屏障、粘膜血流、细胞更新、前列腺素、表皮生长因子,为什么人群中,90%,以上无患有消化性溃疡？,病 因 与 发 病 机 制,Pathogeny and pathogenesis,幽门螺杆菌（,Hp,）感染,非甾体抗炎药,(NSAID),胃酸和胃蛋白酶作用,遗传因素,胃十二指肠运动异常,应激和心理因素,吸烟,常见病因,病 因 与 发 病 机 制,Pathogeny and pathogenesis,Hp,与消化性溃疡有关的证据,Hp,的作用,消化性溃疡患者,Hp,感染率达,80,100%,根除,Hp,可促进溃疡愈合和显著降低溃,疡的复发率,病 因 与 发 病 机 制,Pathogeny and pathogenesis,损害局部粘膜的防御,/,修复机制,增加胃泌素和胃酸的分泌，增强侵袭因素,Hp,的作用,Hp,损伤胃肠粘膜的作用环节,病 因 与 发 病 机 制,Pathogeny and pathogenesis,Hp-,胃泌素,-,胃酸学说,十二指肠胃上皮化生学说,Hp,减少十二指肠粘膜分泌碳酸氢盐,Hp,的作用,Hp,对,DU,的作用,病 因 与 发 病 机 制,Pathogeny and pathogenesis,Hp,削弱胃粘膜的屏障功能,定植作用影响,有毒性作用的酶作用,免疫损害作用,Hp,的作用,Hp,对,GU,的作用,病 因 与 发 病 机 制,Pathogeny and pathogenesis,NSID,的作用,病 因 与 发 病 机 制,Pathogeny and pathogenesis,破坏粘膜屏障使粘膜防御和修复功能受损,NSAID,损害作用,非离子化,NSAID,弥散入上皮,C,NSAID,离子化高浓度聚集,产生细胞毒,抑制环氧合酶,(COX),COX-1,受抑制,粘膜生理性前列腺素,E,合成,损害胃粘膜屏障,粘膜防御和修复功能减弱,病 因 与 发 病 机 制,Pathogeny and pathogenesis,系统作用,(,主要,),局部作用,(,非主要,),C,内,高,pH,DU,：,胃酸,不是发病的起始因素,Hp,一系列机制胃酸,粘膜防御和修复功能受破坏,胃泌素瘤：,胃酸分泌,，,攻击作用远大于粘,膜的防御作用。胃酸为起始因素。,GU,：,伴多灶萎缩，胃体壁,C,泌酸,，,BAO,、,MAO,胃酸和胃蛋白酶的作用,胃酸,/,胃蛋白酶对粘膜的自身消化是溃疡形成的直接原因,病 因 与 发 病 机 制,Pathogeny and pathogenesis,吸烟,遗传因素,应激因素,胃十二指肠运动异常,DU,胃排空加快，,GU,胃排空慢，,加重,Hp,或,NSAID,对粘膜的损害。,其他因素,病 因 与 发 病 机 制,Pathogeny and pathogenesis,小结,病 因 与 发 病 机 制,Pathogeny and pathogenesis,Hp,感染,NSAID,粘膜侵袭因素,防御因素失衡,胃酸起关键作用,溃疡形成,其他因素,病 理,Pathology,溃疡好发部位,DU,：球部前壁,GU,：胃角,胃窦小弯,幽门腺区（胃窦）与泌酸腺区（胃体）交界处的幽门腺区一侧,胃角,正常胃窦粘膜,病 理,Pathology,胃角溃疡,胃窦溃疡,胃炎病理改变,胃溃疡病理改变,慢性、周期性和节律性上腹部疼痛,月份,1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12,夏季,秋季,冬季,春季,夏季,周期性,(,季节性,),发 作 期,发 作 期,慢性,1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2,空腹痛,餐后痛,夜间痛,节律性,临床特点,发 作 期,临 床 表 现,Clinical situation,部位,上腹，可放射至背部,性质,钝、灼、胀或剧痛、,饥饿感，可无疼痛,节律性,餐后疼痛,-GU,空腹痛、夜间痛,-DU,诱因,缓解方法,伴随症状,上腹部疼痛为主要症状,临 床 表 现,Clinical situation,上腹部疼痛规律性改变，疼痛常较剧烈，抗酸药不易缓解,常伴有放射痛,常出现并发症,内科药物治疗效果差,共同特点,临 床 表 现,Clinical situation,特殊类型消化性溃疡,几种特殊类型消化性溃疡的特点,巨大溃疡,2cm,，疼痛剧烈，易出血、穿孔,球后溃疡,球以下，多于十二指肠乳头近端,常有夜间痛和放射痛，易出血,幽门管溃疡,幽门管于胃远端，与十二指肠交界，长,约,2cm,。高酸，痛节律不明显，呕吐多，,易并发幽门梗阻、出血、穿孔。,临 床 表 现,Clinical situation,几种特殊类型消化性溃疡的特点,复合溃疡,胃和十二指肠同时发生溃疡，,易并发幽门梗阻。,老年人消化性溃疡,表现不典型，,GU,多高,位，于胃体上部、胃底，大。,无症状性溃疡,约,15%,，以出血、穿孔等并,发症首发，老人多见。,临 床 表 现,Clinical situation,特殊类型消,化性溃疡,球多发性溃疡,临 床 表 现,Clinical situation,球后溃疡,胃巨大溃疡,幽门管溃疡,胃液分析,幽门螺杆菌检测,血清胃泌素测定,实 验 室 检 查,laboratory examination,X,线钡,餐检查,实 验 室 检 查,laboratory examination,内镜检查,实 验 室 检 查,laboratory examination,活动期（,A1,期）,活动期（,A2,期）,愈合期（,H1,期）,愈合期（,H2,期）,瘢痕期,(S1,期,),瘢痕期,(S2,期,),内镜检查,实 验 室 检 查,laboratory examination,确诊需依靠,X,线钡餐检查和,/,或内镜检查,有典型的慢性、周期性和节律性,上腹部疼痛，可做出初步诊断,诊 断,Diagnosis,疼痛与进油腻有关。,发热、黄疸、右上,腹痛,鉴 别 诊 断,Differential diagnosis,功能性消化不良,慢性胆囊炎和胆石症,鉴 别 诊 断,Differential diagnosis,恶性溃疡的内镜特点,溃疡形状不规则，大,底凹凸不平，苔污秽,边缘结节状隆起,周边皱襞中断,胃壁僵硬、蠕动减弱（同,X,线征）,强调：怀疑者必须短期内再次活检,初诊为,GU,者正规治疗后须复查胃镜及活检,胃癌,X,线钡餐下鉴别,鉴 别 诊 断,Differential diagnosis,内镜下鉴别,胃溃疡,胃癌,胃癌,鉴 别 诊 断,Differential diagnosis,鉴别要点,不典型部位溃疡,难治疗性溃疡,高胃酸、高胃泌素,(500pg/ml),90%,鉴 别 诊 断,Differential diagnosis,胃泌素瘤（,Zollinger-Ellison,综合征,消化性溃疡并发症发生率,25%,5%,出血,穿孔,梗阻,癌变,4%,1%,上消化道出血的原因,并 发 症,Complication,上消化道出血,以黑便为主，可有呕血，多呕,咖啡样胃内容，带陈旧血块,贫血的程度判断,判断指标,黑便和呕血量的确定,低血容量表现,出血特点,并 发 症,Complication,上消化道出血,并 发 症,Complication,穿 孔,并 发 症,Complication,急性,亚急性,慢性,穿孔,前壁穿孔,弥漫性腹膜炎,与相邻器官,粘连或相通,穿孔较小,穿透性溃疡,局限性腹膜炎,瘘管,功能性梗阻,炎症水肿和痉挛,机械性梗阻,瘢痕收缩所致,幽门梗阻,梗阻原因,临床特点,症状,呕吐为延迟性,呕大量酸臭宿食，不含胆汁,吐完腹痛减轻,体征,胃型,蠕动波,震水音,并 发 症,Complication,GU,病史多年，,45,岁以上,疼痛节律改变、机体消耗表现,粪便隐血持续阳性者,经内科严格治疗,8,周无效者,癌变,临床上下列情况注意排除胃溃疡癌变,GU,癌变率,1%,，,DU,无癌变,癌变率,并 发 症,Complication,抑制胃酸分泌,中和胃酸,铝镁合剂、胃舒平、治胃灵,保护胃粘膜,铋剂、硫糖铝、前列腺素,根除,H.pylori,疗程,DU 4,6W(6,8W);GU 6-8W(8-12W),消化性溃疡药物治疗方案,促进溃疡愈合,根除,H.pylori 1,2W,每日维持治疗,3,6,月至,1,2,年,预防溃疡复发,治 疗,Treatment,明确,DU,或,GU,Hp,阳性,根除,Hp(1-2W),Hp,阴性,疗程：,DU 4,6W,GU 6,8W,手术治疗,治疗无效,有严重并发症,用,H,2,RA,或,PPI,治疗,H,2,RA,或,PPI,维持治疗,1,2,年,消化性溃疡,的治疗策略,治 疗,Treatment,手术指征,大出血内科治疗无效,急性穿孔、疑癌变,瘢痕性幽门梗阻,内科系统治疗无效,长期维持指征,不能停,NSAID,的溃疡,HP,未能根除的溃疡,并发症、高龄、伴发病,HP,阴性的溃疡,Hp,致消化性溃疡的机制。,胃溃疡和十二指肠溃疡在发病机理（胃酸、,Hp,和胃动力等）、临床表现、治疗侧重点和疗程的异同。,消化性溃疡的临床特点及鉴别诊断。,特殊类型溃疡的定义、特点和治疗注意点。,消化性溃疡四大并发症的临床表现特点。,消化性溃疡的药物治疗方案、治疗策略、疗程、预防溃疡复发的常用方法。,目前常用的抑制胃酸药物、保护胃粘膜药物有几类？作用机理如何？,复习与思考,To,review,and,think,谢谢！,抑制胃酸药物,治 疗,Treatment,常用,H,2,RA,和,PPI,两类,分类,H,2,RA,抗胆碱药,胃泌素受体拮抗剂,PPI,H,2,RA,PPI,抑制胃酸药物,治 疗,Treatment,H,2,RA,西米替丁,800mg hs(400mg bid),雷尼替丁,300mg hs(150mg bid),法莫替丁,40mg hs(20mg bid),尼扎替丁,300mg hs(150mg bid),PPI,奥美拉唑,20mg qd,兰索拉唑,30mg qd,潘托拉唑,40mg qd,拉贝拉唑,10mg qd,药物剂量,抑制胃酸药物,治 疗,Treatment,常用药物,目前主要有三大类,质子泵抑制剂（,PPI,）,铋剂,抗生素,治疗原则,单种药物疗效差，联合用药,（二联、三联或四联）,治疗方案,常以铋剂或,PPI,为基础,治 疗,Treatment,根除,Hp,治疗,类 别,常用药物,胶体铋剂,胶体次枸橼酸铋,(,德诺片、丽珠得乐,),、果胶铋,PPI,类,奥美拉唑（洛赛克）、兰索拉唑、潘托拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑（耐信）,抗生素,羟氨苄青霉素,(,阿莫西林,),、克拉霉素、灭滴灵,(,甲硝唑,),、痢特灵、庆大霉素,根除,Hp,常用药物,治 疗,Treatment,根除,Hp,治疗,根除,Hp,三联疗法方案,PPI,或胶体铋剂,抗生素类药物,奥咪拉唑,40mg/d,克拉霉素,0.5,1.0g/d,兰索拉唑,60mg/d,阿莫西林,1.0,2.0g/d,胶体次枸橼酸铋,480mg/d,甲硝唑,0.8 g/d,选择一种,选择,2,种,上述剂量分,2,次服，疗程,7,天,治 疗,Treatment,根除,Hp,治疗,幽门螺杆菌,胃窦,D,细胞减少,生长抑素生成减少,抑制,G,细胞分泌胃泌素作用减弱,壁细胞,G,细胞,分泌胃泌素升高,刺激胃酸分泌,高胃泌素血症,胃酸增多、侵袭因素增强,病 因 与 发 病 机 制,Pathogeny and pathogenesis,炎,C,因子,直接,泌酸增加,病 因 与 发 病 机 制,Pathogeny and pathogenesis,胃泌素,G,细胞,生长抑素,壁细胞,D,细胞,胃酸,肥大细胞,组织胺,食物,H,2,受体,Gas,受体,Ach,受体,