内科病人静脉血栓栓塞高危者的识别与处理.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,内科病人静脉血栓栓塞高危者的,识别与处理,.,VTE:,第,3,位最常见的血管疾病,1.,Gillum RF.,Am Heart.,1987;114:1262-1264.,2.Anderson et al.,Arch Intern Med.,1991;151:933-938.,3.Silverstein et al.,Arch Intern Med.,1998;158:585-593.,“,实际上等于卒中的发生率,3,单纯,DVT,PE,伴有或不伴,DVT,年发生率,高达,69/100,000,3,高达,145/100,000,1,2,*,北欧报导,DVT/PE,在普通人群中每年发病率为,1.6-1.8.,。,*美国研究每年,60,万人患,PE,其中,6,万人死亡。,.,我们对,VTE,的认识（误区）,VTE,在西方（高加素人）发生率高，但在亚洲人群里发病率不高；,VTE,在中国发生率低；,VTE,在外科，肿瘤科和妇产科发病率高，而在内科病人里发病率低,.,亚洲病人静脉血栓栓塞的患病率如何,?,大陆,3,个中心,韩国,6,个中心,台湾,4,个中心,菲律宾,4,个中心,马来西亚,1,个中心,泰国,1,个中心,印度尼西亚,2,个中心,AIDA,研究,.,AIDA,研究中 期 报 告,对,110,个病人进行了中期分析,手术侧下肢静脉,40%,有急性血栓,54%,正常；,对侧下肢,80%,的静脉是正常的,手术侧下肢的,DVT 83.3%,发生在远端；,对侧下肢的,DVT 44%,在远端,56%,在近端,约,40%DVT,通过静脉造影被确认,亚洲人群的,DVT,发病率一样高,Intermediate Statistical Report Version No.2 21-01-2003,.,亚洲术后,VTE,的发生率一直被认为是很低的,最近一份综述对已发表的有关亚洲,VTE,的临床研究进行了全面回顾、结果显示无症状,DVT,：,在无预防的普外科病人的发生率为,13%,全髋置换术后,17%,全膝置换术后,43%,髋骨骨折手术后,24%,随时间的延伸尸检发现致死性,PE,的发生率也在升高,.,Fatal or Contributory PEin Autopsy Studies,Asian studies,Western studies,%,20%,10%,13.0%,0.2%,6.0%,4.0%,%of events,.,我们对,VTE,的认识（误区）,VTE,在西方（高加素人）发生率高，但在亚洲人群里发病率不高；,VTE,在中国发生率低；,VTE,在外科，肿瘤科和妇产科发病率高，而在内科病人里发病率低,.,亚洲术后,VTE,的发生率一直被认为是很低的,最近一份综述对已发表的有关亚洲,VTE,的临床研究进行了全面回顾、结果显示无症状,DVT,：,在无预防的普外科病人的发生率为,13%,全髋置换术后,17%,全膝置换术后,43%,髋骨骨折手术后,24%,随时间的延伸尸检发现致死性,PE,的发生率也在升高,.,VTE,中国人群同样高发,中华骨科杂志,1999.3.,第,19,卷第,3,期,.,我们对,VTE,的认识（误区）,VTE,在西方（高加素人）发生率高，但在亚洲人群里发病率不高；,VTE,在中国发生率低；,VTE,在外科，肿瘤科和妇产科发病率高，但在内科病人里发病率低,.,各科,病人,VTE,的危险性,DVT risk without,any treatment,0%17%25%50%,内科病人,骨外科,急性脑中风,普通外科,1.Leizorovicz and Mismetti.,Circulation,2004;110(Suppl IV):139.,2.Baglin TP et al.,J Clin Pathol,1997;50:60910.Geerts WH.,Chest,2001:119:13275S.,.,内科病人是,VTE,高危者,普内科病人,1,2,10,26%,中风,3,11,75%,心肌梗死,3,17,34%,脊髓损伤,3,6,100%,充血性心衰,4,20,40%,内科重症监护,1,5,6,25,42%,1.Cade.,Crit Care Med,1982,10:44850,.,2.Belch,JJ,et al.,Scott Med J,1981;26:115-7,3.Nicolaides et al.,Int Angiol,1997.,4.Anderson et al.,Am Heart J,1950;39:697-702.,5.Dekker et al.,Thromb Haemost,1991.,6.Hirsh,DR,et al.,JAMA,1995.,.,尸解确诊的致命性,PE,在内科病人中更常见,Scandinavia,1,83%,Denmark,2,*78%,USA,3,59%,UK,4,81%,Approximately 75%of fatal PE that are diagnosed at autopsy are in medical(non-surgical)patients,1.Neilsen HK et al.,Acta Med Scand,1981;209:3515.,2.Hauch O et al.,Acta Chir Scand,1990;156:7479.,3.Sperry KL et al.,Hum Pathol,1990;21:15965.,4.Cohen AT et al.,Haemostasis,1996;26:6571.,*study conducted on surgical patients,.,内科病人,VTE,的风险被严重低估！,在所有院内死亡者中,10%,是由于,PE,引起,1,PE,致死者中,75%,发生在内科病人里,2,重症病人里有,17%,在住院期间发生,DVT,3,75%,的内科重症病人有,2 VTE,危险因素,4,1.Sandler DA et al.,J R Soc Med,1989;82:203-5.,2.Baglin TP et al.,J Clin Pathol,1997;50:60910.,3.Mismetti P et al.,Thromb Haemost,2000;83:149.,4.Anderson FA et al.,J Vasc Surg,1992;19:557-8,.,血管壁,血液成分,血流,改变,静脉血栓栓塞,病理生理学危险因素危险分层,VIRCHOW,三角,.,血栓栓塞危险因素,与,VIRCHOW,三角有关的临床因素,卧床,产后,妊娠期,肥胖,手术后,静脉瘀血,高凝状态,感染,创伤、烧伤,癌症,肾病综合症,口服避孕药,妊娠期,手术后阶段,血液成分异常,遗传性凝血蛋白质缺陷,静脉曲张,败血症,下肢手术,烧伤,创伤,血管壁,血栓形成后,糖尿病,血液疾病,.,血栓形成,:,危险因素评估,北美第,5,次抗血栓治疗意见协调会,Clagett et al.Chest 1998;114:531S-560S,永久性危险因素,年龄,(41-60,岁,:1,分,),(61-70,岁,:2,分,),(70,岁,:3,分,),以前有,DVT/PE,病史,(3,分,),静脉曲张,肥胖,(20%,理想体重,),以前手术史,以前的制动史,(72,小时,),严重,COPD,盆腔或长骨骨折病史,下肢水肿、下肢溃疡、静脉瘀血,恶性肿瘤,严重感染,激素治疗,高凝状态,加重因素,卧床,72,小时,MI,CHF,卒中,晶体输液,(24,小时,5,升,),创伤,住院前卧床休息,(72,小时,),长期限制活动的旅行,飞机或汽车,(,住院前,1,周内这种旅行,4,小时,),妊娠期或刚生产之后,(1,个月,),炎性肠道疾病,Adapted from,J.I.,根据得分分类,:,中度危险,:2-4,分,高危,:,超过,4,分,.,血栓栓塞疾病危险性分类,低危,中危,高危,很高危,40,岁,盆腔手术,髋关节置换术,手术持续时间,40,分钟,手术持续时间,40,分钟,手术和肿瘤,膝关节置换术,无易感因素,慢性疾病,脊柱损伤后的,制动,髋骨折手术,妊娠,心肌梗死,各种先天性或,获得性危险因素,多发创伤,Oestroprogestative,怀孕前发情期?,心力衰竭,中风,以前发生过,DVT,和接受过大手术,.,低危险性,:,小手术(30 分钟)+病人 40 岁+无其他危险因素,中度危险,:,小手术或大手术+病人:40-60 岁+无其他危险因素,大手术+病人 60岁+无其他危险因素,大手术+病人:40-60岁+1个危险因素,心梗和内科疾病病人+1 个危险因素,极度高危,:,大手术+病人 40岁+,DVT,或癌症或高凝状态病史,骨科髋关节或膝关节手术,大的创伤,脊髓损伤,卒中,北美第,5,次抗血栓治疗意见协调会,根据,DVT,的危险因素对病人进行危险分层,Clagett et al.Chest 1998;114:531S-560S,.,不作预防情况下，,内,、,外,科总的,DVT,的危险性和发生率,病人组,DVT,发生率,95%CI,(,加权平均数,),卒中,54%49%-59%,择期髋关节置换术,51%47%-54%,多发创伤,48%43%-53%,脊髓损伤,38%31%-66%,全膝关节置换术,34%30%-39%,后路前列腺切除术,30%26%-34%,普外科,25%24%-27%,妇产科手术,24%16%-34%,心肌梗死,24%18%-30%,普通内科,27%19%-36%,神经外科,22%20%-28%,老年科,(65,岁,)9%5-15%,75%-80%,20%-25%,发病危险性,.,不预防情况下，发生,DVT,的危险性（,内科,）,1)Cade.Crit Care Med.1982;10:448-450.2)Belch et al.Scott Med J.1981;26:115-7.,3)Nicolaides et al.In Angiol.1997;16:3-38.4)Anderson et al.Am Heart J.1950;39;697-702.,5)Dekker et al.Thromb Haemost.1991;65:1348.6)Hirsh et al.JAMA.1995;274;335-7.,.,预防的手段现有的抗凝药,UFH,（未分级肝素）,LMWH,（低分子肝素,例如,速碧林,）,华法令,-,磺达肝癸钠,（,Fondaparinux,，,Arixtra,）,.,Mismetti P et al.,Thromb Haemost,2000;83:1419.,Thromboprophylaxis in medical patients:Heparins(UFH and LMWH)vs.control,RR=0.44 0.290.64p0.001,RR=0.48 0.340.68pUFH,Bleeding RR=,0.48,0.231.0 p=0.049,Death,NS,PE NS,DVT NS,.,LMWH,预防使用,ACCP,治疗指南,Grade 1A,内科,:,合并,VTE,危险因素的内科病人（,心梗,、,缺血性脑卒中,、,癌症,、,长期卧床,、,心衰,、,严重的肺脏疾病,）,普外科,:,中危普外科手术病人（较小手术但合并易发因素；年龄在40-60的,手术病人；或60岁，或有高危因素的病人；经历大手术，,年龄40或合并易发因素）,骨外科,:,-髋关节置换术病人,-膝关节置换术病人,-骨科术后至少预防7-10天,VTE,预防的现代观念,外伤,：,-外伤病人有明确血栓易发因素，无禁忌症者,LMWH,预防使用,ACCP,治疗指南,Grade 1B,髋部骨折手术,Geerts WH.et al.Chest.2001;119(suppl);132S-175S.,.,Application to clinical practice,Need for very simple in-hospital protocols based on risk assessment models,To ensure routine prophylaxis of patients at moderate and high risk of VTE,.,Approaches to risk assessment of medical patients,Use of algorithms that score each VTE risk factor in an individual patient:,Use of VTE prophylaxis in all patients with target conditions,e.g.heart failure,Brophy DF et al.,Ann Pharmacother,2005;39:131824.,.,The current approach to application of thromboprophylaxis,in medical patients,Leizorovicz and Mismetti.,Circulation,2004;110(Suppl IV):139.,.,An ideal risk assessment model,All medical patients considered at risk of VTE,Confirmed risk,but no contraindications,Give prophylaxis,.,结论,VTE,在内科病人里很常见,使用抗凝剂预防有效,内科病人中,LMWHs,(,如速碧林,),比,UFH,安全,在,VTE,高危患者中，抗凝剂预防使用不广泛,.,Discussion points,Duration of prophylaxis,Renal insufficiency,Lower bleeding rates than surgery,Advanced concomitant diseases,High risk of death and complications,Concomitant diseases increasing risk of haemorrhage,Concomitant use of antiplatelet drugs,.,谢谢,!,.,