内经咳与痹.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,黄帝内经专题研究,作者：谷峰,内经,对咳病的认识,一、咳病的病因病机,1,、外邪侵袭，肺失宣肃,素问,阴阳应象大论,云：,“,天气通于肺,”,，肺与自然界之气相通；,素问,痿论,云：,“,肺主身之皮毛,”,，皮毛为人体之表，外邪侵袭，首当其冲；又肺为,“,华盖,”,之脏、,“,娇脏,”,，故四时邪气易伤肺而致咳。,风邪：,素问,风论,：,“,以秋庚辛中于邪者为肺风,肺风之状，多汗恶风,时咳短气,”,。,寒邪：,灵枢,百病始生,：,“,重寒伤肺,”,，,素问,咳论,说咳病,“,感于寒则受病,”,。,暑邪：,素问,气交变大论,：,“,岁火太过，炎暑流行，肺金受邪,少气咳喘。,”,湿邪：,素问,生气通天论,：,“,秋伤于湿，上逆而咳,”,。,燥邪：,素问,至真要大论,：,“,阳明司天，燥淫所胜,咳,”,。,火邪：,素问,至真要大论,：,“,少阴司天，火淫所胜,则温气流行,咳，唾血,病本于肺,”,。,2,、内外合邪致肺咳,素问,咳论,：,“,皮毛先受邪气，邪气以从其合也。其寒饮食入胃，从肺脉上至于肺，则肺寒，肺寒则外内合邪，因而客之，则为肺咳。,”,灵枢,邪气藏府病形,：,“,形寒寒饮则伤肺，以其两寒相感，中外皆伤，故气逆而上行。,”,灵枢,百病始生,：,“,重寒伤肺,”,。,素问,宣明五气,：,“,肺恶寒,”,。,对于外内合邪致肺寒为咳者，,宜,“,散寒治其标，温里治其本,”,。（程应旄,伤寒论条辨,）,“,形寒寒饮伤肺，当以小青龙汤治疗,”,。（喻嘉言）,姚某某，男，,56,岁，住陇县东南公社板桥沟。素患喘证，遇寒即发。,81,年夏收看麦场时，因贪凉露卧，喘咳复作，心悸而浮，脘闷食少，时欲呕逆，医以其喘系受凉而得，与小青龙汤二剂，喘虽稍减，因汗多腠理开泄，着衣则烦，去衣则冷，受风则喘又大作。,病例,姚甫诊之谓：“此病虽因受凉而得，但无寒伤表证，用姜、辛、五味温肺则可，用麻桂发汗则难免有虚表之弊。,现胸胃间有饮邪未净而表已虚，当用苓甘五味姜辛半夏汤，加桂、芍以调和营卫，加黄芪以固表”。服五剂喘即平。,（姚甫 山西名医）,按：姚师认为，寒喘多因外寒内饮，内外合邪而发。但寒气偏表，当着重发散，饮邪偏内，宜注重降逆。,如外寒引动内饮，必有头痛身疼，发热恶寒，无汗等表证，宜用小青龙汤发汗解表，温化水饮；,但有眩冒喘悸，或呕恶，面目浮肿等证而无伤寒表证者，属饮邪内盛，宜苓甘五味姜辛半夏汤，逐水降逆。,二方虽同以干姜、细辛、五味温肺为主，而偏寒偏饮是必须明辨清楚的。,二、咳病与脏腑的关系,1,、咳为肺之本病,素问,咳论,说：,“,肺之令人咳,”,。,灵枢,九针论,指出：,“,肺主咳。,”,素问,宣明五气篇,亦曰：,“,肺为咳。,”,均强调咳病病位主要在肺。,内经,其他篇章对肺病表现的论述，大多涉及咳，如,素问,刺热论,曰：,“,肺热病者，,热争则喘咳。,”,灵枢,胀论,曰：,“,肺胀者，虚满而喘咳。,”,灵枢,五邪,曰：,“,邪在肺，则病皮肤痛，寒热，上气喘，汗出，咳动肩背。,”,可见，咳是肺病之主症。,肺有主气司呼吸，主宣发肃降之功能，所以纵然外感内伤均可致咳，但其根本机制是肺在致病因素作用下，宣降失常，肺气上逆而引起。故陈修园,医学三字经,指出：,“,然肺为气之主，诸气上逆于肺，则呛而咳，是咳嗽不止于肺，而亦不离于肺。,”,2,、五脏六腑皆令人咳,五脏各以其时受病，非其时各传以与之。人与天地相参，故五藏各以治时，感于寒则受病，微则为咳，甚者为泄为痛。乘秋则肺先受邪，乘春则肝先受之，乘夏则心先受之，乘至阴则脾先受之，乘冬则肾先受之。,素问,咳论,虽咳为肺之本病，但人是一个有机的整体，一旦得病，他脏病可影响本脏，本脏病可传至他脏，,内经,作者从整体出发，从动态角度来看待疾病的发展变化。,“,五脏各以其时受病，非其时，各传以与之,”,，说明咳病并非只见肺脏疾患，它脏有疾累及于肺，均能导致肺失宣降发为咳嗽。临证诸如脾虚生湿，湿痰蕴肺；肝火上冲，气逆犯肺；肾虚水犯，水寒射肺；肾阴亏虚，子盗母气；胃寒停饮，饮邪迫肺等。诚如张志聪,黄帝内经素问集注,所注：,“,肺主气而位居尊高，受百脉朝会，是咳虽肺证，而五脏六腑之邪皆能上归于肺而为咳,”,。,3,、咳与肺胃关系密切,此皆聚于胃关于肺，使人多涕唾而面浮肿气逆也。,素问,咳论,胃与咳的关系可从以下几方面来分析：,其一，肺之经脉,“,起于中焦，下络大肠，还循胃口,”,（,灵枢,经脉,），肺胃同有主降之特性，所以胃受外邪或接受其他脏腑内传而聚于胃之邪气，均可使胃失和降并可通过肺脉使邪气上传于肺，使肺气不降而发为咳嗽。,其二，胃为五脏六腑之海，与脾同居中焦，为气血化生之源。若脾胃运化失司，气血化生乏源，一方面可导致土不生金，使肺之气阴不足，宣降失常而病咳；另一方面，由于营卫之气不充，卫外御邪能力减弱，则易使外邪侵犯皮毛，内舍于肺而发为咳嗽。,其三，胃主纳，脾主运，若脾胃受伤，水津失运，停聚而生痰成饮，痰饮上逆于肺，亦可生为咳嗽。,因此，陈修园,医学三字经,说：,“,内经,虽分五脏诸咳，而所尤重者，在,聚于胃关于肺,六字。,”,其歌诀谓：,“,气上呛，咳嗽生，肺最重，胃非轻。,”,三、五脏六腑咳的症状表现,肺咳之状，咳而喘息有音，甚则唾血。,心咳之状，咳则心痛，喉中介介如梗状，甚则咽肿，喉痹。,肝咳之状，咳则两胁下痛，甚则不可以转，转则两胠下满。,脾咳之状，咳则右胁下痛，阴阴引肩背，甚则不可以动，动则咳剧。,肾咳之状，咳则腰背相引而痛，甚则咳涎。,五藏之久咳，乃移于六府。,脾咳不已，则胃受之。胃咳之状，咳而呕，呕甚则长虫出。,肝咳不已则胆受之，胆咳之状，咳呕胆汁。,肺咳不已则大肠变之，大肠咳状，咳而遗失。,心咳不已则小肠受之，小肠咳状，咳而失气，气与咳俱失。,肾咳不已则膀胱受之，膀胱咳状，咳而遗溺。,久咳不已则三焦受之，三焦咳状，咳而腹满不欲食饮。,素问,咳论,四、咳病的治疗,治藏者治其俞，治府者治其合，浮肿者治其经。,素问,咳论,俞主体重节痛；经主喘咳寒热；合主逆气而泄。,难经,六十八难,林佩琴,类证治裁,咳嗽,专门论述了五脏六腑咳的治疗方药，提出：,“,经云：五藏六府皆令人咳，非独肺也。肺咳则喘息有音。千金五味子汤去续断、地黄、赤小豆，加麦冬、玉竹、细辛。心咳则心痛，喉中如梗，凉膈散去硝、黄，加黄连、竹叶。肝咳则胁痛，枳壳煮散去芎、防，加肉桂、橘红、苏子。脾咳则右胁下,(,腋下胁,),痛引肩背，六君子汤加枳壳、桔梗。肾咳则腰背引痛，都气丸加参、麦。胃咳则呕甚，长虫出，异功散加川椒、乌梅。胆咳则呕胆汁，小柴胡汤。大肠咳则遗矢，赤石脂禹余粮汤。小肠咳则失气，芍药甘草汤。膀胱咳则遗尿，茯苓甘草汤。三焦咳腹满，不欲食饮，七气汤加黄连、枳实。,”,林佩琴并根据四时生长收藏，阴阳升降之理，指出不同季节治疗咳病的用药规律：,“,以四时论之，春季咳，木气升也，治宜兼降，前胡、杏仁、海浮石、瓜蒌仁之属；夏季咳，火气炎也，治宜兼凉，沙参、花粉、麦冬、知母、玄参之属；秋季咳，燥气乘金也，治宜清润，玉竹、贝母、杏仁、阿胶、百合、枇杷膏之属；冬季咳，风寒侵肺也，治宜温散，苏叶、川芎、桂枝、麻黄之属,”,（,类证治裁,）。很好地发挥了,内经,季节与咳病关系的理论。,内经,对痹病的认识,一、痹证的概念,1,、,说文,疒部,曰：,“,湿病也,”,。,灵枢,贼风,：,“,此皆尝有所伤于湿气，藏于血脉之中，分肉之间，久留而不去,则为寒痹。,”,说明感受湿邪是痹发病的主要因素。,2,、邪入于阴,素问,宣明五气,：,“,邪入于阴则痹,”,。,灵枢,寿夭刚柔,：,“,病在阴者命曰痹,”,。,张介宾,景岳全书,卷十二,：,“,若既受寒邪而初无发热头痛，又无变证，或有汗，或无汗，而筋骨之痛如故，反延绵久不能愈，而外无表证之现者，是皆无形之谓，此以阴邪直走阴分，即诸痹之属也。故病在阴者命曰痹。,然则诸痹者皆在阴分，亦总由真阴衰弱，精血亏损，故三气得以乘之，而为此诸证。经曰：邪入于阴则痹，正谓此也。,3,、痹者闭也,华氏中藏经,论痹,：,“,闭也。五脏六腑，感于邪气，乱于真气，闭而不仁，故曰痹。,”,。,张志聪：,“,痹者闭也，邪闭而为痛也,”,。,内经,论痹病，其义主要有二。,一是从病机言之，大凡因邪气所致的闭阻、壅滞、不通的病机所致之病，皆可称痹。如,素问,咳论,所说的,“,咽肿，喉痹,”,及,素问,痹论,所述的脏腑痹。,金匮要略,的胸痹亦为此义。,二是从证候言之，以皮肉筋脉骨疼痛麻木、挛痛、重着、酸楚、屈伸不利为特点，如五体痹及行痹、痛痹、着痹。,二、痹证形成的要素,1,、外感痹邪,黄帝问曰：痹之安生？岐伯对曰：风寒湿三气杂至合而为痹也。,素问,痹论,2,、营卫失调、脏腑气血失和,帝曰：荣卫之气，亦令人痹乎？岐伯曰：荣者水谷之精气也，和调于五藏，洒陈于六府，乃能入于脉也。故循脉上下贯五藏，络六府也。卫者水谷之悍气也。其气慓疾滑利，不能入于脉也。故循皮肤之中，分肉之间，熏于肓膜，散于胸腹，逆其气则病，从其气则愈，不与风寒湿气合，故不为痹。,阴气者，静则神藏，躁则消亡。饮食自倍，肠胃乃伤。,素问,痹论,3,、体质因素,粗理而肉不坚者善病痹。,灵枢,五变,其寒者，阳气少，阴气多，与病相益，故寒也。其热者，阳气多，阴气少，病气胜，阳遭阴，故为痹热。其多汗而濡者，此其逢湿甚也。阳气少，阴气盛，两气相感，故汗出而濡也。,素问,痹论,商翁夫人本质虚寒，常多疾病。旧春曾为诊治，药投温补有效，今春因乃郎心疾，昼夜看守辛劳，风寒之邪乘虚袭络，比时不觉，渐至颈脊酸痛、喜暖畏寒、欲人揉打，纠缠两月，医用羌独、防风以驱风，香砂、陈皮以理气，屡服不应。,病例,季夏予至孙树，延诊，谓曰：“此风寒袭络之证也。”夫初痛在经，久痛入络。经主气，络主血。考督脉并于脊里，至风府入属于脑。,素问,云，痛者，寒气多也。寒则泣而不流，温则消而去之。,方法治风先治血，血行风自灭。理当养血为君，佐以温通脉络，非驱风理气所能治也。方定当归、枸杞、杜仲、巴戟天、附子、鹿角胶霜、狗脊、五加皮、秦艽、桑枝，四剂全愈。,杏轩知案,陈念祖医案,三、各类痹证的病因病机、临床表现,1,、行痹、痛痹、著痹,素问,痹论,其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也。,因为风邪善行而数变，当其偏胜所致之痹，就有游走性疼痛的特点，故谓之,“,行痹,”,；寒邪凝滞主疼痛，是外邪中最易致痛之邪，当其偏胜所致之痹，以疼痛剧烈为主要症状，故谓之,“,痛痹,”,；湿邪具有,“,重浊,”,、,“,粘滞,”,之性，伤人后与所在病位的组织器官胶著难去，当其偏胜所致之痹，以肢体、关节沉重、痠困、固定不移为特点，故曰,“,著痹,”,。,2,、五体痹,帝曰：其有五者何也？岐伯曰：以冬遇此者为骨痹，以春遇此者为筋痹；以夏遇此者为脉痹；以至阴遇此着为肌痹；以秋遇此者为皮痹。,骨痹,:,痹在于骨则重,素问,痹论,病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛，寒气至，名曰骨痹。,素问,长刺节论,筋痹,:,在于筋则屈不伸,素问,痹论,病在筋，筋挛节痛，不可以行，名曰筋痹。,素问,长刺节论,脉痹,:,在于脉则血凝不流,素问,痹论,病脉痹,时身热,素问,四时刺逆从论,肌痹,:,在于肉则不仁,素问,痹论,病在肌肤，肌肤尽痛，名曰肌痹,素问,长刺节论,皮痹,:,在于皮则寒,素问,痹论,虚邪之中人也,搏于皮肤之间,留而不去，则痹；卫气不行，则为不仁。,灵枢,刺节真邪,3,、脏腑痹,帝曰：内舍五藏六府，何气使然？岐伯曰：五藏皆有合，病久而不去者，内舍于其合也。故骨痹不已，复感于邪，内舍于肾；筋痹不已，复感于邪，内舍于肝；脉痹不已，复感于邪，内舍于心；肌痹不已，复感于邪，内舍于脾；皮痹不已，复感于邪，内舍于肺；所谓痹者，各以其时重感于风寒湿之气也。,帝曰：其客于六府者何也？岐伯曰：此亦其食饮居处，为其病本也。六府亦各有俞，风寒湿气中其俞，而食饮应之，循俞而入，各舍其府也。,素问,痹论,凡痹之客五藏者，肺痹者，烦满喘而呕。心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘，嗌干善噫，厥气上则恐。肝痹者，夜卧则惊，多饮，数小便，上为引如怀。肾痹者，善胀，尻以代踵，脊以代头。脾痹者，四支解堕，发咳呕汁，上为大塞。肠痹者，数饮而出不得，中气喘争，时发飧泄。胞痹者，少腹膀胱按之内痛，若沃以汤，涩于小便，上为清涕。,素问,痹论,4,、其他,众痹：此各在其处，更发更止，更居更起，以右应左，以左应右，非能周也，更发更休也。,灵枢,周痹,以阵发性疼痛，病位广泛，左右对称为特征。,周痹：周痹者，在于血脉之中，随脉以上，随脉以下，不能左右，各当其所。,灵枢,周痹,以游走性疼痛为特征。,留痹、远痹、久痹、留久痹、痼痹，后世称之为,“,顽痹,”,，以病久难愈，病情反复，关节肿胀疼痛甚至变形为临床特征。,皮痹：硬皮病。,肌痹：多发性肌炎、皮肌炎、流感病毒引起的肌炎、重症肌无力。,脉痹：静脉炎、大动脉炎、雷诺病、血栓闭塞性脉管炎、结节性动脉炎、闭塞性动脉粥样硬化、下肢静脉曲张、肢体动脉栓塞等周围血管病未发生溃疡或坏疽时。,筋痹：坐骨神经痛、腱鞘炎、肌腱粘连。,骨痹：强直性脊柱炎、大骨节病、痛风。,心痹：冠心病、风心病。,脾痹：多发性肌炎、皮肌炎、系统性红斑狼疮。,肺痹：间质性肺炎、肺弥漫性纤维炎。,肾痹：红斑狼疮、痛风病损及肾。,四、痹证的预后,诸痹不已，亦益内也。其风气胜者，其人易已也。帝曰：痹，其时有死者，或疼久者，或易已者，其何故也？岐伯曰：其入藏者死，其留连筋骨问者疼久，其留皮肤间者易已。,凡痹之类，逢寒则虫，逢热则纵。,素问,痹论,五、痹证的治疗,帝曰：以针治之奈何？岐伯曰：五藏有俞，六府有合，循脉之分，各有所发，各随其过，则病瘳也。,素问,痹论,辨证治疗,痛处取穴,