腹壁疝的治疗ppt课件.ppt

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measure,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,Covidien|,*,|Confidential,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,TRACKER,Unit of measure,1 Footnote,SOURCE:Source,Title,Unit of measure,Confidential Attorney Client Privilege,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,TRACKER,Unit of measure,1 Footnote,SOURCE:Source,Title,Unit of measure,Confidential Attorney Client Privilege,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,Confidential Attorney Client Privilege,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,Covidien|Confidential,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,TRACKER,Unit of measure,1 Footnote,SOURCE:Source,Title,Unit of measure,Confidential Attorney Client Privilege,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,Covidien|,*,|Confidential,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,Covidien|Confidential,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,腹部切口疝的治疗,1,.,腹壁切口疝,腹部外科手术后常见的并发症，为,2%-11%.,无自愈可能其发生率，需要外科手术治疗,2,.,腹部切口疝,的,危害,腹部不适,影响美观和运动,肠粘连不全梗阻,嵌顿疝,3,.,切口疝形成因素,全身因素,年龄偏大、慢性消耗性疾病、低蛋白血症、贫血、营养不良、过度肥胖、腹水、使用肾上腺皮质激素、并发代谢性疾病等,局部因素,切口感染是切口疝最主要的病因，据统计，切口感染后切口疝的发生率是一期愈合切口的,510,倍，直切口多于横切口。,促发因数,张力增加及受力不均；骤升性高压或持续高压；,4,.,重视伤口愈合,切口疝形成的关键原因,切口疝的发生与切口感染，愈合不良有密切关系,如切口获得一期愈合，切口疝的发病率通常在,1,以下,如切口发生感染，则发病率可达,10,伤口裂开者甚至可高至,30,切口感染引起的腹部切口疝占全部病例的,50,左右,5,.,腹部手术切口疝的分类,中线切口疝,-77%,脐上中线,脐下中线,脐上下中线,切口疝部位,侧腹壁切口疝,-17%,肋缘下区,腹股沟区,肋髂间区,髂部疝,-6%,依据腹壁缺损的大小,中切口疝,3-5CM,小切口疝,3CM,大切口疝,5-10CM,巨大切口疝,10CM,腹壁松弛,6,.,腹部切口疝的手术治疗,腹部手术切口疝不能自愈，均需手术治疗。对于全身情况差心肺功能不全或有其它内科合并症的病人，要进行积极的术前准备后再选择手术时机。,手术方式有开放性手术、腹腔镜手术,外科手术是治愈切口疝的唯一办法,。,7,.,切口疝修补方法的选择和复发率,直接缝合缺损法：切除疝囊及其周围的瘢痕组织，利用坚实而健康的肌腱膜缝合关闭缺损，适用于腹壁缺损小于,cm,的切口疝；,复发率可达,31%49%,自体组织移植修补法：利用自体的皮肤、筋膜作为修补材料，因其易感染，手术范围大而对取材部位不利,目前已被淘汰,开腹无张力网片修补又称合成材料修补法：利用人工合成材料修补腹壁缺损；,复发率,0%10%,腹腔镜下应用补片修补：通过腹腔镜技术后入路利用人工合成补片材料修补腹壁缺损。,复发率,1%9%,8,.,目前使用最多的是合成材料修补法,人工合成材料修补法有三种,9,.,人工材料的类型及选择,生物材料,Coviden,Permacol,生物补片,聚丙烯材料,Coviden,Surgipro,Mesh,聚丙烯网片,Coviden,Parietene M,esh,聚丙烯网片或轻量聚丙烯网,聚脂材料,Coviden,Parietex MESH,聚酯,3D,编织平片,膨化聚四氟乙烯,防粘连材料,Coviden,PCO,Mesh Parietex Composite Mesh,聚酯防粘连补片,组织相容性,舒适感和顺应性,耐受感染的能力,强度,(,抗张拉力的持续时间,),10,.,补片感染的处理方法因补片的类型不同而不同,:,聚丙烯补片是可以抵御感染的，对未用丝线固定的早期感染可不急于把补片取出,有的需个月后行感染部分的补片清除,.,膨化聚四氟乙烯不能耐受感染，一旦感染补片必须完全取出，否则，感染不能消除,.,因组织不能长入，补片很容易取出,.,疝修补材料应用相关并发症,移动、补片感染、粘连形成和补片腐蚀进入内脏等都是补片的潜在并发症。,聚丙烯补片不能单放入腹腔内，否则容易引起腹腔内粘连形成和补片腐蚀,.,TEP,手术要注意腹膜有无缺损。,TAPP,手术时需妥善关闭腹膜。补片感染与无菌操作不当和术中损伤胃肠道有关，需严格消毒和预防肠道损伤,.,11,.,缝线的选择,推荐使用单股缝线,单股聚丙烯线,Covid,en,Surgipro,Suture,单股可吸收线,Covid,en,Maxon,Suture,减少丝线的使用是关键,12,.,开放手术方法,小切口疝,建议使用,1-0,的聚丙烯线连续缝合关闭疝环缺损，所用缝线的长度和切口长度比最好为,4,：,1,中切口疝,可用直接缝合方法，但在拉拢对合组织有张力时，需使用修补材料修补,大切口疝,包括巨大切口疝最好采用修补材料修补,手术的最终结果取决于修补的材料,13,.,覆盖式（,Onlay,）修补法,14,.,缝线,Sutures,腹膜前修补式（,Underlay,）修补术,网 片,15,.,Coviden,Surgipro,Mesh,聚丙烯网片,Surgipro,补片,价格便宜,易于展平,聚丙烯材料 抗张强度好,16,.,Coviden,Parietene M,esh,聚丙烯网片或轻量聚丙烯网,网孔大,组织易长入,柔软,病人术后舒适,聚丙烯材料,抗张强度好,Light,六边形孔,多方弹性,重量仅,38g/sqm,17,.,Coviden,TEC-TECR,Parietex MESH,聚酯,2D,编织平片,组织反应小,生物长入佳,褶皱率低,柔软 病人术后舒适,少发生积液,切开无脱落颗粒,顺应性好,耐受力,40 kg(chain)&70 kg(weft),Polyester-,聚酯,Polypropylene-,聚内烯,18,.,Coviden,TET,Parietex MESH,聚酯,3D,编织平片,TET Parietex MESH,3D,编织,聚酯平片,3D,编织结构 大网孔,不易褶皱 不易复发,柔软,病人术后舒适,组织长入性高,不易复发,价格适中,19,.,腹膜内（,Inlay&IPOM,）修补法,注意防止粘连的发生,(,开放手术和腹腔镜手术,),20,.,随着腹腔内防粘连补片的问世,切口疝变成了“开关”手术,!,21,.,Permacol,Biological Implant,Porcine,dermis,Extraction of,fat,Extraction of,Cells,RNA,DNA,Cross-linking,for resistance,Permacol,3D Collagen,structure,maintained,Manufacturing time=6 weeks,Cross-linking,增加了耐久性和强度,Cross-linking,between,collagen,molecules,Coviden,Permacol,生物补片,Permacol Biological Implant,Will Coming Soon,22,.,23,.,24,.,25,.,26,.,27,.,28,.,Coviden,PCO,mesh,Parietex Composite(PCO)MESH,防粘连复合聚酯腹壁疝修补片,PCO,复合聚酯补片,防粘连层为亲水薄膜,:,胶元,;,聚乙烯乙二醇和丙三醇,防粘连层完整性为,12,天,完全吸收期为,20,天,防粘连层透明,:,术野清晰,防粘连薄膜超过片基,片基为亲水材料立体编织的聚酯,唯一使用立体编织片基的补片,唯一防粘连层渗透到片基里的补片,唯一不分层的复合补片,唯一由亲水材料打造的补片,唯一片基,360,度弹性良好的补片,29,.,为何使用,PCO,腹壁疝专用补片,普通补片具有对脏器浸蚀的威胁，,PCO,系列补片的防粘连胶原涂层更好的提供了组织屏障效应，更好的防止粘连的发生。,2.,减少皱缩，降低复发率,3.,柔软，患者术后更舒适,4.,真正无张力修补，全方位加固腹壁,5.,根据切口疝的分型，提供不同成型的补片,Coviden,PCO,mesh,Parietex,Composite(PCO)MESH,防粘连复合聚酯腹壁疝修补片,PCO SO Series,Open Surgery,PCO SO Series,Open&Laparoscopy Surgery,30,.,Abdominal Wall Elasticity,腹壁弹性,After the Intra-abdominal pressure,another important,factor in the abdominal wall repair is the abdominal wall elasticity.,在腹内压力的作用下,腹壁弹性是另外一个影响腹壁修复的重要因素,31,.,Abdominal Wall Elasticity,腹壁弹性,The abdominal wall of a women is more elastic than the abdomen of a man,女性的腹壁弹性比男性腹壁弹性要大,Abdominal wall elasticity is greater on the vertical axis,腹壁的纵轴弹性更大,At a strain of 16N an ideal mesh should show an elasticity of at least 25%in vertical stretching and 15%in horizontal stretching to achieve almost physiological properties.,在,16N,的压力下,理想的补片纵轴能够表现出,25%,的延展,横轴能够表现出,15%,的延展以适应腹壁生理性变化,32,.,Relative Abdominal wall distention vs elasticity of various meshes,腹壁膨胀与补片弹性的相关性,3D,聚酯,PCO,3D,聚丙烯,PPCO,2DPARIETENE,轻质补片,2D,重质聚丙烯补片,(PROLENE),33,.,Recent study,最新研究,Earn R Saberski,presented the results of an evaluation of 6 different,polypropylene,polyester and ePTFE based synthetic meshes that,underwent biomechanical tension testing.6,种不同的人工合成补片聚丙烯,聚酯和彭体聚四氟乙烯生物力学测试评估,Conclusions:since intra-abdominal pressure is known to stretch the vertical plane of the abdomen twice more than the horizontal plane,mesh implantation with the rigid axis oriented vertically would predispose patients to deleterious physiologic sequelae.,结论,:,在腹内压力的作用下,腹壁的纵轴延展性为横轴的,2,倍,如果放置补片的时候将补片刚性的轴顺着腹壁纵轴来放置对患者的腹壁生理调节会产生不利影响,Overall,understanding of mesh anisotropy and proper mesh orientation during hernia repair to match elastic properties of native abdominal wall are paramount for effective herniorraphy.,总之,因为补片的弹性各向不同,所以放置补片的弹性方向和腹壁弹性方向相一致对于疝气的治疗是极为重要的,Presented at the American Hernia Society -Orlando March 17-20,2010,34,.,Coviden,PCO,mesh,Parietex,Composite(PCO)MESH,防粘连复合聚酯腹壁疝修补片,植入体内后,1,周与,6,周后腹膜再生情况,Covidien|22 May 2020|Confidential,35,.,Coviden,PCO,mesh,Parietex,Composite(PCO)MESH,防粘连复合聚酯腹壁疝修补片,Elasticity of the prosthesis is a key factor in ventral hernia repair,材料的弹性在腹部疝气修补中是关键因素,Easy to place,容易展平,Decreased adhesion formation,减少粘连的形成,Good tissue ingrowths,优越的组织长入性,Decreased mesh contraction,减少网片的褶皱,Moisten Mesh,Fixation Mesh,Horizontal axis-Elasticity,Vertical axis-Elasticity,36,.,Adhesion prevention,防粘连性,在第,7,天时补片的防粘连性,在第,30,天时补片边缘和组织的结合率,37,.,Covidien|22 May 2020|Confidential,38,.,Procedure-specific,18.42cm short shaft gives the surgeon ergonomic access to defect,Provides secure,temporary mesh fixation,Use with all applicable mesh sizes and tissue types(Refer to IFU),Available in 20-tack load,Intuitive,Easy-to-use point-and-shoot design similar to the,gold standard Stat Tack fixation device,Ratcheted handle provides tactile feedback when firing,Pistol-grip handle designed for any preferred angle of approach,Safe for Patient,Surgeon and OR Team,Screw-in design of the tack requires no piloting sharps to place the tack during palpation of abdominal wall,Patients and surgical staff will not be exposed to additional sharps in the OR,Eliminates the need for in-service training for handling sharps,New AbsorbaTack 20 Short Fixation Device and Parietex PCO OS Mesh,Covidien|22 May 2020|Confidential,39,.,The Comprehensive System for Open Ventral Hernia Repair,Step 1Preparation of the Mesh,Step 2Placement of Mesh,Step 3Fixation of Mesh,Step 4Placing AbsorbaTack Tacks,Step 5Completing the Repair,Covidien|22 May 2020|Confidential,40,.,腹腔镜下腹壁切口疝补片修补术,手术适应症：需要用网片植入修补的切口疝病人。,手术禁忌症：腹腔广泛粘连、不能耐受全麻和气腹者。,41,.,腹腔镜腹壁疝修补术的历史,1982,年,Ger,实施了世界上第,1,例腹腔镜疝修补术,.,1990,年以后,无张力疝修补术基础上发展起来腹腔镜下腹壁疝修补术才得到不断发展,.,42,.,腹腔粘连分离可靠、安全。,创伤小，早期下床活动、肠道功能恢复快、缩短住院时间。,可同时诊断、治疗腹腔内的其他疾病,。,伤口小，美容效果好。,复发率低,腹腔镜下腹壁切口疝补片修补术优点,43,.,修补手术时机,无切口感染史的初发切口疝和复发切口疝,3,6,月。,有切口感染史的初发切口疝和复发切口疝,1,年（愈合后）,使用生物材料修补并感染所致复发切口疝,切口愈合,1,年后，细菌培养。,44,.,腹腔镜下腹壁切口疝补片修补术,与开放修补的比较,与直接修补切口疝相比,(,复发率,50%),应用补片方法大大降低了复发率,(3%,11%);,开放方法：广泛游离增加感染、浆液肿、疼痛机会 导致修补失败；,优点：创伤较小，可发现隐匿疝，感染较少，疼痛减轻，恢复较快,45,.,腹腔镜下腹壁切口疝,防粘连补片选择,防粘连和组织长入都是首要考虑的因素,质地柔软，可以让补片顺利地卷裹于,trocar,内,46,.,防粘连和组织长入都是首要考虑的因素,质地柔软，可以让补片顺利地卷裹于,trocar,内,腹腔镜下腹壁切口疝,防粘连补片选择,47,.,粘连不可避免？,48,.,Protack fixation device vs Absorbatack fixation,PCO,补片与组织相容性好,Coviden,PCO,mesh,Parietex Composite(PCO)MESH,防粘连补片,PCO/Protack Fixation Device 30days No Adhesion,PCO/Absorbatack Fixation 30days No Adhesion,防粘连补片的应用,49,.,适用于,5mm,套管,30,颗螺旋形钛钉,独特传送轴设计,35.5cm,黑色，在腔镜下无反光,人体工程学设计的握把,一次性使用,Covidien,ProTack,螺旋钉枪,“,天下第一枪,”,腹腔镜疝手术不可缺少,腹腔镜下腹壁切口疝,腔内钉合器选择,50,.,AbsorbaTack 5mm,可吸收,钉疝修补固定器,为疝修补术提供,安全,短期,无负担,的外科补片固定方式,Violet will coming soon,Covidien|22 May 2020|Confidential,51,.,Covidien,Endo Universal*65 Endo Hernia*0,文字钉枪,52,.,注意事项 预防性抗菌素使用,感染伤口,(,Clean-contaminated wound,),污染伤口（,Contaminated wound,）,清洁伤口,（,Clean wound,）但存在感染风险，需植入,假体,，心脏手术，神经外科手术，血管外科手术,预防性抗菌素应用于存在术后感染风险或虽然感染风险不高但感染将导致较严重后果的病人,53,.,注意事项 疝复发,复发的原因多为术者经验缺乏、补片太小、补片固定不良、补片感染等有关。治疗可通过再次腹腔镜或开放修补,.,54,.,穿刺口疝,多发生肥胖患者,;,手术时未缝合穿刺口或缝合不严,拔除套管时腹压过高有关,重视手术中上述操作可以预防,.,55,.,注意事项 其他,腹腔镜疝修补术的阴囊肿胀、淤血、尿潴留、便秘、伤口感染并发症和传统疝修补术的相同，需加以重视和防范,.,56,.,谢谢,57,.,