失血性休克病人的护理.ppt

失血性休克病人的失血性休克病人的护理理概述概述 大量失血可引起失血性休克，常大量失血可引起失血性休克，常见于：于：外外伤引起出血引起出血 胃胃溃疡出血出血 食管静脉曲食管静脉曲张出血出血 产后大出血后大出血2024/4/21 周日2.休克的休克的发生取决于失血的量和失血的速度。一生取决于失血的量和失血的速度。一般般15 min15 min内失血少于全血量的内失血少于全血量的1010时，机体可通，机体可通过代代偿使血使血压和和组织灌流量保持灌流量保持稳定；若快速失血超定；若快速失血超过总血量的血量的2020左右，即可引起休克；失血超左右，即可引起休克；失血超过总血量的血量的50%50%则往往迅速往往迅速导致死亡。在致死亡。在临床上床上,大多数出血性休大多数出血性休克的克的诊断并不困断并不困难，详细了解病史和仔了解病史和仔细体格体格检查都都能反映出血容量不足和能反映出血容量不足和肾上腺素能的上腺素能的补偿性反性反应。2024/4/21 周日3.护护理理 1 1、一般、一般护理理 立即将患者安置在立即将患者安置在抢救室去枕平卧，有利于救室去枕平卧，有利于呼吸循呼吸循环功能恢复，改善功能恢复，改善脑灌流。注意保暖、安灌流。注意保暖、安静、静、镇静止痛等。静止痛等。2024/4/21 周日4.（1 1）病情）病情观察与察与监测，每，每15 min15 min30 min30 min测T T、P P、R R、BPBP一次一次,并并详细记录各各项抢救措施。注意神志、尿量救措施。注意神志、尿量的的变化，神志的化，神志的变化能反化能反应脑部血流灌注情况和缺部血流灌注情况和缺氧程度，尿量能正确反映氧程度，尿量能正确反映组织灌流情况灌流情况,是是观察休克察休克的重要指的重要指标，另外，另外还应观察瞳孔的大小、察瞳孔的大小、对光反射光反射情况，皮肤的温度、色情况，皮肤的温度、色泽、湿度、皮肤、湿度、皮肤转暖，暖，红润表示休克好表示休克好转；同；同时应观察周察周围静脉及甲床的情况，静脉及甲床的情况，准确准确记录液体出入量。液体出入量。2024/4/21 周日5.（2）观察尿量察尿量 尿量的尿量的变化常反化常反应肾灌流的情况，是灌流的情况，是观察休克的重要指察休克的重要指标。尿量减少一半是休克的早期表。尿量减少一半是休克的早期表现之之一，重病人需在一，重病人需在严格无菌操作下留置尿管，格无菌操作下留置尿管，记录每小每小时尿尿量。休克是量。休克是肾血液量减少及血液量减少及肾血液十分明血液十分明显的异常分布，的异常分布，当尿量少于当尿量少于30 ml/h30 ml/h提示提示肾血流灌注不足血流灌注不足应加速加速补液，倘液，倘输液后尿量持液后尿量持续过少，且中心静脉少，且中心静脉压高于正常，血高于正常，血压亦正亦正常，常，则必必须警惕有警惕有发生急性生急性肾功能衰竭可能。休克好功能衰竭可能。休克好转时尿量可恢复，如每小尿量可恢复，如每小时尿量达尿量达50 ml50 ml以上，表示循以上，表示循环状状态良好。良好。2024/4/21 周日6.（3 3）注意）注意观察微循察微循环的的变化化 患者出患者出现皮肤皮肤苍白白转为紫紫绀、皮肤湿冷、出冷汗、脉、皮肤湿冷、出冷汗、脉压进一步一步缩小，是休克加小，是休克加重的征象，如果患者皮肤黏膜紫重的征象，如果患者皮肤黏膜紫绀又出又出现皮下瘀斑、瘀点皮下瘀斑、瘀点或骨折开放部位渗血不止，或骨折开放部位渗血不止，应向医生提示考向医生提示考虑有有DICDIC可能可能并准并准备肝素、低分子右旋糖肝素、低分子右旋糖酐等等药物，做好一切物，做好一切抢救的准救的准备工作。反之，如紫工作。反之，如紫绀程度减程度减轻并并转为红润、肢体皮肤干、肢体皮肤干燥温暖，燥温暖，说明微循明微循环好好转。2024/4/21 周日7.（4 4）严格格执行无菌操作原行无菌操作原则 严格三格三查七七对，注意，注意药物的配伍禁忌，防止感染，并物的配伍禁忌，防止感染，并保保证患者患者输液、液、输血、血、导管等各装置管的管等各装置管的通通畅。2024/4/21 周日8.（5 5）其他）其他护理理 注射破注射破伤风抗毒素抗毒素1 500 U1 500 U，预防破防破伤风，在，在观察治察治疗抢救的同救的同时，应及及时处理及防止并理及防止并发症。并且做好各种基症。并且做好各种基础护理，如褥理，如褥疮护理、昏迷病人的理、昏迷病人的护理、高理、高热护理和气管切开理和气管切开护理等。同理等。同时要加要加强患者的患者的心理心理护理。理。2024/4/21 周日9.2 2、迅速、迅速扩充血容量充血容量 立即迅速建立两条静立即迅速建立两条静脉通道脉通道,静脉静脉选择近心端穿刺。常取大静脉，近心端穿刺。常取大静脉，如上肢的正中静脉，下肢的大如上肢的正中静脉，下肢的大隐静脉，如静静脉，如静脉穿刺困脉穿刺困难，可考，可考虑作作锁骨下或骨下或颈内静脉穿内静脉穿刺插管，亦可作静脉切开。用套管刺插管，亦可作静脉切开。用套管针建立两建立两条静脉，一般条静脉，一般选用一条静脉用作用一条静脉用作扩容，容，给予予少量生理少量生理盐水，以水，以备输血或血或输入平衡液。入平衡液。还可可输入一定量的低分子右旋糖入一定量的低分子右旋糖酐。2024/4/21 周日10.其目的：是防止其目的：是防止红细胞和血小板聚集胞和血小板聚集,提高血提高血浆渗渗透透压，拮抗血，拮抗血浆外渗，防止弥漫性血管内凝血外渗，防止弥漫性血管内凝血(DIC)(DIC)和和疏通微循疏通微循环。之后。之后还可以可以输入血入血浆或白蛋白及晶体或白蛋白及晶体红细胞，另一条胞，另一条则可以及可以及时输入各种入各种抢救救药品。在品。在紧急急情况下可加情况下可加压输入，同入，同时开放尿管。在开放尿管。在输液液过程中要程中要严密密观察神志、血察神志、血压、脉搏、呼吸、尿量的、脉搏、呼吸、尿量的变化，如化，如血血压升高大于升高大于90/60 mmHg90/60 mmHg，心率减慢到，心率减慢到100100次次/min/min以下以下时，可减慢，可减慢输液速度。液速度。2024/4/21 周日11.3 3、保持呼吸道通、保持呼吸道通畅并合理并合理给氧氧 失血性休克均有失血性休克均有不同程度的缺氧，吸氧后要改善缺氧状不同程度的缺氧，吸氧后要改善缺氧状态，纠正缺氧正缺氧对机体的危害，如遇有喉机体的危害，如遇有喉头水水肿或昏迷患者舌后或昏迷患者舌后坠可可用舌用舌钳夹出，必要出，必要时给予气管插管并接呼吸机予气管插管并接呼吸机辅助呼助呼吸以改善缺氧状吸以改善缺氧状态。同。同时在吸氧在吸氧过程中可加程中可加强呼吸道呼吸道管理，及管理，及时清除口腔及咽喉部分泌物、呕吐物，以防清除口腔及咽喉部分泌物、呕吐物，以防吸入气管引起窒息。吸入气管引起窒息。2024/4/21 周日12.4 4、纠正酸中毒正酸中毒 组织的低灌状的低灌状态是酸中毒的是酸中毒的基本原因。基本原因。4%4%5%5%碳酸碳酸氢钠具有离解度大，中和具有离解度大，中和酸根作用快和酸根作用快和扩容作用，宜首容作用，宜首选。轻症休克症休克400 400 ml/d,ml/d,重症休克（重症休克（600600800800）ml/dml/d，或可参照，或可参照CO2CO2结合力或血气分析合力或血气分析结果果调整，次整，次选乳酸乳酸钠。2024/4/21 周日13.5 5、改善心功能、改善心功能 由于大量出血，由于大量出血，导致心致心脏排血量减少，排血量减少，动脉脉压下降、脉搏快而弱、心率加快、心音无力，可下降、脉搏快而弱、心率加快、心音无力，可测定定中心静脉中心静脉压(CVP)(CVP)和肺毛和肺毛细血管血管锲压(PCWP)(PCWP)作作为监护。CVPCVP正常正常值为0.49 kPa0.49 kPa1.18 kPa(5 cmH2O1.18 kPa(5 cmH2O12 cmH2O),PCWP12 cmH2O),PCWP正常正常值为0.8 kPa0.8 kPa1.6kPa(6 cmH2O1.6kPa(6 cmH2O12 cmH2O)12 cmH2O)。对CVP1.96 kPa(15 cmH2O)CVP1.96 kPa(15 cmH2O)，PCWP2.67 kPa(20 cmH2O)PCWP2.67 kPa(20 cmH2O)者，者，可适当可适当应用洋地黄制用洋地黄制剂如西地如西地兰等，增加心肌收等，增加心肌收缩力。必力。必要要时加用血管加用血管扩张剂2024/4/21 周日14.6 6、应用血管用血管药物物 辅助助扩容治容治疗，但必，但必须首首先先补充血容量，理想的血管活性充血容量，理想的血管活性药物即能迅速物即能迅速提升血提升血压,又能改善心又能改善心脏、脑血管、血管、肾和和肠道道等内等内脏器官的器官的组织灌注。因此，常用血管灌注。因此，常用血管扩张剂，如多巴胺、多巴酚丁胺等，以改善微循，如多巴胺、多巴酚丁胺等，以改善微循环。2024/4/21 周日15.7 7、去除休克病因、去除休克病因 如内如内脏出血、出血、宫外孕、消外孕、消化道出血不止者，休克症状稍有化道出血不止者，休克症状稍有缓解，解，应及早及早手手术治治疗，重症患者，重症患者应采取采取边抗休克抗休克边手手术止止血。血。2024/4/21 周日16.2024/4/21 周日17.4/21/202418.