失血性休克的救治.ppt

休克的概念休克的概念n n休休克克（ShockShock）是是一一个个由由多多种种病病因因引引起起,机机体体有有效效循循环环血血量量急急剧剧减减少少、组组织织灌灌注注不不足足，（组组织织细细胞胞氧氧供供需需失失衡衡），细细胞胞代代谢谢紊紊乱乱和和功功能能受受损损为为主主要要病病理理生生理改理改变变的的综综合征。合征。n n休休克克的的发发生生发发展展是是一一个个从从亚亚临临床床的的组组织织灌灌注注不不足足到到多多器器官官功功能能障障碍碍综综合合征征(MODS)(MODS)或或多多器器官官衰衰竭竭(MOF)(MOF)的序的序贯贯性事件。性事件。1-休克的概念：休克的概念：n n有有效效循循环血血量量是指单位时间内通过心血管系统进行循环的血量，它不包括贮存于肝、脾、淋巴血窦及毛细血管中的血量。n n正常的有效循环血量，有赖于充足的血容量、有效的心输出量和良好的周围血管张力，其中任何一个因素的改变超出人体代偿限度时，都将导致有效循环血量的急剧下降，造成休克。2-感染创伤失血过敏心衰疼痛中毒放射有效循环血量急剧减少血容量心输出量周围血管张力失常组织灌注不足 休克的共同特点3-有效循环血量急剧减少组织灌注减少组织缺氧(氧供给不足和需求增加)SIRSMODSMOF无氧代谢血液重新分布缺血/再灌注酸中毒炎性介质细胞功能障碍（肺.肾.凝血）4-产科休克科休克n n出血出血失血性休克失血性休克n n羊水栓塞羊水栓塞n n重症感染重症感染n n阻塞性：阻塞性：肺栓塞肺栓塞eckSeckS QQT T 血肿胎盘胎盘脐带宫颈5-出血性休克的分期出血性休克的分期n n代偿期：出血量全血量的20%，回心血量 代偿性的增加n n可逆的失代偿期：出血量达到全血量的2040%，心排血量失代偿。n n不可逆期：出血量达到全血量的40%，回心血量进一步下降，心脏的血灌注量也受到影响，乳酸性酸中毒更加严重。6-产科重症的科重症的问题n n呼吸功能障碍呼吸功能障碍n n循循环环功能障碍功能障碍n n肾肾功能障碍功能障碍n n肝功能障碍肝功能障碍n n胃胃肠肠功能障碍功能障碍n n出凝血功能障碍出凝血功能障碍n n-MODS7-问题的解决的解决n n原发病处理产科医师n n器官功能障碍ICU医师的参与多学科合作8-出血性休克出血性休克n n是是临床工作中一床工作中一项最突出的最突出的积极情况极情况n nPPHPPH仍是我国孕仍是我国孕产妇死亡的死亡的首位原因首位原因n nPPHPPH具有不可具有不可预测、突、突发的特点的特点9-产后出血的原因PPH张力力Tone 组织物物Tissue凝血凝血酶Thrombin创伤Trauma7090%20%10%1%10-液体的液体的组成成 组织间液 血管内液 细胞内液PV（5%）ECF（20%）ICF（40%）IFV（15%）总含量含量60%11-液体分布n n以70kg成人女性为例12-血管内液成分蛋蛋白白及及其其他他成成分分 细 胞 电解质 水有效循有效循环血量血量13-失血量的正确估计和测量目测法：实际出血量出血量目目测量量22容积法：量杯、集血器称重法：（应用后重用后重-应用前重）用前重）1.05=1.05=出血的毫升数出血的毫升数面面积法法：四四层纱布布垫:10cmx10cm/10ml:10cmx10cm/10ml 14-用休克指数估计失血量n n休克指数休克指数=心率心率/收收缩压（mmHg）n n正常正常0.5 休克指数休克指数休克指数休克指数 估估估估计计失血量失血量失血量失血量（mlml）占血容量占血容量占血容量占血容量 0.60.9 500750 20%0.60.9 500750 20%=1.0 10001500 2030%=1.0 10001500 2030%=1.5 15002000 3050%=1.5 15002000 3050%2.0 25003500 5070%2.0 25003500 5070%15-SI=1.5SI=1.5失血量达失血量达2000ml2000ml左右左右SI=2.0SI=2.0以上失血量达以上失血量达3000ml3000ml左右左右失血量失血量40%40%时，可出，可出现凝血功能障碍凝血功能障碍16-血细胞分析估计失血量n nHb每下降每下降1g/L，约失血失血400-500mL。n nRBC下降下降100万万HB下降下降 3g/L，约失血失血1500mL。n nHCT下降下降3%约失血失血500mL17-临床表床表现n n精神状精神状精神状精神状态态（痛苦、淡漠、模糊、甚至昏迷）（痛苦、淡漠、模糊、甚至昏迷）（痛苦、淡漠、模糊、甚至昏迷）（痛苦、淡漠、模糊、甚至昏迷）n n皮肤温度（皮肤温度（皮肤温度（皮肤温度（发发凉、冷、厥冷），色凉、冷、厥冷），色凉、冷、厥冷），色凉、冷、厥冷），色泽泽（苍苍白、白、白、白、发绀发绀）n n血血血血压压n n血血血血压压=心心心心输输出量出量出量出量周周周周围围阻力阻力阻力阻力n n反映休克程度的重要指反映休克程度的重要指反映休克程度的重要指反映休克程度的重要指标标，非最敏感指，非最敏感指，非最敏感指，非最敏感指标标n nSBP90mmHgSBP90mmHg，或，或，或，或较较基基基基础础血血血血压压下降下降下降下降40mmHg40mmHgn n或或或或(SBP-DBP)20mmHg(SBP-DBP)100100次次/分分n n脉搏脉搏/收收缩压缩压-休克指数休克指数11n n尿量尿量n n反映反映组织组织灌注的最佳灌注的最佳临临床指床指标标 n n尿量尿量0.5ml/kg/h30 30 正常正常正常正常 正常正常正常正常 20-30 100 20-30 100 202030 30 正常正常正常正常 不安不安不安不安 30-40 120 30-40 120 5 515 15 下降下降下降下降 烦烦躁躁躁躁 40 140 40 140 5 5 显显著下降著下降著下降著下降 嗜睡嗜睡嗜睡嗜睡22-失血的分级分分分分级级 SI SI 失血量失血量失血量失血量 HR Bp R HR Bp R 尿量尿量尿量尿量 神神神神经经 症状症状症状症状 0.5-1 500-750 100 0.5-1 500-750 100 正常正常正常正常 14-20 14-20 30 30 焦焦焦焦虑虑 20%20%1 1000-1500 1 1000-1500 100 100 下降下降下降下降 20-30 20-30 20-30 20-30 烦烦躁躁躁躁 20-30%20-30%1-1.5 1500-2000 1-1.5 1500-2000 120 120 显显著著著著 30-40 5-20 30-40 5-20 萎靡萎靡萎靡萎靡 30-50%30-50%下降下降下降下降 1.5-2 2500-3500 1.5-2 2500-3500 140 140 极度极度极度极度 40 40 无尿无尿无尿无尿 昏睡昏睡昏睡昏睡 50-70%50-70%下降下降下降下降23-休克的休克的监测n n血压BPn n有有创动创动脉脉压测压测定（定（ABPABP）n nCVPn nCVP 5cmHCVP 5cmH2 2OOn nPCWPn nPCWP 8mmHg PCWP 8mmHg 24-休克的休克的监测n nScvO2（中心静脉氧饱和度）n n反映氧供氧耗的重要指反映氧供氧耗的重要指标标n nScvOScvO2 2 SvO SvO2 2（656583%83%）n n休克休克时时 65%2mmol/L2mmol/L（正常（正常值为值为1-2mmol/L1-2mmol/L）27-休克的休克的监测n nDIC的实验室检查n n血小板（低于血小板（低于801080109 9/L/L）n n凝血凝血酶酶原原时间时间（PTPT：较较正常延正常延长长3 3秒以上）秒以上）n n纤维纤维蛋白原（少于蛋白原（少于1.5g/L1.5g/L）等）等n n3P3P试验试验（+）n n血涂片中破碎血涂片中破碎红细红细胞超胞超过过2%2%28-七、决策与处理n n一叫一叫n n二告二告n n三通道（静脉、氧气、尿管）三通道（静脉、氧气、尿管）有效的双静脉通道，有效的双静脉通道，补充晶体及血液、血充晶体及血液、血浆等等恢复循恢复循环血容量及携氧能力血容量及携氧能力 评估生命体征：估生命体征：10分分钟评估一次，估一次，Bp/P/T/脉脉压差、尿量、出血量、差、尿量、出血量、CVP、实验室室检查n n4T 迅速按迅速按产后出血后出血4大原因逐大原因逐项排排查！n n5药：29-针对出血原因特殊处理n n按摩子宫n n应用宫缩剂n n宫腔纱条填塞法n nB-Lynch缝合n n结扎盆腔血管 n n髂内动脉或子宫动脉栓塞n n切除子宫子子宫收收缩乏力：乏力：30-子宫按摩或压迫法：31-通用名通用名通用名通用名缩宫缩宫素素素素卡卡卡卡贝缩宫贝缩宫素素素素新母沛新母沛新母沛新母沛米索米索米索米索卡孕栓卡孕栓卡孕栓卡孕栓用法用法用法用法im.ivim.iv单单次次次次ivivimim口、直口、直口、直口、直肠肠含含含含/直直直直肠肠/阴道阴道阴道阴道用量用量用量用量10u10u100ug100ug250ug250ug200-600ug200-600ug1mg1mg24h24h总总量量量量60u60u100ug100ug2mg(82mg(8支支支支)600ug600ug3mg3mg起效起效起效起效时间时间3 37 7分分分分2 2分分分分2 23 3分分分分1010分分分分1010分分分分持持持持续时间续时间30306060 12hr12hr2hr2hr不不不不详详，2hr?2hr?2 23hr3hr应应用特点用特点用特点用特点作用温和作用温和作用温和作用温和受体受体受体受体饱饱和和和和一一一一线预线预防防防防用用用用药药同同缩宫缩宫素。素。素。素。预预防用防用防用防用药药。长长效效效效强强而有力。而有力。而有力。而有力。治治治治疗疗性用性用性用性用药药高危高危高危高危时时可可可可为为预预防用防用防用防用药药缩宫缩宫素缺素缺素缺素缺乏乏乏乏时时替代替代替代替代用，用，用，用，预预防防防防用，需提用，需提用，需提用，需提前用前用前用前用作用作用作用作用较强较强，预预防性用，防性用，防性用，防性用，需提前需提前需提前需提前给药给药作用部位作用部位作用部位作用部位仅对宫仅对宫体，体，体，体，下段差下段差下段差下段差同同缩宫缩宫素素素素宫宫体及下段体及下段体及下段体及下段软软化化化化宫颈宫颈，增增增增强宫强宫体体体体张张力及力及力及力及宫宫内内内内压压宫宫体及下段体及下段体及下段体及下段各种各种缩宫剂防治作用比防治作用比较32-宫腔填塞 n n有有有有宫宫腔水囊填塞和腔水囊填塞和腔水囊填塞和腔水囊填塞和宫宫腔腔腔腔纱纱条填塞两种方法，阴道条填塞两种方法，阴道条填塞两种方法，阴道条填塞两种方法，阴道分娩后分娩后分娩后分娩后选选用水囊填塞，剖用水囊填塞，剖用水囊填塞，剖用水囊填塞，剖宫产术宫产术中中中中选选用用用用纱纱条填塞。条填塞。条填塞。条填塞。（宽宽4 46cm6cm，长长5 5、10m10m，四，四层层，）n n宫宫腔填塞后腔填塞后腔填塞后腔填塞后应应密切密切密切密切观观察出血量、子察出血量、子察出血量、子察出血量、子宫宫高度、生命高度、生命高度、生命高度、生命体征情况，体征情况，体征情况，体征情况，动态观动态观察血色素、凝血功能的状况，察血色素、凝血功能的状况，察血色素、凝血功能的状况，察血色素、凝血功能的状况，以避免以避免以避免以避免宫宫腔腔腔腔积积血，水囊或血，水囊或血，水囊或血，水囊或纱纱条放置条放置条放置条放置24482448小小小小时时取出，取出，取出，取出，要注意要注意要注意要注意预预防感染。防感染。防感染。防感染。33-宫腔腔纱布布填填塞塞术34-35-36-宫腔水囊填塞腔水囊填塞 方法：方法：n n注入注入250-500ml热（37）的生理）的生理盐水膨水膨胀宫腔，必要腔，必要时也可注入也可注入500-1000ml，24-48小小时后移去后移去n n为防止球囊脱出，阴道内填塞无菌防止球囊脱出，阴道内填塞无菌纱布布n n在球囊填充期在球囊填充期间需要需要预防性使用抗生素防性使用抗生素37-正面正面观背面背面观正面正面观38-盆腔血管结扎 n n包括子包括子宫动脉脉结扎和扎和髂内内动脉脉结扎。扎。n n推荐五步血管推荐五步血管结扎法：扎法：单侧子子宫动脉上行支脉上行支结扎，扎，双双侧子子宫动脉上行支脉上行支结扎扎 子子宫动脉下行支脉下行支结扎扎 单侧卵巢血管卵巢血管结扎扎 双双侧卵巢血管卵巢血管结扎。扎。n n髂内内动脉脉结扎扎术手手术困困难，需要，需要对盆底手盆底手术熟熟练的的妇产科医生操作。成功率低科医生操作。成功率低50%。39-子子宫动脉上行支脉上行支缝扎扎术 40-子子宫血管血管结扎扎术41-盆盆腔腔血血管管结扎扎术 42-选择性血管造影栓塞术DSA*选择性血管造影栓塞术为介入治疗的高新技术*保留了子宫及生育功能。*具有微创、迅速、安全、高效和并发症少等优点，是近年来治疗产后大出血的一种较为理想的新方法。成功率高95%。43-围手术期急症子宫切除术 n n适适适适应应症：症：症：症：已使用各种足量的已使用各种足量的宫缩剂宫缩剂和各种保守性手和各种保守性手术术，子，子宫宫仍收仍收缩缩不良、出血不止，不具不良、出血不止，不具备备TAETAE条件条件者。者。n n方法方法方法方法：一般一般为为次全子次全子宫宫切除，如前置胎切除，如前置胎盘盘或部分胎或部分胎盘盘植入植入宫颈时宫颈时行全子行全子宫宫切除。切除。n n操作注意事操作注意事操作注意事操作注意事项项：由于子由于子宫宫切除切除时时仍由活仍由活动动性出血，性出血，故需以最快的速度故需以最快的速度“钳夹钳夹、切断、下移、切断、下移、切断、下移、切断、下移”直至直至钳夹钳夹至子至子宫动宫动脉水平以下，然后脉水平以下，然后缝缝合打合打结结。为为避免避免损伤损伤输输尿管，尿管，钳夹钳夹子子宫动宫动脉脉时应紧贴时应紧贴子子宫宫，连续连续地少量地少量钳夹组织钳夹组织。44-产道损伤的处理n n按照相按照相应的会阴、阴道、的会阴、阴道、宫颈损伤的的缝合合手手术进行。行。n n子子宫内翻内翻n n子子宫破裂破裂45-胎胎盘因素的因素的处理理n n胎胎盘滞留：胎儿娩出阴道出血滞留：胎儿娩出阴道出血100ml，或，或胎儿娩出胎儿娩出30分分钟，可行人工剥离胎，可行人工剥离胎盘术。n n胎胎盘胎膜残留：胎膜残留：n n植入性胎植入性胎盘：46-凝血功能障碍的处理n n同同同同时时有三有三有三有三项项异常异常异常异常：BPCBPC1010万万万万/dL/dL；Fib Fib 150mg/dL;150mg/dL;凝血凝血凝血凝血酶酶原原原原时间时间PT PT 3 3秒；秒；秒；秒；APTT APTT 1010秒秒秒秒 3P3P实验实验（+）或）或）或）或FDP FDP 20mg/L;D-20mg/L;D-聚体（聚体（聚体（聚体（+）n n试试管内凝血管内凝血管内凝血管内凝血实验实验：静脉血：静脉血：静脉血：静脉血5ml5ml置置置置15ml15ml试试管。管。管。管。6 6分分分分钟钟内凝集，内凝集，内凝集，内凝集，Fib Fib 150mg/dL150mg/dL 30 30分分分分钟钟内不凝，内不凝，内不凝，内不凝，Fib Fib 100mg/dL100mg/dL47-容量复容量复苏n n原原则则：保：保证输证输液通液通畅畅前提下，前提下，“缺什么，缺什么，缺什么，缺什么，补补什么什么什么什么”。n n补补液量：常液量：常为为失血量的失血量的2-42-4倍。倍。n n补补液速度：先快后慢液速度：先快后慢n n补补液种液种类类：48-容量复苏液体疗法原原则：保保证输证输液通液通畅畅前提下，前提下，“缺什么，缺什么，缺什么，缺什么，补补 什么什么什么什么”。n n补液种液种类：n n补液速度：液速度：先快后慢先快后慢n n补液液顺序：先晶后胶序：先晶后胶n n补液量：液量：常常为为失血量的失血量的2-42-4倍。倍。n n输血指征及成分血指征及成分输血血49-临床常用液体n n晶体液晶体液:1h后后仅20%在血管内在血管内。n n5%GSn n10%GSn nNSn n乳酸林格氏液乳酸林格氏液(LR)n n林格氏液林格氏液n n35%NaCl液液不含不含电解解质，不作不作为扩溶溶剂50-临床常用液体胶体液胶体液胶体液胶体液：大分子物大分子物大分子物大分子物质质，产产生胶体渗透生胶体渗透生胶体渗透生胶体渗透压压使液使液使液使液 体保留体保留体保留体保留在血管内；半衰期：在血管内；半衰期：在血管内；半衰期：在血管内；半衰期：2 28 8hn n低右低右低右低右1000ml1000mln n羟羟乙基淀粉乙基淀粉乙基淀粉乙基淀粉(706)(706)1500ml1500mln n新型新型新型新型羟羟乙基淀粉乙基淀粉乙基淀粉乙基淀粉(贺贺斯斯斯斯)1500ml1500mln n海脉素海脉素海脉素海脉素(血代血代血代血代)与血定安：与血定安：与血定安：与血定安：区区区区别别后者不含后者不含后者不含后者不含钙钙，起到，起到，起到，起到补补充血容量和改善微循充血容量和改善微循充血容量和改善微循充血容量和改善微循环环n n琥珀明胶琥珀明胶琥珀明胶琥珀明胶n n新新新新鲜冻鲜冻干血干血干血干血浆浆、白蛋白、白蛋白、白蛋白、白蛋白51-血制品n n血容量血容量血容量血容量丢丢失失失失 n n红细红细胞胞胞胞丢丢失失失失 n n凝血因子凝血因子凝血因子凝血因子丢丢失失失失n n血小板血小板血小板血小板丢丢失失失失 n n纤维纤维蛋白原蛋白原蛋白原蛋白原丢丢失失失失n n血血血血浆浆蛋白（白蛋白）蛋白（白蛋白）蛋白（白蛋白）蛋白（白蛋白）丢丢失失失失 n n容量复容量复容量复容量复苏苏n n浓缩红细浓缩红细胞（胞（胞（胞（CRC)CRC)n n新新新新鲜鲜冰冰冰冰冻冻血血血血浆浆(FFP)(FFP)n n血小板（血小板（血小板（血小板（Plt)Plt)n n冷沉淀冷沉淀冷沉淀冷沉淀(Cryo)(Cryo)n n白蛋白白蛋白白蛋白白蛋白20%可能出现休克 需输血50%可能致凝血障碍（晶胶体）（晶胶体）52-补液种类血输血指征血指征Hb 7g，Hct 25%，Hct下降10%全血：全血：红细胞、血胞、血浆、纤维蛋白原，无血小板蛋白原，无血小板 浓缩红细胞胞：只含只含红细胞，胞，1增加Hb1g，使 Hct34%新新鲜冰冰冻血血浆：纤维蛋白原，无血小板蛋白原，无血小板，每，每单 位升高位升高纤维蛋白蛋白40mg/dl，活力恢复10%。冷沉淀：冷沉淀：纤维蛋白原蛋白原+凝血因子，无血小板。凝血因子，无血小板。每每单位升高位升高纤维蛋白蛋白100mg/dl 血小板：血小板：50ml。1提高血小板提高血小板计数数5000l 53-液体复苏n n迅速静脉迅速静脉补液液 补液液顺序序为先晶体后胶体先晶体后胶体 补液液速度速度：最初最初1520分分钟快速快速输1000ml 第一小第一小时内至少内至少输2000ml，输液液20 30分分钟观察，休克改善，察，休克改善，则以以1000ml /68h速度滴注晶体液，无改善速度滴注晶体液，无改善则输血血 晶体液晶体液补充充应为丢失量的失量的23倍。倍。54-！大量大量输液易液易导致稀致稀释性凝血功能障碍，性凝血功能障碍，加重出血，因此在大量加重出血，因此在大量输晶体及晶体及红细胞胞时，应适当的适当的补充血充血浆。至少：。至少：红细胞：血胞：血浆 3：155-血容量补足的表现临床要求达到床要求达到两个两个“100”，两个，两个“30”收收缩压100mmHg；脉；脉压差差20 心率心率100次次/分，分，尿量尿量30ml/hr，HCT 30%皮肤皮肤颜色色变红润 56-休克治疗中的新观点n n近年我国有学者提出了失血性休克中近年我国有学者提出了失血性休克中近年我国有学者提出了失血性休克中近年我国有学者提出了失血性休克中限制性限制性限制性限制性补补液液液液的新的新的新的新观观点点点点n n关关关关键键点：未控制出血的失血性休克病人点：未控制出血的失血性休克病人点：未控制出血的失血性休克病人点：未控制出血的失血性休克病人n n短期内允短期内允短期内允短期内允许许的低血的低血的低血的低血压压范范范范围围内内内内维维持重要器官的灌注持重要器官的灌注持重要器官的灌注持重要器官的灌注和供养。和供养。和供养。和供养。n n平平平平动动脉脉脉脉压压在在在在60mmHg60mmHg（收（收（收（收缩压缩压+舒舒舒舒张压张压22）/3/3；收收收收缩压维缩压维持在持在持在持在8090mmHg8090mmHg，以保，以保，以保，以保证证重要重要重要重要脏脏器的器的器的器的组组织织灌注灌注灌注灌注57-血管活性血管活性药物物n n血管活性血管活性药物的物的应用用量化、个体化量化、个体化n n不常不常规使用，使用，仅在充分容量复在充分容量复苏后仍后仍存在低血存在低血压或或输液液还未开始的未开始的严重低重低血血压患者患者n n目的：升高血目的：升高血压，维持循持循环稳定，保定，保证组织器官灌注器官灌注58-血管活性血管活性药物物n n多巴胺多巴胺：首首首首选选。常用。常用。常用。常用剂剂量量量量(2-20(2-20 g/kg/min)g/kg/min)。依依依依剂剂量而作用不同。量而作用不同。量而作用不同。量而作用不同。小小剂量（量（2-5g/kg/min)：扩肾血管，利尿血管，利尿中中剂量（量（-10g/kg/min)：强心，心，缩外周血管外周血管大大剂量（量（10g/kg/min)：缩血管致外周阻力增血管致外周阻力增 加加59-血管活性血管活性药物物n n间羟胺胺n n常用常用常用常用剂剂量：量：量：量：120 120 g/kg/ming/kg/minn n作用：作用：作用：作用：兴奋兴奋a a a a受体受体受体受体为为主，主，主，主，缩缩血管升血管升血管升血管升压压。n n去甲去甲肾上腺素上腺素n n剂剂量量量量0.01-0.20.01-0.2 g/kg/ming/kg/minn n作用：作用：作用：作用：兴奋兴奋a a a a受体受体受体受体为为主，主，主，主，缩缩血管升血管升血管升血管升压压。轻轻度度度度兴奋兴奋 受体，受体，受体，受体，强强心心心心60-血管活性血管活性药物物n n多巴酚丁胺多巴酚丁胺n n常用常用剂量量:2-20g/kg/minn n作用：作用：兴奋受体，受体，强心，提高心，提高COCO，改，改善内善内脏灌注灌注61-