产后失血性休克护理查房.ppt

产后失血性休克护理查房产后失血性休克后失血性休克护理理查房房目录病情介绍护理诊断护理目标护理措施问题讨论3病情介绍王明明，女，23岁。已婚，汉族，2015-08-04 10：03在*县中医院顺娩一男活婴，体重4000g，评分均10分，产程顺利，胎盘自然娩出，完整，胎膜娩出不完整，会阴I裂伤，会阴左侧侧切外三针，子宫收缩欠佳，阴道间断出血，伴寒战，持续按摩子宫，期间持续阴道出血共1500毫升，暗红色，伴血凝快，子宫收缩无明显好转，间断给予缩宫素共30单位、卡前列素氨丁三醇250微克、米索前列醇600微克促子宫收缩，注射用血凝酶2.0KU入液止血，头孢呋辛1.5抗炎治疗，地塞米松20毫克及氢化可的松300毫克静点，静点0.9%氯化钠注射液3250ml，羟乙基淀粉500ml，复方氯化钠注射液2000毫升，5%葡萄糖注射液500毫升，碳酸氢钠注射液250毫升，当地查血色素110g/L，治疗过程中血压最低达85/50mmHg，阴道仍间断出血，遂急诊转入我院。4病情介绍入院初步诊断：1.产后出血 2.失血性休克 3.发热原因待查 4.孕40周第一胎头位 已娩5病情介绍入院后继续给予促宫缩、理疗等治疗。向患者及家属交待病情，下病危通知书。建立抢救小组进行抢救3小时。订同型悬浮红细胞8单位、血浆400毫升、冷沉淀10单位静点，总入量-总出量：4592-2360毫升，总尿量500毫升，阴道出血共计620毫升。6病情介绍既往史：个人史婚姻史家族史7病情介绍体格检查：产科检查：辅助检查：8护理诊断有组织灌注量改变的危险：与阴道大量出血，不能及时补充，体内灌注、血量减少有关。有感染的危险：与失血过多，抵抗力下降，反复检查、操作有关。疲乏：与失血性贫血、产后体质衰弱有关。恐惧：与阴道大出血，有死亡逼近的压迫感有关。9护理目标产妇不出现感染症状产妇主诉疲劳感觉减轻产妇主诉心理及生理上的舒适感增加10护理措施一、预防产后出血1、做好孕前及孕期的保健工作，孕早期即开始产前检查监护，不宜妊娠者及时在孕早期终止妊娠。2、对高危产妇做好及早处理的准备工作。3、第一产程密切观察产妇情况，第二产程重视处理过程，第三产程正确处理胎盘娩出和测出血量，并注意生命体征的观察。4、失血过多尚未有休克征象者，及早补充血容量。5、早期哺乳。11护理措施二、迅速止血，纠正失血性休克及控制感染1、产后宫缩乏力者，迅速止血，防止休克、感染。方法：按摩子宫、宫缩剂的使用、宫腔填塞、动脉结扎等。2、软产道裂伤：及时缝合止血。3、胎盘因素造成者：取、挤、刮、切。4、凝血功能障碍：针对不同病因进行护理12护理措施三、心理护理：三、心理护理：做好产妇及家属的安慰、解释工作，保持产妇安静，使其与医护人员主动配合，充许家属陪伴，给予产妇关爱，增加安全感；教会产妇一些放松方法，如听音乐等。四、生活护理：四、生活护理：鼓励产妇进营养丰富的食物，多进富含铁的食物，少食多餐，进易消化食物。做好会阴护理，保持会阴清洁。五、症状观察：五、症状观察：产后24小时后，仍应注意观察感染症状。六、卫生宣教：六、卫生宣教：产褥期禁止性生活及盆浴。13护理评价 产妇没有出现失血性休克的临床表现，无面色苍白、心慌、出泠汗、头晕、脉细弱及血压下降。产妇没有感染，体温正常，白细胞数正常、恶露正常，伤口无脓性分泌物。产妇疲劳减轻，生活能够自理，血红蛋白恢复正常。产妇生理、心理上的舒适感加强，亲子互动增加14问题讨论：什么是产后出血？什么是产后出血？胎儿娩出后24h内失血量超过500ml，为分娩期严重并发症。发病率占分娩总数2%-3%15病因及病因及病因及病因及诊断要点诊断要点诊断要点诊断要点宫缩乏力软产道损伤凝血功能障碍胎盘因素问题讨论：产后出血病因16问题讨论：产后出血病因子宫收缩乏力1、全身因素：过度紧张，对分娩恐惧，体质弱 合并慢性全身性疾病。2、产科因素：产程过长体力消耗多，前置胎盘 胎盘早剥妊娠期高血压 宫腔感染等可引起子宫肌水肿或渗血，影响收缩。3、子宫因素：子宫肌纤维过分伸展 子宫肌壁损伤 子宫病变4、药物因素：临产后 使用镇静剂，麻醉剂或子宫收缩抑制剂17问题讨论：产后出血病因胎盘因素1、胎盘滞留（1）膀胱充盈 （2）胎盘嵌顿（3）胎盘剥离不全2、胎盘粘连 常见于多次人工流产 宫腔感染 损伤子宫内膜 原发性蜕膜发育不良3、胎盘部分残留18问题讨论：临床表现阴道大量流血，如何判断？胎儿娩出后立即发生阴道流血 色鲜红 软产道裂伤胎儿娩出后数分钟出现阴道 色暗红 胎盘因素胎盘娩出后阴道流血很多 子宫收缩乏力或胎盘胎膜残留 胎儿娩出后阴道持续流血且血液不凝 凝血功能障碍失血明显、伴阴道疼痛而阴道流血不多 软产道损伤 如阴道血肿19目测法容积法称重法面积法容积法+称重法测量方法20问题讨论：测量失血量1.目测法：即肉眼估计法，凭经验、估计血量常是实际出血量的一半。2.面积法：浸湿两层敷料的面积来估算，如55cm2计血量2ml；1010cm2计血量5ml；1515cm2计血量10ml等。受敷料吸水量不同的影响，常常只做大概估计。21问题讨论：测量失血量3.容积法：使用弯盘、有刻度的积血器测量，较准确。4.称重法：出血量（ml）=（物品用后重量物品用前重量）1.055.容积法+称重法：出血量（ml）=容积法测量出血量 （物品用后重量物品用前重量）1.05 22问题讨论：测量失血量1.产后2小时是观察和及时处理的重要时期；2.产后出血标准定为500ml,然而待出血已达500ml时再进行处理已为时过晚，出血量达200ml时，即应查找原因并积极处理；3.注意阴道出血的同时，注意会阴切开、剖宫产腹部切口、子宫切口出血量，纱布和敷料上吸附的血量；4.在阴道出血中，来势凶猛的出血固然危险，但小量持续不止的流血，即“细水长流”式出血的潜在危险更大；5.产后24小时内要密切观察有否宫腔积血。23子宫收缩乏力子宫收缩乏力子宫收缩乏力子宫收缩乏力:原则是促进原则是促进原则是促进原则是促进子宫收缩子宫收缩子宫收缩子宫收缩 胎盘因素：胎盘因素：胎盘因素：胎盘因素：原则是助娩原则是助娩原则是助娩原则是助娩胎盘胎盘胎盘胎盘软产道裂伤软产道裂伤软产道裂伤软产道裂伤:缝合止血缝合止血缝合止血缝合止血 凝血功能障碍凝血功能障碍凝血功能障碍凝血功能障碍:原则是及时原则是及时原则是及时原则是及时转诊，输新鲜全血、血小板转诊，输新鲜全血、血小板转诊，输新鲜全血、血小板转诊，输新鲜全血、血小板及凝血因子及凝血因子及凝血因子及凝血因子处理问题讨论：处理原则24问题讨论：处理原则针对原因迅速止血、补充血容量、纠正失血性休克、防止感染（1）子宫收缩乏力 按摩子宫 应用宫缩剂 宫腔纱条填塞 结扎盆腔血管 髂内动脉或子宫动脉栓塞 切除子宫（2）胎盘因素：胎盘已剥离立即取出胎盘 胎盘粘连可行徒手剥离胎盘后取出，剥离胎盘困难疑有胎盘植入，以手术切除子宫为宜（3）软产道损伤：彻底止血逐层缝合裂伤25问题讨论：处理原则（4）凝血功能障碍：首先应排除子宫收缩乏力 胎盘因素 软产道损伤等原因引起的出血。尽快输新鲜血，补充血板，纤维蛋白促成凝血酶原复合物 凝血因子。（5）出血性休克处理：估计出血量，判断休克程度 针对出血原因 止血治疗的同时积极抢救休克 建立有效静脉通道，行中心静脉压监测，补充晶体平衡液及血液，新鲜冰冻血浆 给氧，纠正酸中毒 应用广谱抗生素防止感染26问题讨论：预防（1）重视产前保健：注意孕前及孕期保健；宣传计划生育，做好避孕宣传工作，减少人流次数；对有产后出血危险的孕妇，要加强产后检查。（2）正确处理产程中孕妇的情况（3）加强产后观察，产后2小时是产后出血高发时段，产妇在产房观察2小时，早吸吮早接性引起子宫收缩，减少出血量。27问题讨论：预防（4）正确应用宫缩剂预防产后出血。（5）胎儿娩出后及时检查软产道有无裂伤。（6）掌握胎盘剥离征象，胎盘未完全剥离前严禁暴力推压子宫和牵拉脐带；（7）胎儿娩出后1015分钟胎盘尚未娩出者，应查找原因及时处理；（8）阴道助产常规检查软产道有无裂伤；（9）胎盘胎膜娩出后仔细检查其完整性，可疑胎盘胎膜残留者，应及时清除；28问题讨论：预防（10）产后留产房观察产妇2小时、观察血压、脉搏、一般状况、阴道出血量和宫缩情况。鼓励产妇饮水，进食和排尿。新生儿早开奶早吸允促进子宫收缩；（11）准确收集并测量产后出血量，出血量达200ml以上时，应查找原因，及时处理。高度重视产后2小时内出血量；（12）特别警惕识别失血性休克的征象：如心慌，脉搏快而细；头晕，面色苍白，皮肤湿冷等，早期发现早期处理。29问题讨论：出血性休克监测（一）一般临床表现（一）一般临床表现（一）一般临床表现（一）一般临床表现1.休克早期；烦躁不安、口渴、血压下降、脉细快，面色苍白或轻度发绀，四肢湿冷；休克早期；烦躁不安、口渴、血压下降、脉细快，面色苍白或轻度发绀，四肢湿冷；2.休克加重：表情淡漠，反应迟顿，血压继续下降，脉搏减慢，瞳孔散大，面部白肿，无尿；休克加重：表情淡漠，反应迟顿，血压继续下降，脉搏减慢，瞳孔散大，面部白肿，无尿；30问题讨论：出血性休克监测（二）监测指标二）监测指标二）监测指标二）监测指标1.休克指数休克指数(shock index)估计出血量：估计出血量：公式：休克指数公式：休克指数=心率心率 收缩压收缩压正常值为正常值为0.5 表：休克指数与失血量关系表：休克指数与失血量关系休克指数休克指数 估计失血量估计失血量 失血占总比例失血占总比例 1.0 1000 2030 1.5 1500 3040 2.0 2000 405031问题讨论：出血性休克监测【例】心率120次/分,收缩压80mmHg,休克指数=12080=1.5，出血量估计约为1500ml32问题讨论：出血性休克监测2.血压：收缩压90mmHg，或在原基础上下降2030mmHg是休克的重要指标。脉压差20mmHg一般情况下，收缩压1000ml。3.平均动脉压测定：MAP=舒张压1/3（脉压差）。正常MAP=905mmHg；65mmHg为异常。4.脉搏或心率：100次/分；5.尿量：少尿：2530ml/h，400ml/24h；6.中心静脉压33休克的休克的急救治疗急救治疗综合措施补充血容量，补充血容量，补充血容量，补充血容量，疏通微循环，疏通微循环，疏通微循环，疏通微循环，补充细胞外液补充细胞外液补充细胞外液补充细胞外液纠正纠正纠正纠正酸中毒酸中毒酸中毒酸中毒应用应用应用应用利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂应用心、应用心、应用心、应用心、血管血管血管血管活性药活性药活性药活性药应用应用纳络酮纳络酮抗感染纠正的指标34问题讨论：急救治疗（一）综合措施（一）综合措施（一）综合措施（一）综合措施1.立即止血；立即止血；2.关心、安慰、精神支持；关心、安慰、精神支持；3.体位：自体输血位（平卧位，下肢抬高体位：自体输血位（平卧位，下肢抬高20o。呼吸困难者，头肩亦抬高。呼吸困难者，头肩亦抬高20o）；）；4.呼吸支持：给氧，保证血液有足够携氧能力；呼吸支持：给氧，保证血液有足够携氧能力；5.建立建立23条静脉通道，安置尿管条静脉通道，安置尿管35问题讨论：急救治疗（二）补充血容量，疏通微循环，补充细胞外液（二）补充血容量，疏通微循环，补充细胞外液（二）补充血容量，疏通微循环，补充细胞外液（二）补充血容量，疏通微循环，补充细胞外液1.原则：先多后少、先快后慢、先盐后糖；原则：先多后少、先快后慢、先盐后糖；2.快速补充足够血容量（总量超过失血量快速补充足够血容量（总量超过失血量2倍）：倍）：A.首选平衡液：糖盐水、乳酸林格氏液（与细胞外液接近）；首选平衡液：糖盐水、乳酸林格氏液（与细胞外液接近）；B.血浆增容剂：右旋糖苷、血浆增容剂：右旋糖苷、706代血浆。可改善微循环；代血浆。可改善微循环；36问题讨论：急救治疗C.输血：补充失血量的输血：补充失血量的1/32/3。输全血量：液体量输全血量：液体量=1:3全血全血(新鲜最好新鲜最好)：含红细胞、白细胞、血小板、血浆。红细胞有携氧能力；：含红细胞、白细胞、血小板、血浆。红细胞有携氧能力；血浆（血浆（FFP）：扩充血容量的胶体溶液，含全部凝血因子；）：扩充血容量的胶体溶液，含全部凝血因子；浓缩红细胞：只含红细胞，补充血液携氧能力输血速度（浓缩红细胞：只含红细胞，补充血液携氧能力输血速度（HCT2530%）；）；血小板：多用于凝血障碍；血小板：多用于凝血障碍；37问题讨论：急救治疗3.输血速度：输血速度：收缩压收缩压mmHg 1h内输入血量内输入血量ml90 50080 100060 1500注意：每输全血注意：每输全血3000ml,补充补充1克钙克钙38问题讨论：急救治疗（三）纠正酸中毒：（三）纠正酸中毒：（三）纠正酸中毒：（三）纠正酸中毒：轻度酸中毒不需处理；轻度酸中毒不需处理；轻度酸中毒不需处理；轻度酸中毒不需处理；（四）应用利尿剂：（四）应用利尿剂：（四）应用利尿剂：（四）应用利尿剂：如血容量基本纠正，尿量少如血容量基本纠正，尿量少（90mmHg；2.中心静脉压回升到正常；中心静脉压回升到正常；3.脉压差脉压差30mmHg；4.脉搏脉搏30ml/h；6.血气分析正常；血气分析正常；7.一般情况：皮肤温暖、红润，静脉充盈，脉搏有力。一般情况：皮肤温暖、红润，静脉充盈，脉搏有力。4142资料整理仅供参考,用药方面谨遵医嘱