老年高血压治疗过程中的问题和思考.ppt

老年高血压治疗过程中的问题和思考辽宁省人民医院辽宁省人民医院辽宁省人民医院辽宁省人民医院侯爱洁侯爱洁侯爱洁侯爱洁Contents老年高血压的特点1老年高血压药物治疗的原则2CCB在老年高血压治疗中的作用3Contents老年高血压的特点1老年高血压药物治疗的原则2CCB在老年高血压治疗中的作用3 我国已进入老龄化社会我国已进入老龄化社会杜鹏等，人口研究,2005;29:90-93老年高血压的定义1年龄60岁2血压持续或非同日3次以上测量收缩压（SBP）140mmHg和(或)舒张压（DBP）90mmHg3若仅SBP140mmHg，而DBP90mmHg，则诊断为老年单纯性收缩期高血压（ISH）我国老年高血压现状l我国老年高血压人群庞大 2002年卫生部组织的全国居民27万人营养与健康状况调查资料显示，我国老年人群高血压的患病率为49，即约每2位老年人中就有1例高血压 全国第三次高血压抽样调查资料也显示：我国老年收缩期高血压占老年高血压总人数的53.21%，其比例也同样随着年龄的增长而显著增加l治疗率低及控制率低：仅32.2的老年高血压患者接受治疗，控制率仅为7.6%吴锡桂等，中华心血管病杂志,2003;31:456-459段秀芳等，高血压杂志,2005;13:500-503老年高血压诊断与治疗2008中国专家共识，中华内科杂志,2008;47:1046-1050老年高血压的类型老年高血压的类型FranklinSSetal.Hypertension2001;37:869874.100%80%60%40%20%0%4040-4950-5960-6970-7980Age高血压类型的比例随着年龄增长，随着年龄增长，单纯性收缩压增高患者比例显著增加单纯性收缩压增高患者比例显著增加单纯性收缩压增高混合型高血压（收缩压/舒张压均增高）单纯性舒张压增高第三次全美健康与营养普查(NHANESIII),1988to1994JNC 1 JNC 1 以舒张压为主要诊断依据以舒张压为主要诊断依据以舒张压为主要诊断依据以舒张压为主要诊断依据JNC 3JNC 3舒张压依然比收缩压重要舒张压依然比收缩压重要舒张压依然比收缩压重要舒张压依然比收缩压重要JNC 5JNC 5收缩压与舒张压同样重要收缩压与舒张压同样重要收缩压与舒张压同样重要收缩压与舒张压同样重要JNC 7JNC 7收缩压是比舒张压更重要收缩压是比舒张压更重要收缩压是比舒张压更重要收缩压是比舒张压更重要的心血管危险因素的心血管危险因素的心血管危险因素的心血管危险因素 JNCJNC指南的衍变看收缩压的重要性指南的衍变看收缩压的重要性为什么高血压指南为什么高血压指南 越来越强调对收缩压的重视？越来越强调对收缩压的重视？人口数人口数人口数人口数 (百万百万百万百万)DBP range(mm Hg)DBP range(mm Hg)高血压患者的舒张压控制-NHANES III2030203030403040405040505060506060706070708070808090809090100901001001101001101101201101201201301201301301401301401401501401500.00.02.02.04.04.06.06.08.08.010.010.012.012.014.014.0 27%未达标未达标 73%达标达标LapuertaP,LItalienG.LapuertaP,LItalienG.Am J HypertensAm J Hypertens.1999;12:92A.1999;12:92A.人口数人口数人口数人口数 (百万百万百万百万)SBP range(mm Hg)SBP range(mm Hg)0.00.02.02.04.04.06.06.08.08.010.010.012.012.014.014.080908090101110101110121130121130141150141150161170161170181190181190201210201210221230221230241250241250 66%未达标！未达标！34%达标达标高血压患者的收缩压控制-NHANES IIILapuertaP,LItalienG.LapuertaP,LItalienG.Am J HypertensAm J Hypertens.1999;12:92A.1999;12:92A.DuprezD.AmJofMedicine.2008;121:179-184.血压 (mm Hg)(mm Hg)1524 2534 3544 4554 5564 6574 7584 8599年龄组(岁)SBPDBP1601401201008060收缩压，而不是舒张压，收缩压，而不是舒张压，随着年龄的增长持续升高随着年龄的增长持续升高单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压患者患者罹患心脑血管疾病的罹患心脑血管疾病的危险性更高危险性更高SpencerVanB.,etal.JAMA.1988;260:3451-3455.调整年龄后每1000人每2年心脑血管病发生例数男性(n=1,687)33*2.4倍倍*2.5倍倍8060402009.0%2.1%血压140/95mmHgISH160/95mmHg10082331843*P0.001lFramingham心脏研究人群，随访24年女性(n=1,992)随着收缩压的升高随着收缩压的升高,冠心病死亡率增加冠心病死亡率增加NeatonJDetal.NeatonJDetal.Arch Intern MedArch Intern Med.1992;152:56-64.1992;152:56-64.年龄校正后的每年龄校正后的每10,00010,000病人年病人年冠心病死亡率冠心病死亡率9090808070706060505040403030202010100 09090 110 110 130 130 150 150 170 170 190 190210210收缩压收缩压收缩压收缩压 (mm Hg)(mm Hg)MRFITMRFIT中根据男性收缩压水平年龄校正后的中根据男性收缩压水平年龄校正后的每每10,00010,000病人年冠心病死亡率病人年冠心病死亡率降低老年单纯收缩期高血压可减少各种事件降低老年单纯收缩期高血压可减少各种事件StaessenJA,GasowskiJ,WangJG,etal.StaessenJA,GasowskiJ,WangJG,etal.Lancet.Lancet.2000;355:865-872.2000;355:865-872.Reduction in events(%)Reduction in events(%)Total Total mortalitmortality y40403030202010100 01313(P P=0.02)=0.02)CVDCVDmortalitmortality y1818(P P=0.01)=0.01)CVDCVDeventsevents2626(P P 0.0001)0.0001)Fatal/Fatal/nonfatnonfatal al strokestroke3030(P P 0.0001)0.0001)Fatal/nonfFatal/nonfatal atal coronary coronary eventsevents23 23(P P=0.001)=0.001)Meta-analysis of clinical trials(N=15,693)in subjects with ISH(SHEP,Syst-EUR,Syst-China,et al)Meta-analysis of clinical trials(N=15,693)in subjects with ISH(SHEP,Syst-EUR,Syst-China,et al)年龄本身不是拒绝降压治疗的理由，治疗年龄本身不是拒绝降压治疗的理由，治疗老年高血压应更关注选择理想的降压药物老年高血压应更关注选择理想的降压药物老年高血压的特点 血管弹性降低，导致收缩期血压增高主动脉瓣膜的退行性改变导致的舒张期主动脉瓣关闭不全，是老年人舒张压不高、甚至反而偏低的重要病理基础表现为活动时增高，安静时较低；冬季偏高，夏季偏低，而且血压越高，其季节性波动越明显。24小时昼夜节律变化中晨峰现象明显，容易发生体位性低血压。这与老年人血管硬化，压力感受器官调节血压的敏感性减退有关SBP增高为主，脉压差增大容易引起心、脑、肾等重要脏器的合并症，如易发生心力衰竭、脑卒中及慢性肾功能不全等。脑卒中发生率约升高60%，心绞痛、心肌梗死、心力衰竭等心血管疾病突发达70%80%，肾功能不全发生率也远远高于年轻人。血压波动大，容易发生直立性低血压合并症多老年高血压的特点表现为起病缓慢，进展慢，症状多不典型或无明显自觉症状，心肌缺血和腔隙性脑梗塞等，常在体检时才被发现发生率较年轻人增高约3倍，长期慢性肾脏缺血是其诱因。当临床上出现难以纠正的低钾血症时，应注意肾上腺皮质增生的可能。恶性高血压罕见肾上腺皮质增生多见对治疗反应的个体差异大老年高血压治疗:目标值多少？平稳降压，使血压缓慢降低，并且全天24小时稳定控制血压至关重要降压治疗降压治疗老年高血压降压治疗的目标值与年轻患者相同，即应控制在140/90mmHg以下。以下。有颈动脉或椎基底动脉明显狭窄?1过去认为合并有颈动脉或椎基底动脉明显狭窄老年高血压患者，血压不宜降得过低。2然而2007年的WASID循证研究显示，即使存在颅内动脉狭窄,血压较高患者仍然有较高的发生缺血性脑卒中危险。3但对于超高龄、收缩压显著高的患者降压治疗尤应缓慢、平稳。Contents老年高血压的特点1老年高血压药物治疗的原则2CCB在老年高血压治疗中的作用3药物治疗的原则：选择一天一次给药，有持续24小时降压作用的药物。从小剂量开始，逐步降压老年高血压患者不宜随意停药。药物怎样选择?钙离子拮抗剂老年高血压的一线药物特别适用于老年单纯收缩期高血压伴颈动脉内膜增厚的病人。肾功能不全、冠心病心绞痛也应考虑选择钙拮抗剂。选用长效的钙离子拮抗剂更为适宜。TextText药物怎样选择?利尿药有助于缓解水、钠潴留，因此对高血压伴水钠潴留的病人可以作为首选药。但长期大量服用此类药物可造成多种代谢紊乱TextText药物怎样选择?ACEIARB具有良好的降压作用，无体位性直立性低血压及反射性心率增快等副作用，很适合于老年高血压患者。服药期间注意监测电解质变化。TextTextContents老年高血压的特点1老年高血压药物治疗的原则2CCB在老年高血压治疗中的作用3老年高血压的理想降压药物老年高血压的理想降压药物强调有效降低收缩压降压速度不宜过快，降压平稳，防止血压波动过大长效降压，有效抑制晨峰高血压多数老年患者需要联合用药而降压达标选择具有抗动脉粥样硬化、抗氧化和保护血管内皮功能的药物，保护靶器官，降低心脑血管事件风险选择具有更高安全性和耐受性的药物老年高血压诊断与治疗2008中国专家共识，中华内科杂志,2008;47:1046-1050钙拮抗剂的降压机制阻力小动脉收缩阻力小动脉收缩阻力小动脉收缩阻力小动脉收缩 血管平滑肌血管平滑肌血管平滑肌血管平滑肌CaCa2+2+内流内流内流内流 高血压高血压 CCBCCB 当血压相对不高时，血管平滑肌当血压相对不高时，血管平滑肌Ca2+内流增加不明内流增加不明 显，此时使用显，此时使用CCB，对钙通道的抑制程度轻微，不，对钙通道的抑制程度轻微，不会造成血压显著下降会造成血压显著下降CCB 对盐敏感型高血压有独特疗效1中国老年高血压中国老年高血压以盐敏感型为多以盐敏感型为多三分之二的老年三分之二的老年高血压是盐敏感高血压是盐敏感型型23多数研究显示多数研究显示,盐盐敏感者对利尿剂敏感者对利尿剂及钙拮抗剂反应及钙拮抗剂反应良好良好肾功能下降，肾功能下降，对盐清除能力对盐清除能力下降下降;细胞膜细胞膜 Na/K-ATP 酶活性下酶活性下降，增加细胞降，增加细胞内钠含量，钠内钠含量，钠-钙交换增加，钙交换增加，增加细胞内钙增加细胞内钙含量和血管张含量和血管张力力;？销量销量荣誉荣誉原研原研专利专利品质品质科研科研循证循证共识共识NO.1L A2.5无可仿制的左旋第一品牌无可仿制的左旋第一品牌原研：酸根的不同对药效是有影响的！新药审批办法规定：改变已知盐类药物的酸根、碱基（或金属元素）制成的原料药及其制剂时，应不改变其药理作用，改变了理化性质，有的甚至出现新的毒性、活性和适应症改变。苯磺酸苯磺酸马来酸马来酸溶解度pH值6.6时4.6mg/mLpH值4.8时4.5mg/mL稳定性位居第1位于倒数第3加工成片性能最好较差体内总药量（AUC）351330最大峰浓度（Cmax）6.135.66达峰时间（tmax）8.410.7半衰期（t0.5）50.648.7左旋第一，非左旋第一，非“苯苯”不合不合苯磺酸盐被认为与已知的盐类相比具有某些优势。由于压片和稳定性方面的原因，马来酸常用于胶囊而非片剂。生物利用度高血药浓度高起效更迅速可持久降压循证：中国知网文献检索中国知网文献检索系统：截至系统：截至20102010年年8 8月，月，施慧达相关研究已发表施慧达相关研究已发表文章文章418418篇，篇，占同类药占同类药品研究文献品研究文献95%95%以上，以上，积累了丰富的循证医学积累了丰富的循证医学资料。资料。小 结老年高血压以收缩压增高为特点1老年降压强调平稳有效2指南推荐指南推荐CCBCCB优先适用于收缩期高血压治疗优先适用于收缩期高血压治疗3