肾性贫血诊断与治疗中国专家.ppt

肾性贫血诊断与治疗中国专家共肾性贫血诊断与治疗中国专家共识识 （2014修订版)(中国医师协会肾内科医师分会肾性贫血诊断和治疗共识专家组）概述 贫血不仅在慢性肾脏病（贫血不仅在慢性肾脏病（CKD)CKD)人群中发病率高，而且贫血的发生人群中发病率高，而且贫血的发生率随肾功能的下降逐渐增加，当率随肾功能的下降逐渐增加，当CKDCKD患者进入第患者进入第5 5期时贫血已非常普期时贫血已非常普遍。国内一项对肾脏病门诊和住院遍。国内一项对肾脏病门诊和住院CKDCKD患者贫血状况的调研显示：患者贫血状况的调研显示：CKDCKD期患者贫血患病率依次为：期患者贫血患病率依次为：22%22%、37.0%37.0%、45.4%45.4%、85.1%85.1%和和98.2%98.2%，透析与非透析，透析与非透析CKDCKD患者贫血患病率分别为：患者贫血患病率分别为：98.2%98.2%和和52.0%52.0%。近年来，肾性贫血相关的循证医学证据逐渐增多，新型药物的近年来，肾性贫血相关的循证医学证据逐渐增多，新型药物的问世使得肾性贫血的临床治疗得到改善。根据中国患者的实际情况，问世使得肾性贫血的临床治疗得到改善。根据中国患者的实际情况，借鉴国际指南，借鉴国际指南，20142014年中国医师协会肾内科医师协会肾性贫血诊断年中国医师协会肾内科医师协会肾性贫血诊断和治疗共识专家组制定了一个诊断治疗共识给我国和治疗共识专家组制定了一个诊断治疗共识给我国CKDCKD患者贫患者贫血的规范化诊断和治疗提供指导性意见。血的规范化诊断和治疗提供指导性意见。一、慢性肾脏病患者贫血的诊断评估 定义：贫血（anemia）是指外周血单位容积内血红蛋白（Hb）量，红细胞（RBC）数及（或）血细胞比积（Hct）低于正常值而言。贫血是一种症状，而不是具体的疾病，不同贫血是一种症状，而不是具体的疾病，不同的贫血具有类似的临床表现和血液学特征则的贫血具有类似的临床表现和血液学特征则可归纳为一种综合病征。可归纳为一种综合病征。肾性贫血肾性贫血：肾性贫血是指由各类肾脏病造成红细胞生成素（EPO）的相对或者绝对不足导致的贫血以及尿毒症患者血浆中一些毒素通过干扰红细胞的生成和代谢而导致的贫血。男性血红蛋白130g/L;成年非妊娠妇女血红蛋白120g/L;成年妊娠妇女血红蛋白100 3235巨幼红细胞贫血巨幼红细胞贫血伴网织红细胞大量增生的溶伴网织红细胞大量增生的溶血性贫血血性贫血骨髓增生异常综合征骨髓增生异常综合征肝疾病肝疾病正常细胞性贫血正常细胞性贫血 80100 3235再生障碍性贫血再生障碍性贫血纯红细胞再生障碍性贫血纯红细胞再生障碍性贫血溶血性贫血，急性失血性贫溶血性贫血，急性失血性贫血血骨髓病性贫血骨髓病性贫血小细胞低色素性小细胞低色素性贫血贫血80 32缺铁性贫血缺铁性贫血铁粒幼细胞贫血铁粒幼细胞贫血珠蛋白生成障碍性贫血珠蛋白生成障碍性贫血 3、贫血的严重程度划分标准：、贫血的严重程度划分标准：血红蛋白浓血红蛋白浓度度90g/L贫血严重程贫血严重程度度极重度极重度重度重度中度中度轻度轻度4、骨髓增生程度分类、骨髓增生程度分类骨髓增生分类骨髓增生分类相关疾病相关疾病增生不良性贫血增生不良性贫血再生障碍贫血再生障碍贫血增生性贫血增生性贫血除再生障碍性贫血以外贫血除再生障碍性贫血以外贫血附件二、发病机制和病因分类1 1、红细胞生成减少性贫血：、红细胞生成减少性贫血：取决三大因素：造血细胞、造血调节、造血原料取决三大因素：造血细胞、造血调节、造血原料 1 1）造血细胞）造血细胞:造血干细胞，髓系干细胞及各期红系细胞造血干细胞，髓系干细胞及各期红系细胞2 2）造血调控：）造血调控：细胞调节：骨髓基质细胞，淋巴细胞，造血细胞本身调亡。细胞调节：骨髓基质细胞，淋巴细胞，造血细胞本身调亡。因子调节：干细胞因子、白细胞介素、因子调节：干细胞因子、白细胞介素、*粒、粒单细胞生成素粒、粒单细胞生成素(?)(?)、红细胞生成素（红细胞生成素（EPO),EPO),血小板生成素（血小板生成素（TPO)TPO)。3 3）造血原料：造血细胞增殖、分化、代谢以及细胞构件必须的物）造血原料：造血细胞增殖、分化、代谢以及细胞构件必须的物 质：如蛋白质、脂类、维生素（叶酸、质：如蛋白质、脂类、维生素（叶酸、V-B12V-B12）、微量元）、微量元 素（铁、铜、锌等）。素（铁、铜、锌等）。2 2、红细胞破坏过多性贫血：、红细胞破坏过多性贫血：如溶血性贫血如溶血性贫血3 3、失血性贫血：、失血性贫血：由于凝血，血小板减少及外伤，慢性病失血往由于凝血，血小板减少及外伤，慢性病失血往 往合并缺铁性贫血。往合并缺铁性贫血。附件三、实验室指标1.1.红细胞参数：红细胞参数：HbHb、HtHt、RBCRBC、MCVMCV、MCHMCH、MCHCMCHC、RDWRDW（红细胞分布宽度）（红细胞分布宽度）2.2.周围血液涂片周围血液涂片:主要看红细胞形态改变：是否有异性红细主要看红细胞形态改变：是否有异性红细 胞、红细胞大小不均、中心是否有淡染；是胞、红细胞大小不均、中心是否有淡染；是 否有球型、椭圆形、泪滴样红细胞、红细胞碎片、幼粒、否有球型、椭圆形、泪滴样红细胞、红细胞碎片、幼粒、幼红细胞（骨髓病样贫血）。幼红细胞（骨髓病样贫血）。3.3.网织红细胞计数：网织红细胞计数：了解幼红细胞的增生程度了解幼红细胞的增生程度 *网织网织RBCRBC的百分数的百分数:网织网织RBCRBC绝对值（绝对值（10109 9 ）=网织网织RBC(%)RBC(%)红细胞数（红细胞数（10101212）/100/100 正常参考值：（正常参考值：（24248484）10109 9 溶血性贫血和失血性贫血溶血性贫血和失血性贫血 ：网织网织RBCRBC增高增高 增生低下贫血增生低下贫血 ：网织：网织RBCRBC减少减少 (4)(4)静脉补铁静脉补铁 血液透析患者应常规补铁血液透析患者应常规补铁 一疗程剂量常为一疗程剂量常为1000mg.1000mg.若一疗程后仍血清铁蛋若一疗程后仍血清铁蛋白白500500g/Lg/L，和，和TSAT30%TSAT30%可在重复治疗一疗程。可在重复治疗一疗程。静脉途径铁维持性治疗：推荐静脉途径铁维持性治疗：推荐100mg100mg每每1 12 2周周1 1次。次。注射用药总需要量公式：注射用药总需要量公式：（需要达到的血红蛋白浓度患者的血红蛋白需要达到的血红蛋白浓度患者的血红蛋白浓度浓度）*0.33*0.33*患者体重患者体重(5)(5)如果如果TSAT50%TSAT50%和（或）血清铁蛋白和（或）血清铁蛋白800800g/Lg/L，应，应停用静脉补铁停用静脉补铁3 3个月，个月，随后重复检测铁指标决定随后重复检测铁指标决定是否静脉补铁。当是否静脉补铁。当TSATTSAT和血清鉄蛋白分别降至和血清鉄蛋白分别降至50%50%和和800800g/Lg/L时，可考虑静脉补铁，但每周剂时，可考虑静脉补铁，但每周剂量减少量减少1/31/31/21/2。4.4.铁状态的检测：铁状态的检测：1 1）血清铁蛋白（）血清铁蛋白（SFSF）：储存铁的检查）：储存铁的检查 转铁蛋白饱和度（转铁蛋白饱和度（TSAT)TSAT)：利用铁检测：利用铁检测2 2）临床意义：）临床意义：铁蛋白是一种含有铁离子的水溶性蛋白质，为人体仅次于血铁蛋白是一种含有铁离子的水溶性蛋白质，为人体仅次于血红蛋白的铁含量丰富的蛋白质，是检查体内铁缺乏的灵敏指标。红蛋白的铁含量丰富的蛋白质，是检查体内铁缺乏的灵敏指标。铁蛋白下降伴铁蛋白下降伴HbHb降低降低 ：表明外部铁缺乏。：表明外部铁缺乏。铁蛋白下降伴铁蛋白下降伴HbHb上升：可表明铁从贮存状态转至红细胞是上升：可表明铁从贮存状态转至红细胞是ESAsESAs治疗的一种反应。治疗的一种反应。铁蛋白升高：可能是铁蛋白的来源增加或存在清除障碍。铁蛋白升高：可能是铁蛋白的来源增加或存在清除障碍。转铁蛋白饱和度：指血清铁与转铁蛋白结合能力的比值转铁蛋白饱和度：指血清铁与转铁蛋白结合能力的比值 即即血清铁血清铁/总铁结合总铁结合*力力100%.100%.用于红细胞生成铁的充足性正常值：用于红细胞生成铁的充足性正常值：20%20%55%55%增多见于再生障碍性贫血、溶贫、巨幼红细胞贫血。增多见于再生障碍性贫血、溶贫、巨幼红细胞贫血。减少见于缺铁性贫血、红细胞增多症、炎症等。减少见于缺铁性贫血、红细胞增多症、炎症等。二、铁剂的治疗铁是合成血红蛋白的基本原料。铁是合成血红蛋白的基本原料。铁缺乏是导致红细胞生成刺激剂（铁缺乏是导致红细胞生成刺激剂（ESAsESAs）治疗反应差的主）治疗反应差的主要原因。要原因。CKDCKD贫血患者常常存在一定程度铁缺乏。贫血患者常常存在一定程度铁缺乏。透析患者管路失血，频繁采血导致铁丢失。透析患者管路失血，频繁采血导致铁丢失。某些药物以及炎症状态会影响铁的吸收。某些药物以及炎症状态会影响铁的吸收。1.1.铁状态的评价及监测频率铁状态的评价及监测频率1 1）铁储备评估：血清铁蛋白（）铁储备评估：血清铁蛋白（SFSF）铁利用的评估：转铁蛋白饱和度（铁利用的评估：转铁蛋白饱和度（TSATTSAT）有条件单位可用网织有条件单位可用网织RBCRBC血红血红 蛋白含量作为透析患者。蛋白含量作为透析患者。铁状态的评价指标：目标值铁状态的评价指标：目标值29pg/cell.29pg/cell.2 2）接受稳定）接受稳定ESAsESAs治疗的治疗的CKDCKD患者。患者。未接受未接受ESAsESAs治疗的治疗的CKD3CKD35 5期非透析患者期非透析患者 接受接受ESAsESAs治疗的维持血液透析患者治疗的维持血液透析患者3 3）当出现以下情况需增加铁状态监测频率：）当出现以下情况需增加铁状态监测频率：开始开始ESASESAS治疗时、调整治疗时、调整ESAsESAs剂量时、剂量时、有出有出血存在时、静脉铁剂治疗后监测疗效时、有血存在时、静脉铁剂治疗后监测疗效时、有其他导致铁状态改变的情况，如合并炎症感其他导致铁状态改变的情况，如合并炎症感染未控制时。染未控制时。应每3个月监测铁状态一次。2.2.铁剂的治疗指征：铁剂的治疗指征：（1 1）对于未接受铁剂和）对于未接受铁剂和ESAsESAs治疗的成年贫血患者治疗的成年贫血患者.转铁蛋白饱和度（转铁蛋白饱和度（TSATTSAT）30%30%且铁蛋白且铁蛋白500500g/L.g/L.推荐使用静脉铁剂治疗。推荐使用静脉铁剂治疗。CKDCKD非透析者，可尝试使用口服铁剂治疗（非透析者，可尝试使用口服铁剂治疗（1 13 3个月），若无效可改用静脉铁剂治疗。个月），若无效可改用静脉铁剂治疗。（2)2)对已接受对已接受ESAsESAs治疗，尚未使用铁剂治疗的成年治疗，尚未使用铁剂治疗的成年CKDCKD贫血者，贫血者，若若TSAT30%.TSAT30%.铁蛋白铁蛋白500500g/Lg/L则推荐尝则推荐尝试使用静脉铁剂治疗。试使用静脉铁剂治疗。(3)SF500(3)SF500g/Lg/L原则上不常规应用静脉补铁治疗，原则上不常规应用静脉补铁治疗，若若排除了急性炎症排除了急性炎症.高剂量高剂量ESAsESAs不能改善贫血时，可不能改善贫血时，可试用铁剂治疗。试用铁剂治疗。3.3.铁剂的用法和剂量：铁剂的用法和剂量：(1)(1)非透析患者及腹透患者先试用口服途径补铁非透析患者及腹透患者先试用口服途径补铁。根据铁缺乏状态可直接应用静脉途径补铁。根据铁缺乏状态可直接应用静脉途径补铁。(2)(2)血透患者应优先选择静脉补液。血透患者应优先选择静脉补液。(3)(3)口服补铁：口服补铁：剂量剂量200mg/d200mg/d。1-31-3个月后再次评价铁状态，如血个月后再次评价铁状态，如血红蛋白没有达到目标值（每周红蛋白没有达到目标值（每周ESAs100-150IU/kgESAs100-150IU/kg体重治疗体重治疗条件下）或口服铁剂不能耐受者，推荐改用静脉途径补铁。条件下）或口服铁剂不能耐受者，推荐改用静脉途径补铁。4.4.铁剂治疗的注意事项：铁剂治疗的注意事项：(1)给予初始治疗静脉铁治疗时，输注60min内应对患者进行监护，需配有复苏设备及药物，有受过培训的医护人员对严重不良反应进行评估。(2)有全身活动感染时，禁用静脉铁剂治疗。三、红细胞生成刺激剂（三、红细胞生成刺激剂（ESAsESAs）的治疗）的治疗1.1.治疗前准备：治疗前准备：（1 1）在接受）在接受ESAsESAs治疗前，权衡因减少输血和缓解输血相关治疗前，权衡因减少输血和缓解输血相关症状带来的利与弊。症状带来的利与弊。（2 2）开始）开始ESAsESAs治疗前，处理好各种贫血的可逆因素（包括治疗前，处理好各种贫血的可逆因素（包括铁缺乏和炎症状态等）铁缺乏和炎症状态等）（3 3）对）对CKDCKD合并恶性肿瘤者，脑卒中患者，慎用合并恶性肿瘤者，脑卒中患者，慎用ESAsESAs。2.2.治疗时机：治疗时机：(1)(1)血红蛋白血红蛋白100g/L100g/L，非透析患者权衡多种因素，个体化，非透析患者权衡多种因素，个体化应用应用ESAsESAs (2)(2)对于透析患者对于透析患者HbHb下降快建议下降快建议Hb100g/LHb100g/L(3)Hb100g/L的部分肾性贫血病人可以个体化使用的部分肾性贫血病人可以个体化使用ESAsESAs治治疗，改善部分患者的生活质量。疗，改善部分患者的生活质量。3.3.治疗靶目标治疗靶目标（1 1）Hb110g/L,Hb110g/L,但不推荐但不推荐.130g/L.130g/L以上。以上。（2 2）可根据年龄，透析方式，透析时间，）可根据年龄，透析方式，透析时间，ESAsESAs治疗时间长短，治疗时间长短，生理需要以及是否合并心血管病等进行药物剂量的调整。生理需要以及是否合并心血管病等进行药物剂量的调整。4.ESAs4.ESAs初始剂量及用量的调整：初始剂量及用量的调整：（1 1）对）对CKDCKD透析和非透析患者，重组人促红细胞生成素透析和非透析患者，重组人促红细胞生成素（*r rHuEPOHuEPO）初始剂量建议）初始剂量建议5050100IU/kg,100IU/kg,每周每周3 3次或次或10000IU10000IU每周每周1 1次，皮下或静脉用药。次，皮下或静脉用药。（2 2）初始）初始ESAsESAs治疗目标治疗目标HbHb每月增加每月增加10-20g/L10-20g/L避免一个月内血避免一个月内血红蛋白增幅超过红蛋白增幅超过20g/L20g/L。（3 3）治疗初期每月监测）治疗初期每月监测HbHb一次一次 维持治疗期间：维持治疗期间：CKDCKD非透析患者每非透析患者每3 3个月监测一次；个月监测一次；CKD5CKD5期期透析患者每月测透析患者每月测HbHb一次。一次。（4 4）HbHb未达到目标值将促红素剂量增加未达到目标值将促红素剂量增加20IU/kg20IU/kg每周每周3 3次或次或10000IU10000IU每每2 2周周3 3次次 HbHb接近接近130g/L130g/L时应将剂量降低时应将剂量降低25%25%或暂停应用，但不能长或暂停应用，但不能长时间停药。时间停药。若任意两周若任意两周HbHb水平升高水平升高10g/L10g/L应降低应降低25%25%当贫血严重或当贫血严重或ESAsESAs反应严重时应给予输血而不是增加促红反应严重时应给予输血而不是增加促红素用量。素用量。5.5.用药途径用药途径（1 1）接受血液滤过和透析的患者建议采用静）接受血液滤过和透析的患者建议采用静 脉或皮下注脉或皮下注射给药。射给药。（2 2）非透析患者及腹透患者建议皮下注射途径给药。）非透析患者及腹透患者建议皮下注射途径给药。6.ESAs6.ESAs低反应原因及处理低反应原因及处理 用适量用适量ESAsESAs治疗治疗1 1个月后个月后HbHb与基线比无增加为与基线比无增加为初治初治ESAsESAs治疗反应低下。治疗反应低下。稳定剂量的稳定剂量的ESAsESAs治疗后，为维持治疗后，为维持HbHb稳定两次稳定两次增加增加ESAsESAs剂量超过剂量超过50%50%则为获得性则为获得性ESAsESAs反应低下。反应低下。最常见原因是铁缺乏最常见原因是铁缺乏其它原因：其它原因：炎性疾病、甲旁亢、炎性疾病、甲旁亢、MMMM、慢性失血、纤维性骨炎、慢性失血、纤维性骨炎、铝中毒、营养不良（叶酸、维生素铝中毒、营养不良（叶酸、维生素B12B12缺乏）、恶缺乏）、恶性肿瘤、溶血、透析不充分、应用性肿瘤、溶血、透析不充分、应用ACEI/ARBACEI/ARB和免和免疫抑制剂、脾亢、红细胞生成素介导的纯红再障疫抑制剂、脾亢、红细胞生成素介导的纯红再障（PRCAPRCA）等）等（1 1）ESAsESAs低反应处理：低反应处理：评估低反应类型；评估低反应类型；纠正原发病病因，进行个纠正原发病病因，进行个体化治疗；体化治疗；对对ESAsESAs反应低下无论哪种类型，促红反应低下无论哪种类型，促红素剂量不应高于初始剂量或稳定剂量的两倍。素剂量不应高于初始剂量或稳定剂量的两倍。（2 2）促红素抗体介导的纯红细胞再生障碍贫血）促红素抗体介导的纯红细胞再生障碍贫血（PRCAPRCA）处理：）处理：诊断：诊断：促红素治疗促红素治疗8 8周，周，HbHb以每周以每周5 510g/L10g/L的速度下降需的速度下降需输注红细胞才能维持输注红细胞才能维持HbHb水平，血小板、白细胞计数水平，血小板、白细胞计数正常、网织正常、网织RBCRBC绝对值绝对值10000/10000/l.l.促红素抗体检测阳性，促红素抗体检测阳性，骨髓像严重红系增生障碍骨髓像严重红系增生障碍 治疗：治疗：停用促红素改用免疫抑制剂、雄激素大停用促红素改用免疫抑制剂、雄激素大剂量静脉注射丙种球蛋白，输血，肾移植。剂量静脉注射丙种球蛋白，输血，肾移植。7.7.不良反应：不良反应：(1)(1)高血压：轻度血压升高是治疗反应，一般无需处理。高血压：轻度血压升高是治疗反应，一般无需处理。(2)(2)癫痫：对于不可控制的高血压，体重明显增加时应防止癫癫痫：对于不可控制的高血压，体重明显增加时应防止癫 痫发作。痫发作。(3)(3)透析通路堵塞（血栓）：一般不会产生透析通路堵塞（血栓）：一般不会产生(4)(4)高钾血症：发生率高钾血症：发生率1%1%无需监测无需监测(5)(5)肌痛及输液样反应：通常发生应用促红素肌痛及输液样反应：通常发生应用促红素12h12h后，后，2 2周后自周后自行消失，可用非类固醇类抗炎药或减慢输液速度。行消失，可用非类固醇类抗炎药或减慢输液速度。(6)(6)高钙血症：少见，不必监测。高钙血症：少见，不必监测。(7)(7)其他：内膜增生，血管狭窄，深其他：内膜增生，血管狭窄，深V V血栓，皮疹，心悸，过敏血栓，皮疹，心悸，过敏反应等反应等 四、输血治疗四、输血治疗（1 1）、原则：）、原则：（1 1）肾性贫血：病情允许一般避免输红细胞。）肾性贫血：病情允许一般避免输红细胞。（2 2）适合器官移植者：在病情允许情况下避免输红细胞。）适合器官移植者：在病情允许情况下避免输红细胞。（2 2）、适应症：）、适应症：出现贫血相关症状及体征的严重贫血；出现贫血相关症状及体征的严重贫血；急性失血有血液动力学不稳定者；急性失血有血液动力学不稳定者；手术需要补充血容量；手术需要补充血容量；确定通过输红细胞能改善症状、体征。确定通过输红细胞能改善症状、体征。对慢性失血者如不能逆转症状体征，则不需要输血。对慢性失血者如不能逆转症状体征，则不需要输血。慢性贫血出现下列情况可进行红细胞成分输血：慢性贫血出现下列情况可进行红细胞成分输血：ESAsESAs治疗无效（如血红蛋白病、骨髓衰竭、治疗无效（如血红蛋白病、骨髓衰竭、ESAsESAs耐药）耐药）ESAsESAs治疗风险超过治疗获益（既往恶性肿瘤、脑卒中）治疗风险超过治疗获益（既往恶性肿瘤、脑卒中）不以不以HbHb变化为判断贫血是否输血，而应依据贫血导致症状。变化为判断贫血是否输血，而应依据贫血导致症状。（3 3）注意事项）注意事项 Hb100mg/L Hb100mg/L 不推荐输血不推荐输血 Hb70g/L Hb70g/L 血容量正常，需要提高血液缺氧能力应输血。血容量正常，需要提高血液缺氧能力应输血。因红细胞破坏过多、丢失或生成障碍引起慢性贫血。因红细胞破坏过多、丢失或生成障碍引起慢性贫血。Hb60g/L Hb120120次次/*分分，奔马律出现。奔马律出现。高龄高龄Hb80g/LHb80g/L合并心、肺疾病可考虑输血。合并心、肺疾病可考虑输血。（4 4）输血相关风险：）输血相关风险：（1 1）溶血反应：输血型不合血（）溶血反应：输血型不合血（ABO/RhABO/Rh）,非等非等渗溶液。渗溶液。（2 2）发热反应：多次输血产生）发热反应：多次输血产生HLAHLA抗体。抗体。（3 3）过敏反应：供血者血浆中过敏原。）过敏反应：供血者血浆中过敏原。（4 4）急性肺损伤。）急性肺损伤。（5 5）枸橼酸盐中毒和高钾血症：）枸橼酸盐中毒和高钾血症：CKDCKD患者避免输患者避免输一周以上贮存血及机械溶血使血钾增高。一周以上贮存血及机械溶血使血钾增高。（6 6）移植物抗宿主病：对肾移植病输血应预防）移植物抗宿主病：对肾移植病输血应预防性照射。性照射。（7 7）疾病传播和血液污染：包括致病微生物和）疾病传播和血液污染：包括致病微生物和病毒、乙丙肝、病毒、乙丙肝、HIVHIV。预防：严格规范整个血液采。预防：严格规范整个血液采集、保存、使用全过程。集、保存、使用全过程。