脑出血教案.ppt

第三节第三节 脑出血脑出血(Cerebral Cerebral Haemorrahge)P121-126Haemorrahge)P121-126一一.概念概念:非外伤性脑实质出血非外伤性脑实质出血二二.病因病机病理病因病机病理1.1.高血压高血压.粥样硬化或动脉本身损害粥样硬化或动脉本身损害90%90%2.2.内内.外外(抗凝剂抗凝剂)因素致凝血机制异常因素致凝血机制异常.3.3.先天性或获得性先天性或获得性A A瘤或血管畸形瘤或血管畸形(AVM).AVM).4.4.解剖因素解剖因素 BP 上述任一因素上述任一因素血管破裂出血 后遗 囊腔 破坏局灶症状 胶质疤 出血 占位颅内高压移位脑疝 水肿脑出血的脑出血的病理生理病理生理好发部位好发部位基底节区(即内囊区)占70-80%分为:外侧,内侧,混合型其 它:脑叶10%.脑 桥 8-10%.小脑半球10%三三.临床表现临床表现1.55-65岁好发2.活动.激动.饮酒后起病多3.起病急进展快.数小时达高峰.多伴BP4.全脑症状(见于出血量较大者):颅高压征+意识障碍5.局灶症状:部位不同表现有异6.并发症:消化道出血.通气障碍及肺感染泌尿系感染等主要的出血综合征主要的出血综合征内囊区出血脑叶出血桥脑出血小脑出血脑室出血内囊区出血内囊区出血:外侧型外侧型较轻较轻:三偏征及病侧凝视三偏征及病侧凝视内侧型内侧型(重型重型)意识障碍重意识障碍重.丘丘脑受压征脑受压征,继而继而颞叶沟回疝颞叶沟回疝 枕骨大孔疝枕骨大孔疝脑叶出血脑叶出血:脑叶出血:颅高压.脑膜刺激征.局灶征桥脑:轻:病测面.展瘫.凝视病侧重:四肢瘫.去脑强直.针尖样瞳孔.高热 呼吸改变严重后遗(闭锁)或死亡桥脑出血桥脑出血:轻:交叉瘫（病侧面.展周围性瘫和对侧肢体中枢性瘫）及病侧凝视重:四肢瘫.去脑强直.针尖样瞳孔.高热，呼吸改变严重后遗(闭锁)或死亡小脑出血小脑出血后枕部头痛.频繁呕吐眩晕.眼震.小脑性共济运动失调出血量大者(即重型):可突然昏迷去脑强直(桥脑受压枕骨大孔疝表现)脑室出血脑室出血原发性脑室出血继发性脑室出血继发性多见 临床表现取决于脑室出血量：不同程度意识障碍.脑膜刺激征与SHA类似，严重者四肢瘫.,去脑强直,生命征不稳汗多等四四.辅助检查辅助检查1.腰穿CSF检查:压力血性.选择性检查,2.CT:高密度影3.血管造影4.核磁共振 MR.4.病因有关的检查5.EEG.肝肾功等有利于相应脏器功能判断脑桥出血继发侧脑室、三脑室、四脑室出血高血压脑出血高血压脑出血基底节区外侧型基底节区外侧型五五.诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断诊断中老年急性起病;高血压病史NS局灶体征:偏瘫,失语等颅高压症状:头痛.呕吐.意识障碍等CSFCT检查结果2.2.鉴别诊断鉴别诊断与其它意识障碍病因鉴别肝昏迷;尿毒症;CO.酒精药物中毒等其它颅脑疾病脑肿瘤颅内感染:病毒脑.化脑.结脑脑外伤:硬膜外.下血肿缺血性脑血管病;SAH鉴别:见表P161表六六.治疗治疗精心护理 调控血压脱水降压对症治疗加强支持帮助病人渡过难关1.1.一般措施一般措施安静.就地抢救呼吸道:吸痰通畅(必要时气管切开)吸氧支持:保出入量.水电解质平衡.鼻饲检测R.P.BP.瞳孔.血气.心电防治并发症 呼吸泌尿道感染,消化道出血2.2.降血压降血压:稳稳21.321.3Kpa(160mmHg)Kpa(160mmHg)3.3.降颅压降颅压:高渗脱水剂:注意心肾功能 20%甘露醇125-250mm,q6-8h静滴20%甘油200mm静滴皮质激素:地塞米松10mm静注利尿剂:速尿20-40mm静注外科手术:颅高压突出.符合指征者血肿穿刺术,血肿清除术,脑室引流术4.4.恢复期恢复期 理疗理疗.针灸针灸.康复训练康复训练预防预防:第四节第四节 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血(Subarachnoid HaemorrhageSAH)Subarachnoid HaemorrhageSAH)一.概念:血液流入蛛网膜下腔后引起的一组临床综合征。原发性SAH:脑表面血管破裂血液直入SA继发性SAH:脑出血穿过脑组质入SA二二.病因病因.机理机理.病理病理1.颅内动脉瘤破裂 占90%以上 Willis环分叉2.脑血管畸形 大脑前.中A皮质支供血区3.高血压脑A硬化 颅底A主干4.其它血管病和血液病基基底底动动脉脉巨巨大大动动脉脉瘤瘤蛛网膜下腔出血的病理生理蛛网膜下腔出血的病理生理蛛网膜下腔蛛网膜下腔积血积血颅内高压脑受压水肿颅内高压脑受压水肿脑膜炎性反应脑膜炎性反应脑血管痉挛脑缺血与梗塞脑血管痉挛脑缺血与梗塞脑积水与脊膜炎脑积水与脊膜炎三三.临床表现临床表现1.1.任何年龄任何年龄,前驱症状前驱症状:头痛头痛,颅神经麻痹颅神经麻痹2.2.活动激动后急性起病活动激动后急性起病,两周内易复发两周内易复发3.3.剧烈头痛剧烈头痛.呕吐呕吐.严重者意识障碍严重者意识障碍-脑疝脑疝4.4.脑膜刺激征脑膜刺激征+5.5.NSNS定位体征无或少定位体征无或少(与脑出血主要不同与脑出血主要不同)6.6.眼底检查眼底检查:有出血及水肿有出血及水肿四四.辅助检查辅助检查1.腰穿CSF检查:压力血性.选择性检查,2.CT:广泛蛛网膜下腔高密度影3.血管造影4.核磁共振 MR.4.病因有关的检查蛛蛛网网膜膜下下腔腔出出血血脑血管造影五五.诊断诊断 临床表现+血性CSF+CT/MR结果 区别原发性和继发性 鉴别:脑膜炎、脑室出血六六.治疗治疗阻止出血降低颅压;预防再发和血管痉挛;尽快造影并去除病因治疗方法治疗方法1.一般治疗.降颅压.血压等同脑出血2.BP监控更为严密3.止血剂:抗纤溶药PAMBA(1g/次q6-8h静滴)或EACA(48g/d静滴7-10天后24g/d)4.血管造影与手术:应为首选治疗,尽早!5.防止血管痉挛:钙离子拮抗剂尼膜地平等CVDCVD总结总结缺血性脑血管病缺血性脑血管病短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作脑血栓形成脑血栓形成脑栓塞脑栓塞出血性脑血管病出血性脑血管病脑出血脑出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血起病方式颅高压意识障碍局灶体征脑膜刺激征脑脊液CT检查 颅内静脉窦血栓形成颅内静脉窦血栓形成自学内容第五节脑血管病新进展脑血管病新进展1.11.1流流流流行行行行病病病病学学学学:高高高高发发发发病病病病率率率率第第第第3 3 3 3位位位位北北北北京京京京2 2 2 2位位位位、死死死死亡亡亡亡1/51/51/51/5；西方；西方；西方；西方1.21.2治疗的治疗的标准化标准化标准化标准化与与个体化个体化个体化个体化状况：状况：标准化标准化标准化标准化治疗指南治疗指南：WHOWHOWHOWHO1989198919891989：脑血管病诊断预防和治疗建议脑血管病诊断预防和治疗建议脑血管病诊断预防和治疗建议脑血管病诊断预防和治疗建议94-9694-9694-9694-96北美脑血管病治疗指南北美脑血管病治疗指南北美脑血管病治疗指南北美脑血管病治疗指南97979797年年年年欧欧欧欧洲洲洲洲急急急急性性性性期期期期的的的的治治治治疗疗疗疗标标标标准准准准化化化化与与与与WHOWHOWHOWHO正正正正在在在在拟拟拟拟订订订订治治治治疗指南疗指南疗指南疗指南96969696年年年年第第第第四四四四届届届届CVDCVDCVDCVD会会会会议议议议诊诊诊诊断断断断治治治治疗疗疗疗建建建建议议议议-当当当当务务务务之之之之急急急急1998-1998-1998-1998-19991999199919991.3缺血性脑血管病的研究缺血性脑血管病的研究1.3.1缺血过程与临床表现缺血过程与临床表现1.3.2脑缺血损伤的机制脑缺血损伤的机制缺血性缺血性N N损伤损伤H+ATPK+Na+Cl+EAAsH+ATPK+Na+Cl+EAAs脂质酶脂质酶PGE2NOPGE2NO继继发发性性N N损损伤伤缺缺血血半半暗暗区区急急性性期期后后的的调调亡亡apotosis apotosis 再再灌灌注注N N损损伤伤 IL-1,TNFaIL-1,TNFa、自自由由基基、钙钙超超载载与与EAAsEAAs、NONO，PAFPAF1.3.3 缺血脑保护缺血脑保护 有有效效的的三三个个方方面面：钙钙拮拮抗抗剂剂、自自由由基基清清除除、抗抗EAA-EAA-MK801MK801、镁镁。1.3.4治疗治疗时间窗时间窗 第一时间窗：第一时间窗：6 6小时小时 第二时间窗：目前正在研究第二时间窗：目前正在研究1.3.5溶栓疗法溶栓疗法rt-PA.UK.UK.rt-PA.UK.UK.有有名名已已完完成成或或正正在在进进行行的的TRIALTRIAL或或MULTI-CENTERMULTI-CENTER 美美国国国国家家神神经经疾疾病病与与中中风风研研究究（NINDS）欧洲合作急性中风研究（欧洲合作急性中风研究（ECASS）意大利多中心急性中风研究（意大利多中心急性中风研究（MAST-I）欧洲多中心急性中风研究（欧洲多中心急性中风研究（MAST-E）澳大利亚链激酶研究（澳大利亚链激酶研究（ASK）1.4脑出血脑出血1.4.1针针刺刺血血肿肿抽抽吸吸技技术术:便便于于开开展展，疗疗效效及及适应症有待权威认证适应症有待权威认证1.4.2血肿周围缺血区的研究血肿周围缺血区的研究：脑出血脑出血周围缺血周围缺血 是导致神经功能缺损的重要原因是导致神经功能缺损的重要原因1.5蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血1.5.11.5.1诊断手段诊断手段诊断手段诊断手段 临床临床临床临床+CTCT或均匀血性或均匀血性或均匀血性或均匀血性CSFCSF？1212小时小时小时小时CTCT（-）腰穿腰穿腰穿腰穿1.5.21.5.2钙拮抗剂的使用钙拮抗剂的使用钙拮抗剂的使用钙拮抗剂的使用 钙钙钙钙拮拮拮拮抗抗抗抗剂剂剂剂是是是是预预预预防防防防和和和和治治治治疗疗疗疗CBVCBV痉痉痉痉挛挛挛挛的的的的重重重重要要要要措措措措施施施施，不不不不会会会会导导导导致致致致出血出血出血出血,常规使用常规使用常规使用常规使用1.5.31.5.3是否使用抗纤溶药物是否使用抗纤溶药物是否使用抗纤溶药物是否使用抗纤溶药物 应用的理论基础；缺血合并症，可不使用应用的理论基础；缺血合并症，可不使用应用的理论基础；缺血合并症，可不使用应用的理论基础；缺血合并症，可不使用1.5.41.5.4急性脑积水急性脑积水急性脑积水急性脑积水 常常常常见见见见合合合合并并并并症症症症，2424小小小小时时时时观观观观察察察察-CSFCSF置置置置换换换换-无无无无效效效效-脑脑脑脑室室室室引引引引流流流流1.6颈动脉粥样硬化颈动脉粥样硬化概况概况：占：占ICVD40%ICVD40%；热点之一热点之一；600600篇篇/年；年；国内国内6060篇篇/10/10年，实际年，实际3-43-4篇篇*评评价价方方法法：双双功功能能超超声声、DSADSA、MRAMRA、螺螺旋旋CTCT血管成像（血管成像（CTACTA）;方法学尚需统一。方法学尚需统一。危险因素和发病机制危险因素和发病机制一一般般因因素素:高高血血压压糖糖尿尿病病肥肥胖胖吸吸烟烟不不适适饮饮酒酒等等热点热点-脂类代谢的免役学研究脂类代谢的免役学研究颈颈内内动动脉脉内内膜膜剥剥脱脱术术：70%,5070%,50年年代代始始，现现1000010000例例/年年血血管管内内支支架架颈颈动动脉脉成成形形术术：19941994年年始始现现10001000例，疗效满意。例，疗效满意。颈动脉粥样硬化的药物治疗颈动脉粥样硬化的药物治疗降降降降脂脂脂脂药药药药；非非非非降降降降脂脂脂脂药药药药-抗抗抗抗LDLLDLLDLLDL氧氧氧氧化化化化修修修修饰饰饰饰-丙丙丙丙丁丁丁丁酚酚酚酚（probucolprobucolprobucolprobucol）1.7血压与脑血管病血压与脑血管病血压与脑灌流量血压与脑灌流量 血压的昼夜变化与脑血管病血压的昼夜变化与脑血管病1.8脑血管病的康复脑血管病的康复：共识-早期康复但队伍方法及评价标准化第七章第七章 头痛头痛 P.184-188P.184-188第一节 概论概念 头、面痛头、面痛一、头痛的病理生理学 痛结构 病因 传入神经 静 脉 窦 炎症.扭曲 三叉幕上 Willis环 破坏心理 舌咽 脑膜中A 迷走 幕下 颅底脑膜 上三颈N 神经血管功能异常二、头和面部疼痛的分类二、头和面部疼痛的分类1.无结构性病变病机不清最常见最常见2.颅内结构失常:血管病.感染.肿瘤等3.颅外结构失常:鼻及鼻窦.耳眼病.颈椎4.颅神经痛:三叉.舌咽5.药物停用:止痛剂.缩酒.谷氨酸钠6.系统性感染或发热7.代谢失常:缺血缺氧:透析无结构性病变无结构性病变偏头痛和其它血管性头痛紧张性头痛偏头神经痛外伤和外伤后头痛其它病变不明头痛第二节第二节 偏头痛偏头痛概念:为发作性神经血管功能障碍所致的反复发作性偏侧或双侧头痛病因及病机遗传(60%)脑电异常神经饮食 神经递质学说内分泌 血小板释放物学说劳累紧张刺激 血流异常 血管三、临床表现三、临床表现、一般表现：起病年龄：青少年或成年早期，性别：女男、头痛:反复发作性,依表现可分三种典型偏头痛典型偏头痛普通偏头痛普通偏头痛特殊偏头痛特殊偏头痛典型偏头痛典型偏头痛前驱症状:不适.嗜睡.烦燥等先兆:视觉.体感.运动的短暂异常头痛:范围:一侧眶额颞半侧或整个头部睡眠性质:跳动样.钻痛性伴随:厌食.恶心.呕吐.苍白等时程:数小时普通偏头痛普通偏头痛与典型偏头痛相比较，前驱无.先兆短.时程长(1-3天)其余表现与典型偏头痛相同特殊偏头痛特殊偏头痛眼肌瘫痪型:普通型+/麻痹偏瘫型:家族性.轻偏瘫先兆+偏头痛基底动脉型:双视觉.眩晕耳鸣等+枕颈痛偏头痛等位发作:仅出现偏头痛先兆有关症状:闪光暗点.偏瘫偏麻.眩晕.腹痛等四、诊断及鉴别诊断四、诊断及鉴别诊断反复发作史家族史体检阴性鉴别：1.颅脑器质性疾病.局限性癫痫:时称短、无头痛.其它血管性头痛:高血压A硬化.A炎等.神经官能症.紧张性头痛*偏头痛偏头痛 紧张性头痛紧张性头痛 强度强度 中至剧烈中至剧烈 轻至中度轻至中度 时程时程 4-484-48h h 数分数分-数周数周 部位部位 单侧多单侧多 双侧双侧 诱因诱因 食食.酒酒.光光.动动 疲劳疲劳.焦虑焦虑 年龄年龄 儿童儿童.青少年青少年 任何年龄任何年龄 性别性别 女女 男男 无差别无差别 伴随症伴随症 恶心畏光等恶心畏光等 肌肉发紧压痛肌肉发紧压痛 发病时间发病时间 睡眠中睡眠中/清晨清晨 不定不定/午后睡前午后睡前 治疗治疗 麦角胺等麦角胺等 止痛剂止痛剂+抗抑郁剂抗抑郁剂五、防治五、防治预防性治疗、饮食节制规律，戒酒等、预防发作：次/月者 心得安40mg/d-240mg/d 苯噻啶0.5mg/d-4mg/d 盐酸氟桂嗪.尼莫地平.硝苯啶 5-羟色胺拮抗剂发作时的治疗发作时的治疗不剧烈者：消炎镇痛药剧烈者麦角胺咖啡因，或5-HT激动剂-英明格、左米格伴呕吐：多巴胺周围受体拮抗剂:氯哌镇静剂