急腹症的诊断及治疗2017医学PPT.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,外科急腹症,的诊断和处理,1,急腹症的定义和特点,急腹症是以急性腹痛为突出表现，需要紧急处理的腹部疾患的总称。,外科急腹症：需要手术治疗的腹内非创伤性急性病变,2,引起腹痛原因,按受刺激位置分类,：,上下前后内外,上：膈肌刺激：胸部疾病比如肺炎，胸膜炎等。心脏；急性心肌梗死，急性心肌炎等,下：妇科疾病或者泌尿系统疾病。宫外孕，卵巢滤泡破裂，黄体破裂，急性盆腔炎，卵巢囊肿扭转，睾丸扭转等,3,引起腹痛原因,前：腹壁受到刺激：肋间神经痛，流行性胸痛，自发性腹直肌断裂或者自发性腹壁动脉破裂等,后：腹膜后受到刺激：泌尿结舌，腹膜后自发出血等,4,引起腹痛原因,内：可以理解肠管内也可以理解为内科疾病：急性胃肠炎，腹型紫癜，糖尿病危象，系统性红斑狼疮，铅中毒，原发性腹膜炎,外：可以理解为外科疾病或者理解为肠外腹腔内。是传统外科急腹症的病因,5,急性腹痛的机制,内脏痛：早期定位不明确，常伴有恶心呕吐等,牵涉痛：,近位牵涉痛：胃十二指肠表现在上腹部，结肠表现在下腹部等,远位牵涉痛；膈肌受刺激肩膀痛，泌尿结舌阴囊痛等,躯体痛；壁层腹膜痛,6,神经分布与内脏关系,内脏 相应的脊髓节段 体表感应部位,胃、十二指肠,T,7,8,上腹剑突下,肝脏、胆囊,T,7,8,右上腹、右肩胛,肾脏、输尿管,T,12,、,L,1,2,腰及脐部,小肠,T,9,10,脐周区,7,急腹症临床表现,腹痛,消化道症状；食欲减低，恶心，呕吐，便秘，腹泻等,全身症状；发热，面色苍白，呼吸急促，出汗,特殊症状；比如不能够平卧等,8,急腹症的诊断思路,炎症,脏器穿孔或破裂,脏器梗阻或绞窄,脏器扭转,出血,缺血,损伤,9,炎症性急腹症特征,持续性腹痛，伴有恶心、呕吐。,腹膜刺激征（压痛、肌紧张及反跳痛）。,放射性痛。,晚期缓起腹胀，肠鸣音减弱,10,脏器穿孔或破裂特征,突发剧烈腹痛，系剌激性很强的胃肠液敏感的腹膜所致,恶心、呕吐,腹膜剌激征（板状腹）。,肠鸣音减少或消失,脉搏增快，血压很少下降至休克，到晚期致中毒性休克,气腹,11,脏器梗阻或绞窄特征,动力性肠梗阻：多有原发疾病病史及症状，如腹内感染、近期腹部手术史。缓起腹胀，肠蠕动减弱或消失，有特殊的,X,线腹部改变（大小肠普遍胀气，程度一致）,12,脏器扭转特征,肠扭转是一段肠袢沿其系膜长轴旋转而造成的闭袢性肠梗阻，同时肠系膜血管受压，也是绞窄性肠梗阻。原因,常常是因为肠袢及其系膜过长，系膜根部附着处过窄或粘连收缩靠拢等解剖上的因素，,还因肠内容重量骤增，肠管动力异常，以及突然改变体位等诱发因素而引起。,肠扭转部分在其系膜根部，以顺时针方向旋转为多见，扭转程度轻者在,360,以下，严重的可达,2,3,转,常见的肠扭转有部分小肠、全部小肠和乙状结肠扭转,13,腹腔内出血特点,血入游离腹腔内产生腹膜刺激征。,移动性浊音。,大量血液积聚盆腔。行肛门、阴道指诊能查觉。,失血量大，有失血性休克症状，血红细胞及血红蛋白急剧下降。,腹腔穿剌可得不凝固血液,14,腹腔内脏缺血（绞窄）特征,腹腔脏器从机械性梗阻到绞窄，是病理演变的阶段变化,在临床上有如穿孔的症状和体征，但起病较前者稍为缓和，继之由于缺血缺氧、组织破坏产生的毒素吸收而出现中毒性休克，,可有便血,15,损伤性急腹症,开放性损伤：诊断较易，但在满足无菌条件以前，决不可作探查检查，否则导致腹腔内污染，且易损伤脏器,闭合性损伤：包括空腔脏器和实质性脏器损伤。空腔脏器损伤，如胃、肠损伤破裂，其内容物流入腹腔常引起严重腹膜炎；实质性脏器损伤，如肝、脾损伤破裂，可造成腹腔内出血，出现失血性休克,16,常见急腹症的诊断,炎症性急腹症,(1),急性阑尾炎病史：,a.,突发上腹或脐周围疼痛，既而转移至右下腹，即“转移性右下腹痛”，占,7080%,；,b.,胃肠道症状：可有恶心、呕吐、腹泻，,c.,全身症状：发热、乏力、精神差,。,17,体检：,a.,右下腹压痛，典型的是麦氏点压痛或伴有 肌紧张、反跳痛；,b.,结肠充气试验、腰大肌试验、闭孔内肌 试验：有助于诊断，但主要是用来术前 阑尾定位。辅助检查：,a.,实验室：血,RT WBCN,；,b.,器械检查：可行阑尾,B,超或稀钡灌肠。,18,（,2,）急性胆囊炎病史：,a.,右上腹剧痛或绞痛，持续性或阵发性加 重，常放射至右肩部（牵涉痛）；,b.,胃肠道症状：可有恶心、呕吐；,c.,全身症状：畏寒、发热、但无黄疸,19,体检：,a.,右上腹压痛，,Murphy sign(+),，或伴有 肌紧张，压痛、反跳痛；,b.,有时可触及肿大胆囊；辅助检查：,a.,实验室：血,RT WBCN,；,b.B,超：胆囊大，壁厚或有积脓，有助于 确诊,20,（,3,）急性胰腺炎病史：,a.,上腹部持续性疼痛，或伴向腰背部放射，多有胆道病、胰腺病史，有暴饮暴食史；,b.,胃肠道症状：可有恶心、呕吐；,c.,全身症状：早期少，中晚期：发热、休 克,21,体检：,a.,上腹（胰区）压痛或伴有肌卫、反跳痛；,b.,可有黄疸、移浊（,+,）。辅助检查：,a.,实验室：血,RT WBCN,，血、尿淀 粉酶；,b.,器械检查：,B,超、,CT,：有助于确诊,22,（,4,）急性盆腔炎（女性）病史：,a.,下腹部持续性疼痛，多有早产、引产、流产、手术、不洁性交史；,b.,胃肠道症状：可有恶心、呕吐；,c.,泌尿系症状：可有尿频、急、痛；,d.,全身症状：畏寒、发热,23,体检：,a.,下腹部压痛或肌紧张、反跳痛；,b.,妇科检查：阴道分泌物多，有烧灼感，宫颈摆痛、举痛。辅助检查：,a.,实验室：血,RT WBCN,；,b.,器械检查：妇科,B,超：对诊断有帮助,24,常见急腹症的诊断,破裂或穿孔性急腹症,1,胃十二指肠溃疡穿孔病史：,a.,多有“胃病”史，中青年男性多见；,b.,突发上腹部剧烈疼痛，持续性，短期内 迅速扩散至全腹；,c.,胃肠道症状：可有恶心、呕吐；,d.,全身症状：早期少，后期：发热、游离 气体，有助于诊断,25,（,2,）异位妊娠破裂（女性）病史：,a.,停经：,6,周或者数月；,b.,突发性下腹剧痛，持续性；,c.,阴道少量流血,26,体检：,a.,下腹部肌紧张，压痛、反跳痛；,b.,有移动性浊音，或有休克表现，腹穿,(+),；,c.,妇科检查：一侧附件不规则，触痛包块宫颈举痛，后穹窿饱满和触痛辅助检查：,a.,实验室：妊娠试验（,+,）,b.,腹腔镜检查：有助于诊断,27,3,梗阻或绞窄性急腹症,（,1,）胆道结石并感染病史：,a.,多有胆道结石病史；,b.Charcot,三联征：“腹痛、寒热、黄疸”,c.,胃肠道症状：可有恶心、呕吐；,d.,全身症状：畏寒、发热、黄疸、精神,差。,28,体检：,a.,右上腹肌紧张、压痛或有反跳痛；,b.,黄疸，辅助检查：,a.,实验室：血,RT WBCN,，肝功能：异 常；,b.,器械检查：,B,超、,PTC,、,CT,有助于诊断,29,（,2,）急性梗阻化脓性胆管炎（重症胆管炎）特点：临床表现“,Charcot,三联征,+,休克,+,意识障碍”，即五联征。（,3,）急性肠梗阻（特殊类型：腹外疝嵌顿、肠扭转、肠套叠等）病史：临床特点“痛、呕、胀、闭”，持续性或阵发性腹痛伴腹胀、恶心、呕吐、大便闭、矢气闭,。,30,体检：,a.,腹胀（局限性或弥漫性），肠型，蠕动波；,b.,肠鸣音活跃、亢时、气过水音、高调肠鸣、金属音或肠鸣音减弱、消失；,c.,绞窄性肠梗阻：肌紧张、压痛、反跳痛。辅助检查：,a.,实验室：早期（,-,），后期：血,RT WBCN,，生化异常；,b.,器械检查；透视、,X,光片：肠胀气，气液平面，闭袢肠管影，有助于诊断,31,（,4,）各种原因所致的肾绞痛 病史：,a.,多有泌尿系结石、外伤、手术史、或多次 类似发作史；,b.,突发腰腹部剧烈绞痛，向会阴部放射伴小 便异常,32,体检：“体症不符”,症状重、体征少轻，腹部多无明显外科情况，或上、中输 尿管有压痛，或肾区叩击痛。辅助检查：,a.,实验室：血,RT,（,-,），尿,RT RBC,（,+-+,）；,b.,器械检查：,KUB,、,B,超、,IVP,，有助于 诊断,33,4,出血性急腹症,（,1,）消化道内出血病因很多，常见的有：食道胃底静脉曲张 破裂、溃疡、胆道出血,；大出血：有无“休克”是判断大出血的关键指标；小出血：,5ml,大便潜血试验（,+,）；,5070ml,出现黑便；,300ml,血胃内潴留，可出现呕吐,34,（,2,）腹腔内出血：,a.,腹部肿瘤自发性破裂；,b.,畸形；,c.,腹部猝中,35,5,损伤性急腹症（又称腹部外伤、创伤）,（,1,）单纯腹壁损伤（,2,）内脏损伤（,3,）消化道异物及损伤,36,6,引起急腹症、急性腹部症状的其它疾病,（腹部以外器官病变引起或腹部病变是其 中的一个部分）,（,1,）胸部疾病：如：心绞痛、心梗（,2,）造血系统疾病：如：过敏性紫癜：皮 肤型、关节型、腹型、肾型,37,（,3,）代谢病：如：糖尿病酮症酸中毒（,4,）结缔组织病：如：系统性红斑狼疮（,5,）内分泌疾病：如：甲状腺功能亢进症（,6,）中毒性疾病：如：铅中毒（,7,）神经系统疾病：如：腹壁神经痛、腹 型癫痫,38,诊 断,39,急腹症的诊断,病史,物理检查；全身及腹部查体,实验室检查,辅助检查,特殊检查,40,急腹症的诊断方法急腹症的诊断原则和要求：“稳、准、快”贯穿整个诊断过程 “三定”（定位、定性、定因诊断）,41,病史,收集病史是打开诊断门户的钥匙要求：对病人热情，取得病人信任和配合,;,既要针对性系统化，又要注意提问方式，以防暗示或诱导,;,艺术性与真实性相结合，最终达到系统、真实而又重点突出,42,病史,内容：一般项目：姓名、性别、年龄、籍贯、婚姻,主诉和现病史；既往史；个人史：婚姻、生育、月经史、家族史而重点是腹痛,43,体 格 检 查,检查体温、脉搏、呼吸、血压，注意有无休克、脱水,腹部检查明确有无腹膜炎及其所在部位和原因,应注意患者姿态、表情，如腹膜炎患者采取保护性体位，常呈屈膝弯腰，静卧不动；胆道蛔虫症、胆石症、肠扭转在发作时，表现为辗转不安，在间歇期则安静；腹腔内出血患者面色苍白；胆道疾病可有巩膜、皮肤黄染,44,腹 部 检 查,视诊,：有无切口瘢痕、腹部轮廓是否对称、有无隆起、静脉曲张、肠型及蠕动波，腹股沟部有无包块,急性腹膜炎患者腹式呼吸减弱或消失。,全腹膨胀多表示有腹水、低位肠梗阻或肠麻痹,不对称性腹胀或局限性隆起，可能为扭转的肠袢或部分肠袢受绞窄，或局限性脓肿、卵巢囊肿蒂扭转；,肠型、蠕动波为机械性肠梗阻。,要注意腹股沟区有无包块,45,腹 部 检 查,触诊,：腹部最重要的检查方法，常靠触诊确定诊断,取仰卧屈膝位，使腹壁松弛,从无痛区开始，后检查病变部,着重检查压痛、肌紧张、反跳痛的部位、范围和程度。,压痛、肌紧张和反跳痛三者出现为腹膜剌激征。早期先有压痛，以病变部位为重,46,肌紧张是由于腹膜受剌激引起的反射性腹肌痉挛所致，是重要客观体征。,轻度肌紧张系早期炎症或腹腔内出血剌激所引起；,明显的肌紧张在腹膜受较强剌激时出现，如较重的感染（坏疽性阑尾炎、肠穿孔）；,高度肌紧张时腹壁显,“,板状腹,”,，多在胃十二指肠溃疡穿孔、胆囊炎、胆道穿孔、腹膜受到胃酸、胰液、胆汁的强烈剌激所致。,47,值得注意的是，老年、幼儿、经产妇、肥胖和休克等患者，腹膜剌激征常较实际为轻；当腹膜受炎症剌激时间较长时，由于支配腹膜的神经麻痹，反而使肌紧张减弱或消失；用过镇痛药的患者腹部体征也常被掩盖,触诊尚需注意有无包块，如发现包块，则确定其位置、大小、形态、活动度及有无压痛。绞窄性肠梗阻可扪及胀大的肠袢；蛔虫团呈柔软的条索状；肠套叠呈腊肠样。,48,叩诊：,叩诊呈鼓音，可见于肠梗阻，尤其是麻痹性肠梗阻更为明显。急性胃扩张时胃泡区明显扩大。,移动性浊音表示腹腔内有炎性渗出物、消化道穿孔及内出血。,肝浊音界缩小或消失，常为消化道穿孔引起的气腹。,49,听诊,：,肠鸣音亢进为急性肠炎、机械性肠梗阻表现；,气过水音、金属音是肠梗阻特有体征,肠鸣音消失，则为腹膜炎或麻痹性肠梗阻。,幽门梗阻、急性胃扩张、低位肠梗阻时可有振水音,50,直肠指诊,：应常规作直肠指诊：疑有妇科疾病，需作腹壁阴道双合诊。,指套发现有血迹或粘液，可能是肠套叠、直肠癌和肠道炎症。,盆腔阑尾炎可有右侧盆腔触痛；,盆腔脓肿或积血可在直肠膀胱陷凹有饱满感、触痛或波动。,直肠癌引起肠梗阻时，指诊有时可触及肿物。,女性病人子宫有触痛者，说明有盆腔炎或宫外孕,51,辅 助 检 查,随着内镜、,B,超、,CT,、,MRI,、血管造影及介入性放射医学等新的诊断和治疗方法出现，使急腹症的诊治效果得到了显著的改进和提高。,对急腹症的患者，为争取时间，能够通过病史、体格检查及简单易行的辅助检查可确定诊断者，就要避免不必要的过多检查,52,实 验 室 检 查,白细胞计数检查可提供有无炎症、中毒,疑有内出血时连续观察红细胞及血红蛋白升降。,尿中红、白细胞增多常提示有泌尿系统疾病。,尿、血淀粉酶增高有助于胰腺炎的诊断,尿中出现胆红素说明胆道有梗阻。,腹腔穿剌液、引流液的涂片、培养对确定诊断也有帮助,53,X,线 检 查,胸腹透视和拍片可了解有无肺炎，胸膜炎或膈下游离气体，腹腔内积液，结石或钙化影。肠梗阻时可见肠管扩张、多数液平面。,结肠套叠、乙状结肠扭转常需作钡灌肠检查。,必要时可行胆道、尿路造影，,选择性动脉造影可确定消化道或内脏出血的部位和原因,54,B,型超声波检查,对肝、胆、胰、肾、盆腔肿块，宫外孕和卵巢囊肿蒂扭转等有较大价值，,对脓肿、积液等液性病变的诊断、定位和指引穿剌部位、方向具有决定性意义,55,内镜检查,对原因不明的上、下消化道出血，胆、胰疾病，尤其对新鲜的消化道出血的性质和出血部位有确定意义，,用于止血治疗或息肉切除治疗,56,诊断性腹腔穿剌,对诊断不确切的急腹症均可采用此法协助诊断,尤其对小儿、老年人、精神状态不正常者、昏迷患者及病史不清楚难以明确诊断者更为适用,但对诊断已明确或有严重腹胀者不宜采用此法,对穿剌抽出的腹腔液需行颜色、混浊度、气味及涂片镜下检查，以及淀粉酶、胆红素的测定和细菌培养等，对判断病因有意义,当盆腔内疑有病变，如肿块、脓肿、渗液时，可经直肠或阴道（已婚）穿剌检查,57,胃肠减压,作诊断及治疗,急性胃扩张用胃肠插管减压是有效的治疗。,十二指肠引流对胆道感染有诊断价值。对幽门梗阻胃潴留患者，则既可作诊断又可作治疗用。,部分粘连性肠梗阻及早期胃急性穿孔患者，胃肠减压是必需的治疗。,可作术前、术后的胃肠减压,58,确定诊断,：,临床上根据年龄不同和病情不同，急腹症的表现也不尽一致，要注意其特殊性,老年人由于反应迟钝，腹痛表现轻微，压痛、肌紧张也不明显，甚至白细胞计数和体温也不升高；,幼儿由于神经系统发育不健全，即使病变不重也可引起高热，白细胞数明显上升；,儿童腹肌不发达，肌紧张不明显。急腹症伴有严重感染、休克者，由于反应低下，也可出现压痛、肌紧张不明显，白细胞计数和体温不高,59,各型急腹症，可两类同时存在，也可相互转化，在分析病情时，值得注意。,对诊断暂时难以确定者，应留观治疗，待患者经过一段时间，症状、体征由不典型转为典型时可得以确诊,60,治疗,情和患者条件，全面地进行分析，选择恰当的治疗措施。当治疗方针一旦决定后，具体措施就要争分夺秒地进行，以求最好的治疗效果。,61,治疗原则,炎症性或穿孔性急腹症,：,大部分应早期手术治疗,如发病已超过,48,小时，病灶已局限包裹，全身状态较好者，可行非手术疗法,62,治疗原则,梗阻性、绞窄性和扭转,：,应早期手术，以免病情恶化。,患者已处于休克，要边抗休克边紧急手术治疗,63,治疗原则,出血,：,对腹腔内脏器破裂出血病人应紧急手术治疗,消化道出血，如一般状态允许，可先采用非手术疗法，待出血停止再行择期手术，效果更佳；尤其对出血病因不清，部位不能确定者，更宜采用非手术疗法。如出血量大，经非手术疗法不能维持血压、脉搏，则应及时改为手术探查。,64,治疗原则,损伤,：,对腹部闭合性损伤，无明显腹膜炎和内出血的表现，可行非手术疗法观察。如已证实有空腔脏器破裂、穿孔或内出血，则应及早手术探查,65,最常见的急腹症,不典型腹痛；,1/3,原因：可能诊断不清楚的病毒或者细菌感染，寄生虫病，腹壁疼痛，肠激惹综合症，妇科疾病或者精神病,66,临床工作步骤,三大常规,急诊八项，血尿淀粉酶,腹部,x,线,腹部,B,超,必要时,CT,，妇科尿妊反，必要时心电图,67,临床工作步骤,留观,2500,左右液体（晶体,1000,，糖水,1500,，给点钾，给点中和胰岛素）,给点抗生素,必要时留胃肠减压,68,69,2025/12/19 周五,69,谢谢,