慢性便秘的内科诊治PPT医学课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,慢性便秘的内科诊治,定义,便秘,(constipation),是指排便次数减少、粪便量减少、粪便干结、排便费力。慢性便秘,(chronic constipation),病程至少,6,个月,中国慢性便秘的诊治指南(2007，扬州,）,正常人排便,多数健康人,排便频率：,1,2,次,/d;1,次,/12d,性状：,Bristol Form,中,4,或,5,型,少数健康人,排便频率：,3,次,/d;1,次,/3d,性状：,Bristol Form,中,3,或,6,型,或,慢性便秘的流行病学,医学定义的不同和陈述症状的差异使得提供可信流行病学数据很困难,需要使用通便药物,-,便秘,大便次数减少,-,便秘,粪便干结、排便费力和排便疼痛,-,便秘,2010,年,11,月,.,便秘,:,全球的观点,.,世界胃肠组织全球指南,总发病率：北美,1.9%-27.2%,中国,3%-11%,欧洲（平均值）,17.1%,大洋洲（平均值）,15.3%,老年人：大于,70,岁发生率显著增加；,84,岁或以上人群为,34%,和,26%,女性：发病率是男性的,2-3,倍,儿童：西方功能性便秘发生率为,3%,为儿童最常见胃肠道不适症状,慢性便秘的流行病学,Am J Gastroenterol advance online publication,11 October 2011;doi:10.1038/ajg.2011.349,；,BMC Gastroenterology 2008,8:5 doi:10.1186/1471-230X-8-5,慢性便秘的流行病学,北京地区对,18,70,岁人群进行的随机、分层调查表明，慢性便秘患病率为,6.07%,；,60,岁以上人群慢性便秘患病率为,7.3%,20.39%,随着年龄的增长患病率明显增加。,女性患病率明显高于男性，男女患病率之比为,1:1.77,4.59,中国慢性便秘的诊治指南(2007，扬州,）,慢性便秘的危害,影响患者的生活质量,诸多疾病的危险因素，如：结肠癌、肝性脑病、乳腺疾病、早老性痴呆等,在急性心肌梗塞、脑血管意外时，便秘易导致生命意外,便秘与肛肠疾病息息相关，如：痔、肛裂等,慢性便秘常见病因,功能性疾病,功能性便秘,功能性排便障碍,便秘型肠易激综合征,动力障碍性疾病,肠道神经肌肉病变,先天性巨结肠,器质性疾病,肿瘤,炎症性肠病,各种原因引起肠腔狭窄、梗阻,系统性疾病,内分泌疾病：甲状腺功能减退症、糖尿病等,结缔组织病、淀粉样变性,脊髓损伤、帕金森病,药物因素,阿片制剂、精神类药、抗惊厥药、钙通道拮抗剂、抗胆碱能药等,诊断标准,功能性便秘,Rome III,诊断标准,1,、在,6,个月内至少有,3,个月有症状,2,、,必需包括以下两项或更多，且至少,1/4,排便符合以下特定标准,:,排便费力；干球状便或硬便；排便不尽感；肛门直肠堵塞感或梗阻感；手法或手指辅助排便；每周排便少于,3,次,3,、不用泻剂时很少出现稀便,4,、不符合肠易激综合症的诊断标准,功能性排便障碍,RomeIII,诊断标准,1.,患者必须满足功能性便秘诊断标准,2.,反复用力排便时至少出现以下两项症状,:,a.,基于气囊排出试验和影像学证据的排空损害,b.,盆地肌肉收缩异常或肛门括约肌压力松弛少于静息状态的,20%,（压力测验法,影像学,或肌电图）,c.,排便推进力不足（测压法或影像学）,3.,在,6,个月内至少有,3,个月有症状,Am J Gastroenterol advance online publication,11 October 2011,IBS-C,罗马,III,标准,诊断前症状出现至少,6,个月，近,3,个月内每周至少,2,日出现反复发作的腹痛或难以用腹痛来形容的不适感，伴有以下至少,2,项者,1,、排便后症状改善,2,、发作时伴有排便频率的改变,3,、发作时伴有粪便形状（外观）的改变,至少有,25%,的排便为硬粪或干球粪，松散或水样粪,0.6,，最后,1,天,0.75,；,混合型：慢运输与出口梗阻同时出现，运输指数,=0.5,。,运输指数（,Transit Index,TI,）,72h TI=SRM/,（,RCM+LCM+SRM,）,RCM,：右半结肠区标志物数；,LCM,：左半结肠区标志物数；,SRM,：乙状结肠直肠区标志物数；,TI=0,1,TI,越小提示结肠慢传输型便秘（,slow transit constipation,，,STC,）的可能性越大；,TI,越大提示出口梗阻型便秘（,outlet obstruction constipation,，,OOC,）的可能性越大。,慢性便秘治疗原则,目的：,缓解症状，恢复正常肠动力和排便生理功能,原则：,个体化的综合治疗，包括调整患者的精神心理状态，推荐合理的膳食结构，建立正确的排便习惯；对有明确病因者进行病因治疗；需长期应用通便药维持治疗 者，应避免滥用泻剂；外科手术应严格掌握适应证，并对手术疗效作出客观预测。,中国慢性便秘的诊治指南,(2007,，扬州）,泻剂滥用现状,临床应用的中药泻下剂，大多均为含蒽醌苷类的刺激性泻药，,大黄、芦荟、番泻叶、决明子,等药味都含有蒽醌苷类成分,文献报导的浙江某医院服用蒽醌类泻剂患者达,87.4%,浙江医学，,2009,，第,7,期,大黄,芦荟,番泻叶,决明子,牛,黄解毒片、通便灵、复方芦荟胶囊、枳实导滞丸、新清宁片、胆宁片、麻仁润肠丸、六味安消胶囊,刺激性泻药应用中的问题,番泻叶,3049,例患者回顾性研究和,1095,例患者前瞻性研究发现：,长期使用蒽醌类泻药的患者患结肠直肠癌的风险上升，与正常组相比相对风险为,3.04,Siegers CP,et al.Gut,1993;34:1099-101,慢性便秘的规范治疗,避免所有危险因素,药物治疗,改变生活方式,功能性便秘,饮食改变或服用药物纤维,渗透性泻剂,功能性排便障碍,渗透性泻剂,或矿物油,灌肠剂,生物反馈治疗,其他治疗,改善精神抑郁状态和焦虑症状,Shiller LR,Aliment Pharmacol Ther 2001,:749;,Harari,D JAGS 1993,:1130;,Wilson JAP,Gastroenterol 1999:499,药物治疗,药物种类,评价,通便药,容积类轻泻剂如欧车前,渗透性泻剂如乳果糖、盐类泻剂、聚乙二醇等,刺激性泻剂,盐类制剂老年人和肾功能不良者慎用,促动力剂,作用于,5-,羟色胺,(HT),受体的药物,某些有潜在增加心血管疾病的危险,刺激性泻剂,包括酚酞、葸醌类药物、蓖麻油等,易出现药物依赖、电解质紊乱等不良反应，长期应用可引起结肠黑变病并增加大肠癌的危险性,中药,包括中成药制剂和汤剂,尚需更多循证医学研究的支持,杜密克,：来源,乳清（乳糖）,乳果糖,乳酪,天然来源 合成过程生理作用,杜 密 克,牛 奶,杜密克,：作用过程,1,、,小肠中不存在分解乳果糖的酶，因此杜密克可完整到达大肠,2,、,杜密克被肠道细菌分解为乳酸和醋酸等，使肠道,pH,值降低,3,、,杜密克通过增加肠道渗透压而软化大便、降低肠道,pH,值从而加快肠蠕动，故具有自然导泻作用,渗透压增加,4,倍,pH 7.0,pH4.8,杜密克,益生菌、益生元和合生元,益生菌：,一种活的微生物，在给予足够剂量时，对宿主的健康有利。主,要为乳酸杆菌和双歧杆菌。,益生元：,一种不被消化的物质，可以通过选择性刺激肠内有限数量的有益菌生长或活性对宿主产生有益的生理作用。,如乳果糖。,合生元：,同时含有益生菌和益生元的产品。,世界胃肠组织临床指南,2010,促进双歧杆菌和乳酸杆菌的增殖（糖分解菌），减少梭状芽孢杆菌和拟杆菌的数量（蛋白分解菌）,乳果糖对肠道微生态的作用,Ballongue et al,Scand J Gastroenterol 1997,Murawaki et al,Hepatol Res 2000,Bouhnik et al,Aliment Pharmacol Ther 2004,乳果糖对肠道微生态的作用,增加粪便中的双歧杆菌，和乳酸杆菌,降低拟杆菌、梭状芽胞杆菌和肠杆菌的数量,增加短链脂肪酸,SCFA,，从而可调节结肠蠕动，,增加肠道营养物质,减少粪便中促致癌酶类的活性,Ballongue et al,Scand J Gastroenterol 1997,Murawaki et al,Hepatol Res 2000,Bouhnik et al,Aliment Pharmacol Ther 2004,慢性便秘治疗,-,肠道菌群调节,肠道菌群,在某些胃肠道疾病当中扮演重要角色，如嗜酸乳杆菌、双歧杆菌已广泛应用于临床治疗胃肠疾病如腹泻、,IBS,、,慢性便秘,等等,有很多研究利用,益生元,/,益生菌,对便秘进行治疗，在成年男性、女性、儿童、老年人等人群中均取得了不错的效果，通过调节肠道菌群，改善慢性便秘的症状，具有良好的安全性。,Aliment Pharmacol Ther.2006 Sep 1;24(5):701-14,；,Can J astroenterol.2003 Nov;17(11):655-9,；,Can J Gastroenterol.2003 Nov;17(11):655-9,；,J Pediatr(Rio J).2011 Jul-Aug;87(4):292-300,；,Menopause Int.2009 Mar;15(1):35-40,；,Swiss Med Wkly.2011 Jul 30;141:w13239,非药物治疗,生物反馈治疗：,适用于功能性排便障碍，通过治疗使患者排便时盆底肌矛盾性收缩得到纠正，部分患者能同时改善直肠感觉功能、直肠推进蠕动与肛门松弛的协调性,，建立正确的排便行为。,手术治疗：,真正需要外科手术治疗的慢性便秘患者尚属少数。当患者症状严重影响工作和生活，且经过一段时间严格的非手术治疗无效时，可考虑手术治疗。要掌握好手术适应证。,手术治疗有一定的复发率。手术后应给予必要的药物治疗,便秘,详细病史、体格检查、粪便潜血,40,岁，警报征象，,疑器质性病变 肛门直肠指诊,根据便秘特点经验治疗（,2-4,周）,生化检查,结肠镜或结肠造影,一般治疗,认知治疗,酌情选用：,膨松剂,渗透剂,促动力剂,无器质性病变,器质性病变,病因治疗,便秘治疗,GITT/ARM,OOC,NOR,STC,MIX,一般治疗,膨松剂,/,渗透剂,/,促动力剂（1）,一般治疗,生物反馈治疗,认知治疗（2）,（,1,）,+,（,2,）,GITT,/,结肠压力监测；肛门结肠结合影像学检查；进一步评估多科会诊，心理会诊,有无手术指征 手术,无,效,（,-,）,（,+,）,（,-,）,（,+,）,GITT,：胃肠传输试验,ARM,：肛门直肠测压,STC,：慢传输型便秘,OOC,：出口梗阻型便秘,MIX,：混合型便秘,NOR,：正常,、分别代表一级、二级和三级诊治,无效,