急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南病诊疗指南解析.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,2009,年版急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南,2009.09,指南,更新背景,急性非静脉曲张性上消化道出血（,ANVUGIB,）,临床最常见的危重急症,年发病率：,50,150/10,万,病死率：,5,10,耗费大量医疗卫生资源,指南,更新背景,中华内科杂志,于,2005,年颁布了“,急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指（草案）,”,对临床内、外科医师处理消化道出血患者起到了很好的规范和指导作用,指南,更新背景,内镜止血技术的进步,PPI,在上消化道出血药物治疗中的应用,更多的循证医学证据,国外指南的更新,指南（草案）已不能适应目前临床实际工作的需要,多种内镜止血技术的应用,热凝止血,热探头,肾上腺素盐水,止血夹,药物注射,机械止血,电凝,微波,APC,激光,硬化剂等,PPI,相关临床研究,Gut 2001,49:610,N Engl J Med 2007,356:1631,消化性溃疡出血内镜治疗后，予以静脉内大剂量奥美拉唑，有助于降低再出血率,消化性溃疡出血内镜检查前，予以静脉内大剂量奥美拉唑，可改善内镜表现,国外指南的更新,N Engl J Med 2008;359(9):928-937,Ann Intern Med 2003;139:984-857,2008,2009.6.28,杭州,-2009.8.23,上海,参与指南更新的专家：,樊代明、李兆申、林三仁,许国铭、赵玉沛、张澍田,任 旭、姒建敏、胡品津,游苏宁、陈旻湖、管向东,侯晓华、厉有名、周丽雅,吕 宾、秦新裕、吴开春,严 静、袁耀宗、张太平,张忠涛、邹多武、杜奕奇,.,本次指南更新的原则,文字简洁、实用性强,注重循证医学依据,广泛征求内科、外科、,ICU,专家建议,重点对,ANVUGIB,的治疗进行更新,结合我国国情，尽量保留基层医院可以开展的诊治措施,对诊治流程图做较大修改,一、定义,急性非静脉曲张性上消化道出血,（,acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding,，,ANVUGIB,）系指屈氏韧带以上消化道非静脉曲张性疾患引起的出血，包括胰管或胆管的出血和胃空肠吻合术后吻合口附近疾患引起的出血，年发病率为（,50,150,）,/10,万，病死率为,6,10,二、,ANVUGIB,的诊断,1,症状及体征,：患者出现呕血和（或）黑便症状，可伴有头晕、面色苍白、心率增快、血压降低等周围循环衰竭征象，急性上消化道出血诊断基本可成立。部分患者出血量较大、肠蠕动过快也可出现血便。少数患者仅有周围循环衰竭征象，而无显性出血，此类患者不应漏诊。,2,内镜检查,：无食管胃底静脉曲张并在上消化道发现有出血病灶，,ANVUGIB,诊断可确立。,3,应避免下列情况误诊为,ANVUGIB,：某些口、鼻、咽部或呼吸道病变出血被吞入食管，服某些药物（如铁剂、铋剂等）和食物（如动物血等）引起粪便发黑。对可疑患者可行胃液、呕吐物或粪便隐血试验,顺序调整,三、,ANVUGIB,的病因诊断,1,ANVUGIB,的病因：多为上消化道病变所致，少数为胆胰疾患引起，其中以消化性溃疡、上消化道肿瘤、应激性溃疡、急慢性上消化道黏膜炎症最为常见。,服用非甾体消炎药（,NSAIDs,）、阿司匹林或其他抗血小板聚集药物也是引起上消化道出血的重要病因,。少见病因的有,Mallory-Weiss,综合征、上消化道血管畸形、,Dieulafoy,病、胃黏膜脱垂或套叠、急性胃扩张或扭转、理化和放射损伤、壶腹周围肿瘤、胰腺肿瘤、胆管结石、胆管肿瘤等。某些全身性疾病，如感染、肝肾功能障碍、凝血机制障碍、结缔组织病等也可引起本病。,增加,NSAIDs,等病因,删除,食管裂孔疝,等病因,三、,ANVUGIB,的病因诊断,4,不明原因消化道出血,：是指经常规内镜（包括胃镜与结肠镜）不能明确病因的持续或反复发作的出血。可分为隐性出血和显性出血，前者表现为反复发作的缺铁性贫血和粪隐血试验阳性，而后者则表现为呕血和（或）黑便、血便等肉眼可见的出血。,明确不明原因消化道出血的定义，与,不明原因消化道出血诊治推荐流程（,2007,年,3,月,南京）,一致,三、,ANVUGIB,的病因诊断,可行下列检查：,（,1,）仍有活动性出血的患者，应急诊行选择性腹腔动脉造影或放射性核素扫描（如,99,锝标记患者的红细胞），以明确出血部位和病因，必要时同时作栓塞止血治疗。,（,2,）在出血停止，病情稳定后可行小肠钡剂造影。,（,3,）有条件的单位，可以考虑做,胶囊内镜,或,单（双）气囊小肠镜检查,，以进一步明确小肠有否病变。,（,4,）对经各种检查仍未能明确诊断而出血不止者，病情紧急时可考虑剖腹探查，可在术中结合内镜检查，明确出血部位。,增加胶囊内镜和小肠镜，更具针对性,保留,X,线相关检查，适合基层医院开展,四、,ANVUGIB,的定性诊断,对内镜检查发现的病灶，凡疑有恶性病变，只要情况许可，应在直视下进行活组织检查以明确病灶性质。,较原文简洁,五、出血严重度与预后的判断,1,实验室检查,：常用项目包括胃液、呕吐物或粪便隐血试验、外周血红细胞计数、血红蛋白浓度、红细胞压积（,Hct,）等。为明确病因、判断病情和指导治疗，尚需进行凝血功能试验、血肌酐和尿素氮、肝功能、肿瘤标志物等检查。,无变更,2,失血量的判断,：病情严重度与失血量呈正相关，因呕血与黑便混有胃内容物与粪便，而部分血液贮留在胃肠道内未排出，故难以根据呕血或黑便量判断出血量。常根据临床综合指标判断失血量的多寡，如根据血容量减少导致周围循环的改变（伴随症状、脉搏和血压、实验室检查）来判断失血量，,休克指数（心率,/,收缩压）是判断失血量的重要指标（表,1,）,。体格检查中可以通过皮肤黏膜色泽、颈静脉充盈程度、神志和尿量等情况来判断血容量减少程度，客观指标包括中心静脉压和血乳酸水平。大量出血是指出血量在,1000 ml,以上或血容量减少,20,以上，急需输血纠正。,增加休克指数内容，简便实用,五、出血严重度与预后的判断,表,1,上消化道出血病情严重程度分级,分级,失血量（,ml,）,血压,（,mm Hg,）,脉搏,（次,/min,）,血红蛋白,（,g/L,）,症状,休克指数,轻度,100,70,100,晕厥、口渴、少尿,1.0,重度,1500,收缩压,120,1.5,五、出血严重度与预后的判断,3,活动性出血的判断：如果患者症状好转、脉搏及血压稳定、,尿量足,(0.5 ml/kg/h),，,提示出血停止。大量出血的患者可考虑留置并冲洗胃管，对判断是否有活动性出血有帮助。,（,1,）临床上，下述症候与实验室检查均提示有活动性出血：,（,2,）内镜检查时,如发现溃疡出血,，可根据溃疡基底特征来判断患者发生再出血的风险，凡基底有血凝块、血管显露者易于再出血，内镜检查时对出血性病变应作改良的,Forrest,分级,尿量范围更精确,增加相应图片，使判断出血分级有依据，删去原表,2,关于,Forrest,分级,目前最权威的内镜下消化性溃疡出血评估系统,对于治疗选择和判断预后有重要价值,Ia,Ib,IIb,IIa,III,Ic,喷射状出血,基底洁净,黑色基底,血痂黏附,血管裸露,活动性渗血,James Lau,Hongkong,4.,关于预后的评估,（,1,）病情严重程度分级：一般根据年龄、有无伴发病、失血量等指标将,ANVUGIB,分为轻、中、重度。年龄超过,65,岁、伴发重要器官疾患、休克、血红蛋白浓度低及需要输血者的再出血危险性增高。无肝肾疾患者的血尿素氮、肌酐或血清转氨酶升高者，病死率增高。,保留,Rockall,评分，增加,Blatchford,评分,Rockall,评分系统,（,2,）,Rockall,评分系统分级（表,2,）：,Rockall,评分系统仍是目前临床广泛使用的评分依据,变量,评 分,0,1,2,3,年龄（岁）,60,6079,80,休克状况,无休克,心动过速,低血压,伴发病,无,心力衰竭、缺血性心脏病和其他重要伴发病,肝衰竭、肾衰竭和癌肿播散,内镜诊断,无病变，,Mallory-Weiss,综合征,溃疡等其他病变,上消化道恶性疾病,内镜下出血征象,无或有黑斑,上消化道血液潴留，黏附血凝块，血管显露或喷血,Blatchford,评分,自,2000,年建立,范围：,0,23,积分,6,分为中高危，,6,分为低危,优点：,包含了血尿素氮、血红蛋白等实验室检查信息，其价值也逐渐得到认可,Blatchford O,et al.Lancet 2000;356:1318-1321.,Stanley AJ,et al.Lancet,2009,373:42-47.,项 目,检测结果,评 分,收缩压（,mmHg,）,100-109,1,90-99,2,90,3,血清尿素氮,(mmol/L),6.5-7.9,2,8.0-9.9,3,10.0-24.9,4,25.0,6,血红蛋白（,g/L,）男性,女性,120-129,1,100-119,3,100,6,100-119,1,100,6,其他表现,脉搏,100,1,黑便,1,晕厥,2,肝脏疾病,2,心力衰竭,2,Blatchford,评分,六、,ANVUGIB,的治疗,应根据病情、按照循证医学原则行个体化分级救治，高危,ANVUGIB,的救治应由,相关学科,协作实施。推荐的诊治流程见图,7,。,较草案简洁、概括，体现了治疗原则,（一）出血征象的监测,加入小标题，插入胃管的相关内容放入前面诊断部分,1,症状和实验室检查,：记录呕血、黑便和便血的频度、颜色、性质、次数和总量，定期复查红细胞计数、血红蛋白、,Hct,与血尿素氮等，需要注意,Hct,在,24,72 h,后才能真实反映出血程度。,（一）出血征象的监测,2,生命体征和循环状况,：监测意识状态、脉搏和血压、肢体温度、皮肤和甲床色泽、周围静脉特别是颈静脉充盈情况、尿量等，意识障碍和排尿困难者需留置导尿管，危重大出血者必要时进行中心静脉压、,血清乳酸测定,，老年患者常需心电、血氧饱和度和呼吸监护。,临床监测休克的重要指标之一，参照外科及,ICU,专家建议添加,（二）液体复苏,1,血容量的补充,：,下述征象对血容量补充有很好的指导作用：意识恢复；四肢末端由湿冷、青紫转为温暖、红润，肛温与皮温差减小（,1,）；脉搏由快弱转为正常有力，收缩压接近正常，脉压差大于,30 mmHg,；尿量多于,0.5 mlkg-1h-1,；中心静脉压改善。,（二）液体复苏,2,液体的种类和输液量,：常用液体包括生理盐水、平衡液、全血或其他血浆代用品。失血量较大（如减少,20,血容量以上）时，可输入胶体扩容剂。下列情况时可输血，紧急时输液、输血同时进行：（,1,）收缩压,30 mmHg,；（,2,）血红蛋白,70 g/L,，,Hct120,次,/min,）。,删除等渗葡萄糖液、血浆等，输血指征更明确,（二）液体复苏,3,血管活性药物的使用,：,在积极补液的前提下,，可以适当地选用血管活性药物（如多巴胺）以改善重要脏器的血液灌注。,血管活性药物的使用一直存在争议，经专家讨论建议保留，但措辞做了修改,（三）止血措施,1,内镜下止血：起效迅速、疗效确切，应作为治疗的首选。,推荐对,Forrest,分级,ab,的出血病变行内镜下止血治疗,。,充分肯定了内镜止血的作用，并且提出了内镜下止血的适应证，符合国际规范,（三）止血措施,常用的内镜止血方法包括药物局部注射、热凝止血和机械止血,3,种。,药物注射,可选用,1,：,10 000,肾上腺素盐水、高渗钠,-,肾上腺素溶液（,HSE,）等，其优点为简便易行；,热凝止血,包括高频电凝、氩离子凝固术（,APC,）、热探头、微波等方法，止血效果可靠，但需要一定的设备与技术经验；,机械止血,主要采用各种止血夹，尤其适用于活动性出血，但对某些部位的病灶难以操作。,明确指出各种内镜止血方法的分类和使用，并列举各自的有缺点，便于临床开展,（三）止血措施,临床证据表明，在药物注射治疗的基础上，联合一种热凝或机械止血方法，可以进一步提高局部病灶的止血效果,手术率,止血率,再出血率,Lin,1999,;,Chung,1997,联合较单独注射效果更好,联合治疗,注射肾上腺素,Calvet X,et al.Gastroenterology 2004;126:441-50,关于“再次内镜检查”,目前尚存在争论，鉴于对所有患者行“,再次内镜检查,”尚不能提供更好的费用效果比，减少再出血的效果有限，因而目前不主张于首次内镜止血后,24h,内行再次内镜检查，但判断有活动性出血时例外,本次更新暂不添加相关内容,（三）止血措施,2,抑酸药物,：抑酸药能提高胃内,pH,值，既可促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血，又可治疗消化性溃疡。,临床常用的抑酸剂,包括质子泵抑制剂（,PPIs,）和,H,2,受体拮抗剂（,H,2,RA,），常用的,PPIs,针剂有：埃索美拉唑、奥美拉唑、泮妥拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑等，常用的,H2RA,针剂包括雷尼替丁、法莫替丁等。,更新了,PPI,的分类和名称，保留,H,2,RA,，因后者在国内大部分地区仍有应用,内镜止血后大剂量,PPI,的作用,大剂量,PPI,减少术后再出血比例,James Lau,Joseph Sung,Sydney Chung N Engl J Med 2000;343:310-6,20,4.1,22.5,6.7,0,5,10,15,20,25,72hrs,30d,再出血率,(%),安慰剂,大剂量,PPI,内镜止血后大剂量,PPI,的作用,James Lau,Joseph Sung,Sydney Chung N Engl J Med 2000;343:310-6,大剂量,PPI,减少手术和死亡,9,3,12,5,0,2,4,6,8,10,12,手术,死亡,例,安慰剂,大剂量,PPI,內镜之前静脉使用,PPI,的价值,Omeprazole,N=179,安慰剂,N=190,P,OR,(95%),內镜治疗,n,%,溃疡出血,其它,28,15.6%,19,9,59,31.1%,40,19,.001,2.4(1.5-4),.002,.08,急诊介入,2,3,1,手术止血,1,4,.37,30,天再出血率,7,5,.52,30,天死亡率,4,5,.79,Lau JY,et al.NEJM 2007;356(16):1631-40,（三）止血措施,临床资料表明：（,1,）,PPIs,的止血效果显著优于,H,2,RA,，它起效快并可显著降低再出血的发生率,分,4,个层次阐述,PPI,在,ANVUGIB,中的应用，首先肯定疗效,（三）止血措施,（,2,）尽可能早期应用,PPIs,，内镜检查前应用,PPIs,可以改善出血病灶的内镜下表现，从而减少内镜下止血的需要,（,3,）内镜介入治疗后，应用大剂量,PPIs,可以降低患者再出血的发生率，并降低病死率,其次指出静脉,PPI,应用的,时机,，以及可能带来的止血效果的提高，与最新的国外指南同步,（三）止血措施,（,4,）静脉注射,PPIs,剂量的选择：推荐,大剂量,PPIs,治疗，如埃索美拉唑,80 mg,静脉推注后，以,8 mg/h,速度持续输注,72 h,，适用于大量出血患者；,常规剂量,PPIs,治疗，如埃索美拉唑,40mg,静脉输注，每,12,小时一次，实用性强，适于基层医院开展。,最后指出，静脉注射,PPIs,的剂量选择，明确大剂量,PPI,的使用方法，同时保留常规剂量，符合我国国情，具有鲜明的指导意义,（三）止血措施,3,止血药物,：止血药物对,ANVUGIB,的疗效尚未证实，不推荐作为一线药物使用，对没有凝血功能障碍的患者，应避免滥用此类药物。,4,选择性血管造影,：有助于明确出血的部位与病因，必要时可行栓塞治疗。,5,手术治疗,：药物、内镜和放射介入治疗失败或病情特别凶险者，可考虑手术治疗。,保留其他止血药物相关内容，但不推荐，也不讨论生长抑素，简化血管造影和手术治疗，体现内科治疗特色,七、原发病的治疗,对出血病因明确者，为提高疗效、防止复发，应采取针对原发病的病因治疗,如幽门螺杆菌阳性的消化性溃疡患者，应予抗幽门螺杆菌治疗及抗溃疡治疗,需要长期服用,NSAIDs,、阿司匹林等药物者一般推荐同时服用,PPIs,或黏膜保护剂,更新后的诊治流程,急性上消化道出血,内镜检查,内镜治疗,临床评估,静脉曲张,非静脉曲张,相应处理,高危患者,低危患者,重症监护,其他,综合治疗,静脉大剂量,PPIs,重复内镜治疗,放射介入治疗,手术治疗,原发病治疗及随访,成功,失败,不明原因,进一步检查,PPIs,或,H,2,RA,病情严重程度分级,液体复苏,PPIs,早期应用,结 束 语,本次指南的更新时机恰当,尽量融合了最新的研究进展,希望能对提高我国上消化道出血的诊治水平有所帮助,对于,NSAIDs,及抗血小板药物对胃肠道损伤的防护未进行详细说明,谢谢,