急性脑梗死静脉溶栓治疗.ppt

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,1,rt-PA,美国、欧盟、加拿大、澳大利亚、中国等以,A,级推荐的首选溶栓药物。,链激酶,高的出血并发症和不良预后被国际上摒弃。,尿激酶,只有中国批准使用尿激酶用于缺血性脑卒中的溶栓治疗。不过中国卒中指南仍首先推荐使用,rtPA,2,静脉使用,rt-PA,是唯一得到,FDA,批准的治疗急性缺血性脑卒中的药物治疗方法。,3,静脉溶栓适应征：,1.,年龄,18-80,岁,2.,发病,4.5,小时以内（,rt-PA,）或,6,小时以内（尿激酶）,3.,临床明确诊断为缺血性脑卒中，并引起可评估的神经功能缺损（如语言、运动功能、认知的损害、凝视障碍，视野缺损或,/,和视觉忽视）。,NIHSS,评分,7-22,分（目前美国、欧洲没有规定,NIHSS,的下限，但,Gladstone D,研究分析认为：,NIHSS,评分,5,分、,20,分都不能获益）,4,4.,卒中症状持续至少,60min,，治疗前无明显改善。临床表现必须和全脑缺血（如晕厥）、癫痫或偏头痛鉴别；临床初步排除,TIA,5.,脑,CT,排除颅内出血，且无早期脑梗死低密度改变及其他明显早期脑梗死改变,(,即,CT,排除颅内出血和早期大面积脑梗死,),6.,患者或家属签署知情同意书,5,颈动脉系统卒中综合征无昏睡、昏迷等严重意识障碍，颈内动脉系统神清或嗜睡；椎基底动脉系统即使昏迷也不必禁忌,基底动脉血栓溶栓治疗时间窗和适应证可适当放宽,超过时间窗溶栓不会增加治疗效果，且会增加再灌注损伤和出血并发症，恢复期患者应禁用溶栓治疗,6,静脉溶栓禁忌征：,1.CT,检查发现高密度病灶,(,出血,),、明显的占位效应伴中线移位（梗塞范围大）急性低密度病灶或脑沟消失,MCA,供血范围的,1/3,（或其它合适的影像学证实为严重卒中）、颅内肿瘤、动静脉畸形或蛛网膜下腔出血征象,2.,发病时伴有明确癫痫发作,7,3.,3月内有过颅内手术、头外伤或卒中史,4.,既往有颅内出血、动静脉畸形、颅内动脉瘤病史,5.,有明显的出血倾向：发病前48小时内应用肝素，并且,A,PTT超出实验室正常值的上限,；,血小板计数1.5,8,6.BP,180/100mmHg,（未控制的高血压是指间隔至少,10,分钟，重复,3,次测得的血压）,7.,血糖,50mg/dl,（,2.7mmol/l,）,8.,严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病者,9.21,天内有胃肠道或泌尿道等内脏器官活动性出血史；,14,天内有外科手术史；,7,天内有腰穿或动脉穿刺史,9,绝对禁忌症：,活动性内出血,出血性素质及出血性疾病,脑出血、蛛网膜下腔出血、颅内动 脉瘤、动静脉畸形、颅内肿瘤,凝血功能异常,10,相对禁忌症：,年龄大于,75,岁,近,3,个月卒中病史或严重头部创伤,近,3,个月胃肠或泌尿生殖系出血,近,3,个月细菌性心内膜炎、心包炎,过去,10,天内外科手术、分娩、器官活检、躯体严重外伤或在无法加压的部位施行血管穿刺术（锁骨下或颈静脉）,11,血糖,2.7mmol/L,（,22.2 mmol,（,400mg/dl,）,急性胰腺炎,正在应用抗凝剂，,INR1.5,未控制的高血压，收缩压,180mmHg,和,/,或舒张压,100mmHg,并发癫痫发作,孕妇，哺乳,血小板,100,000/mL,12,溶栓中的特殊情况,心源性栓塞不是禁忌症。,月经期妇女,相对禁忌症,(,天坛医院经验,),妊娠和哺乳期妇女,绝对禁忌症,(,天坛医院经验,),13,理想疗效：,发病,3,小时内接受治疗；,有中度至重度神经功能缺失；,CT,上没有大量早期梗塞的改变；,80,岁,获益较少：,CT,检查有大范围改变；,符合溶栓禁忌,6,小时时间窗,14,rtPA,使用方法,国际标准要求：,剂量：,0.9mg/kg(,最大剂量为,90mg),，,总量的,10%,推注，,1-2,分钟以上推完，,余量,60,分钟点滴完。,有条件者收入,ICU,或者卒中单元,24-48,小时内复查头颅,CT,除外脑出血，,15,溶栓期间,密切监测神经功能状态,BP,HR,测血压,q15min2h,，其后,q30min6h,，其后,q60min16h,（共,24,小时）,测脉搏和呼吸,q1h12h,，其后,q2h12h,16,NIHSS,神经功能评分量表：,rt-PA,治疗前,治疗后进行神经功能评分,-,治疗过程中每,15,分钟检查一次，,6,小时内每,30,分钟检查一次，此后每小时检查一次，直至,24,小时。以后,7d,、,14d,、,30d,、,90d,。,17,出现下列情况，停止输注,:,治疗中病人出现严重的头痛、突发血压升高（,BP 185/110 mm Hg,持续存在,）、恶心、呕吐症状时，立即停药，,过敏反应,显著的低血压,/,舌源性肿胀,18,神经功能恶化,：,意识水平下降（,GCS,眼,/,运动项评分下降,2,分）,病情加重（,NIHSS,增加,4 points,）,严重的全身出血,-,胃肠道或腹腔内脏出血等,19,出现上述情况的处理措施,评价新发的神经功能缺损,在有急救设施的环境下进行,CT,检查,急查凝血功能（纤维蛋白原,PT,PTT,FBC，,APTT,）,必要时可由血液实验室检查血小板功能等特殊指标,20,溶栓后观察项目：,近期,生命体征,NIHSS,头颅,CT,出血征象,凝血功能监测,远期：,NIHSS,复发,21,溶栓并发症：,颅内出血（脑实质血肿、梗死灶继发性出血）,身体其他部位出血,致命性再灌注损伤和脑水肿,溶栓后再闭塞,药物过敏,22,颅内出血的分类：,症状性颅内出血（,SICH),：可以出现新的神经功能缺损表现，病情加重，住院时间延长，导致残疾和死亡。,非症状性颅内出血,(aSICH),：颅内出血无明显不良影响，不影响患者预后状况。,23,溶栓继发的症状型颅内出血多发生在最初的,4,小时内,溶栓,36,小时后，继发溶栓出血的可能极低,(SICH,大多发生在,12,36,小时）,自发性出血转化发生率约为,5,24,如何减少出血事件,开放肘正中静脉两条输液通道，静脉留置针；切忌为取血化验反复穿刺,密切监测血压,溶栓后,24,小时尽量避免中心静脉置管和动脉穿刺,25,溶栓后,24,小时尽量避免留置鼻饲管,溶栓时或结束后,30,分钟内尽量避免留置导尿管,最初,24h,不使用阿司匹林或抗凝制剂（,24h,后无禁忌症者可用阿司匹林,100-300mg/d,10d,后改为,100mg/,天维持,）,26,溶栓获益：,24,小时治疗组和对照组没有显著性差异,3,个月后的随访结果有益，治疗组中至少有超,30%,的患者没有致残或留有少部分症状,27,急性脑梗死病人早期处理流程,提前向放射科预约,CT,确认,:,症状发生,18,0,或舒张压,1,0,0,，,可以选用拉贝洛尔,1020mg,IV,12min,，,每,10min,可重复或加倍使用，,最大剂量,300mg,。,34,溶栓中和溶栓后：,收缩压,180-230,或舒张压,121-140,可以选择拉贝洛尔,1020 mg,，,IV,，,1-2 min,，每,10 min,可重复或加倍使用，最大剂量,300 mg,；,或者尼卡地平,5 mg/h,静滴，每,5 min,增加,2.5mg/h,直至最大剂量,15 mg/h,，如血压还未控制，再考虑用硝普纳,可以选用静滴硝普纳,0.5g/,（,kgmin,），直至理想血压。,35,谢谢！,36,37,38,39,40,Insert text here,41,42,43,Picture Frame,44,Insert text here,Insert text here,Insert text here,Insert text here,Insert text here,Insert text here,45,46,