IVF-ET并发症及处理.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,IVF-ET并发症及处理,昆明医科大学第一附属医院生殖遗传科,唐 莉,.,1,IVF-ET定义：即体外受精-胚胎移植，包括药物促排卵,取卵体外受精胚胎培养移植等过程。,目前多数生殖中心报道成功率为40-60%，造福了千万个家庭。,.,2,IVF：双刃剑,1.造福不孕夫妇,2.并发症：卵巢过度刺激综合征、多胎妊娠、,腹腔出血及感染等。,.,3,第一部分：近期影响,.,4,一与超排卵有关的并发症：,（一）卵巢过度刺激综合征（OHSS）：1、总体发生率：约20%，其中中、重度为1%-10%。,与所用促超排卵药物的种类、剂量、治疗方案、病人的内分泌状况及是否妊娠等因素有关。,妊娠周期OHSS 发生率大约4 倍于非妊娠周期。,.,5,2、发病机理：具体不清，认为与下列因素有关：卵巢肾素（RA）-血管紧张素（ALL）-醛固酮系统（RAAS）,血管内皮生长因子（VEGF）,炎性介质或细胞因子：IL-1、2、6、8、TNF,类固醇激素：E2,一氧化氮(NO):增加，扩血管和细胞毒作用。,OHSS 的发生：多因素共同作用的结果。,.,6,3、临床表现：,(1)腹水、胸水,(2)少尿,(3)凝血功能异常：粘稠度增加，凝血功能障碍甚至血栓形成。,(4)消化道症状：胃肠道不适，食欲减退、恶心、呕吐。,hCG 是卵巢过度刺激征发生的重要因素。,.,7,4、病情的分级（1）轻度：下腹不适、沉重感或轻微的下腹痛，伴胃纳差，略有疲乏。E2 水平5500pmolL,卵巢增大直径,5 cm,，,有或无卵泡囊肿黄体囊肿。,（2）中度：有明显下腹胀痛，恶心、呕吐、口渴，偶伴腹泻；腹围增大；E2水平,10 cm；体重增加4.5kg。,有些患者伴水电解质紊乱。,.,8,5、高危因素,（1）年轻（4000pg/ml，卵泡数30,（5）过敏体质：重度OHSS 中，50%有过敏病史,（6）其它：卵巢血管抵抗降低，易发生OHSS；测量卵巢大小也可能有助于预测OHSS 的发生。,.,9,6、预防：缺乏有效治疗，预防更为重要。（1）谨慎选择超排卵的对象，结合E2 水平与B 超严密监护。（2）个体化用Gn 原则：,长效GnRH-a以加强降调节、推迟开始使用Gn 的时间、采用低剂量Gn启动，而后根据E2 水平及卵泡数调整Gn 用量。,.,10,（3）适时取消周期或延迟HCG 注射时间和减少其注射剂量：可疑发生严重OHSS 可能者，如在超排卵的早期（卵泡直径5000 pg/ml，不能注射hCG。,.,12,（5）Coasting 疗法：出现明显的OHSS 倾向，继续每日应用GnRH-a，停止使用FSH 和HMG1 到数天，再使用hCG，可减少重度OHSS 发生。,（6）提前取卵（ETFA）防止OHSS：指注射hCG 后10-12 小时，先取一侧卵巢的卵泡，在36h 取另一侧卵巢的卵泡，并进行ET。结果有较高的妊娠率及胚胎存活率。,（7）全部胚胎冷冻保存：虽不能减少OHSS 的发生，但可以减轻病情及其它并发症；且不浪费起始的刺激周期。,.,13,（8）白蛋白和免疫球蛋白预防性治疗：,在取卵时静脉滴注白蛋白或免疫球蛋白以预防OHSS的发生。其机理不清，可能有利于保持胶体渗透压，降低游离E2 及一些有害因子水平。,（9）未成熟卵母细胞体外培养（IVM）：在卵泡D14mm 以下时注射hCG，36h 后将可见到的卵泡全部穿刺，检出未成熟的卵母细胞，体外培养成熟后行IVF 或ICSI。由于卵泡未最终成熟，E2 水平在安全范围内，避免OHSS 的发生。,.,14,7、治 疗：缺乏明确有效的方法。,原则：轻度密切观察、中度适当干预、重度患者积极治疗。,.,15,禁止盆腹腔检查、重压及激烈运动；并鼓励病人注意休息，少量多次进食；中、重度病人的治疗包括下列措施：（1）注意精神鼓励，树立克服疾病的信心。（2）停用任何促性腺激素包括hCG；以肌注或阴道给予黄体酮代替hCG 的黄体支持。,.,16,（3）纠正血容量：是预防各种循环障碍并发症的关键。可使用白蛋白、低分子右旋糖酐扩容或利尿剂，必要时使用肝素抗凝防止血栓形成；同时监测水电酸硷平衡及血凝状态；病情稳定后，可停止补液，并严格控制水摄入量，保持在1L/d，以防止胸、腹水增加，加剧病情。,.,17,（4）胸腹水的处理：当病人由于大量腹水而致腹部疼痛或严重不适，可在超声引导下进行胸穿或腹穿，以减轻症状。,严重者腹穿时可同时抽出卵巢黄素囊肿液以减少进入血循环的E2 量。,.,18,（5）改善血管通透性：可使用前列腺素拮抗剂如消炎痛、强的松龙等，以减少毛细血管渗出。（6）其它药物：OHSS 合并肾衰的病人，在补充血容量的前提下，可静滴多巴胺5mg/kg.min，以扩张肾血管。（7）一般增大的卵巢毋需手术可自行消退，但需注意卵巢囊肿破裂，出血或扭转的发生，必要时手术治疗。（8）全身状况不良时应注意预防感染；严重病人应果断终止妊娠。,.,19,二、穿刺取卵手术并发症,（一）取卵穿刺的损伤与出血：阴道B 型超声扫描引导下取卵一般是安全的，但可能损伤邻近肠管、输尿管、膀胱甚至血管，进而引起盆腔内出血等。发生率0.2%。,原因：盆腔粘连、穿刺针受力后弯曲改变方向、技术操作不熟练等。,.,20,1临床表现与诊断（1）疼痛等：应特别注意逐渐加重的腹部疼痛、伴有恶心、呕吐、冷汗等症状、血尿等。（2）腹膜刺激症状：腹肌紧张、下腹部压痛、反跳痛等症象；（3）失血性休克：血压下降、脉搏细弱、加快等。（4）B 超检查：可协助诊断有无内出血的发生。,.,21,2处理（1）阴道壁或宫颈穿刺点的少量出血：纱布压迫止血，24 小时内取出，必要宫颈钳短时钳夹止血。但务必监测腹腔内出血的可能。（2）少量盆腔内出血可给予止血药，严密观察血压、脉搏，一般可以自行停止，不需手术治疗。（3）发生大量的不可控制的内出血，应在输液或输血条件下，立即剖腹手术治疗，同时停止本周期的治疗。,.,22,（二）感染生殖器官或盆腔可能存在慢性的炎症的患者，经阴道操作使他们重复感染的危险升高。有盆腔脓肿或卵巢脓肿形成的报道，发生率0.4%。术前注意外阴、阴道、宫颈的清洁和冲冼，手术时尽量减少穿刺次数，避免损伤肠管有助于减少手术后感染的发生，必要时应用抗生素预防感染。一旦确认盆腔感染发生，应放弃后续的步骤，并进行相应的治疗。,.,23,三、辅助生殖治疗后妊娠并发症（一）自然流产：25%左右。原因：患者普遍年龄偏高与染色体畸变患病率增高相关。,（二）异位妊娠：发生率为2.1%9.4%，比自然妊娠明显增高。可能与胚胎移植时移植管放入宫腔的深度、移植管内的液体量、移植时注入的速度、植入胚胎数目多少、移植后患者的体位、胚胎在宫腔内游走、胚胎与子宫内膜发育的同步性、子宫输卵管患病率较高有关。,.,24,（三）先天性畸形：发生率2.25%左右。有报道IVF 后的男性新生儿其尿道下裂发生的危险性有5 倍的升高。但许多文献认为总体而言，在正常人群中采用IVF-ET 或其它辅助生殖技术所获儿童的先天性和染色体畸变率未见增高。,（四）多胎妊娠：一次妊娠同时有两个或两个以上的胎儿形成称为多胎妊娠。母婴妊娠并发症发生率明显增加。,.,25,四、其他问题,（一）使用,GnRH-a,过程,中,意外,妊娠,（二）实验室污染和交叉感染问题,.,26,第二部分 远期影响,.,27,一、超排卵治疗与肿瘤目前认为诱发排卵可能与一些肿瘤的发生相关，其发生率比预测值并无显著的上升。,（一）卵巢癌病因不明确，包括遗传、环境、内分泌等因素。卵巢是促性腺激素的靶器官，有学者认为高,Gn,水平是卵巢癌发生的危险因素，因而提示刺激排卵药物增加了卵巢肿瘤发生的风险。然而，也有研究表明促超排卵药物并不是卵巢肿瘤的高危因素。,.,28,（二）乳腺癌在诱发排卵的过程中，多卵泡的发育和排卵产生高水平的雌激素，可能使妇女面临乳腺癌潜在性生长的环境。因此，特别是在那些反复接受超排卵治疗的病人，在治疗中和治疗后，有必要注意乳腺癌发生的可能，定期的检查是需要的。,.,29,二、子代的遗传性疾病ICSI 的后代性染色体非整倍体略有增高为0.9%，而正常人群为0.2%，性染色体非整倍体相对危险性高于正常人3.3 倍（可信度95%，可信区间2.1-8.8）。因此，应该在有明确的受精障碍的证据的情况下使用ICSI。,.,30,谢谢大家！,.,31,